B r u s t z e n t r u m Hzgt. Lauenburg / östliches Hamburg. 3. Spezialbericht: Qualität im Spiegel der Zeit. Dezember 2014

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1 B r u s t z e n t r u m Hzgt. Lauenburg / östliches Hamburg Bz HzgtL / öhh STRUKTURIERTE, UMFASSENDE UND PATIENTENORIENTIERTE VERSORGUNG BEI ERKRANKUNGEN DER BRUST : Qualität im Spiegel der Zeit Dezember 214 Die schleswig-holsteinischen Standorte des Bz HzgtL /öhh sind nach DMP zertifiziert und im Krankenhausplan Schleswig-Holstein als Brustzentren ausgewiesen.

2 Qualität im Spiegel der Zeit Erstellt von: DR. RER. MEDIC. F.-MICHAEL NIEMANN Gesellschaft für Informationsmanagement und Forschung im Gesundheitswesen mbh Netzwerkmanagement und wissenschaftliche Begleitung des Bz HzgtL / öhh Viehkamp Heikendorf bei Kiel Tel.: (4 31) Fax: (4 31) dr-niemann@if-gesundheit.de in Abstimmung mit: DR. KLAUS VON OERTZEN Chefarzt der Frauenklinik / Leiter des Bz HzgtL /öhh Tel.: ( 41 52) Fax: ( 41 52) vonoertzen@johanniter-krankenhaus.de DR. ANDREAS SCHMID, MAHM Leiter der chirurgischen Klinik / Ärztlicher Direktor Tel.: ( 45 41) Fax: ( 45 41) aschmid@drk-krankenhaus.de Johanniter Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg Am Runden Berg 2152 DRK Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Lübeck Röpersberg Ratzeburg DR. SÜHA ALPÜSTÜN Leitender Oberarzt der Frauenklinik* Tel.: ( 4) Fax: ( 4) sueha.alpuestuen@krankenhaus-reinbek.de * CHEFARZT: PROF. DR. JÖRG SCHWARZ DR. KNUT SCHIRRMACHER Chefarzt der Frauenklinik Tel.: ( 4) Fax: ( 4) schirrmacher@bkb.info Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg Hamburger Straße Reinbek ggmbh Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg Glindersweg Hamburg

3 Qualität im Spiegel der Zeit I Inhaltsverzeichnis 1 PROLOG 1 2 EINLEITUNG 2 3 AUSGEPRÄGTE ZIELORIENTIERUNG 4 4 MEDIZINISCHE QUALITÄT IN DER ZEITLICHEN ENTWICKLUNG QUALITÄTSNACHWEISE IM RAHMEN DES DISEASE MANAGEMENT PROGRAMMS (DMP) BRUSTKREBS IN SCHLESWIG-HOLSTEIN ANSATZ UND ZIELSETZUNG DES DMP BRUSTKREBS IN SCHLESWIG-HOLSTEIN DMP-KENNZAHLEN IN DER ZEITLICHEN ENTWICKLUNG EXTERNE VERGLEICHENDE QS EINLEITUNG QUALITÄTSMERKMALE MIT POTENTIELL AUFFÄLLIGEM ERGEBNIS 15 5 QUALITÄT AUS SICHT DER PATIENTINNEN IN DER ZEITLICHEN ENTWICKLUNG EINLEITUNG HISTORIE UND TRANSPARENZ DER PATIENTINNENBEFRAGUNGEN IM BZ HZGTL / ÖHH ZIELSETZUNGEN DER PATIENTINNENBEFRAGUNGEN IM BZ HZGTL / ÖHH LESEANLEITUNG AUSGEWÄHLTE ERGEBNISSE IM ZEITLICHEN VERGLEICH ZUFRIEDENHEIT MIT DER BEHANDLUNG UND BETREUUNG WÄHREND DES STATIONÄREN AUFENTHALTES ZUFRIEDENHEIT MIT DEM BEHANDLUNGSERGEBNIS ZU AUSGEWÄHLTEN ZEITPUNKTEN EIGENVERANTWORTUNG DER PATIENTINNEN GEFÜHLSWELT BEI NACHSORGEUNTERSUCHUNGEN ZUFRIEDENHEIT MIT DER BETREUUNG IM RAHMEN DER NACHSORGE 37 6 ZUSAMMENFASSUNG / SCHLUSSFOLGERUNG 4 7 QUALITÄTSBERICHTE DES BZ HZGTL / ÖHH 41 Tabellenverzeichnis Tabelle 4.1: DMP-Kennzahlen mit jährlichem Aktualisierungsbedarf 7 Tabelle 4.2: Qualitätsmerkmale mit potentiell auffälligem Ergebnis Im Zeitraum von 26 bis Tabelle 5.1: Teilnahmeraten an Nachsorgeuntersuchungen nach Befragungszeitpunkt im Zeitraum 29 bis

4 Qualität im Spiegel der Zeit II Übersichtsverzeichnis Übersicht 4.1: Disease Management Programm Brustkrebs in Schleswig-Holstein 6 Übersicht 4.2: Ergebnisübersicht hinsichtlich der Qualitätsindikatoren zu Modul 18/1 der externen vergleichenden Qualitätssicherung im Verfahrensjahr Abbildungsverzeichnis Abbildung 3.1: Netzwerk Brustzentrum Herzogtum Lauenburg / östliches Hamburg 5 Abbildung 4.1: Perkutane Biopsien im Zeitraum von 23 bis Abbildung 4.2: Lokalisationen im Zeitraum von 23 bis Abbildung 4.3: Rate der malignen Befunde, die präoperativ abgeklärt werden, im Zeitraum von 23 bis Abbildung 4.4: Operierte primäre Mamma-Ca im Zeitraum von 23 bis Abbildung 4.5: Rate brusterhaltendes Vorgehen bei pt1-tumoren im Zeitraum von 21 bis Abbildung 4.6: Rate brusterhaltendes Vorgehen bei pt1-und pt2-tumoren im Zeitraum von 23 bis Abbildung 4.7: Rate der präoperativ abgeklärten nichttastbaren Befunde im Zeitraum von 23 bis Abbildung 4.8: Strahlentherapierate bei BET im Zeitraum von 23 bis Abbildung 4.9: Rate der adjuvanten medikamentösen Therapie bei invasivem Mamma-Ca im Zeitraum von 23 bis Abbildung 4.1: Chemotherapierate bei rezeptornegativem Befund im Zeitraum von 23 bis Abbildung 4.11: Anzahl potentiell auffälliger Qualitätsindikatoren im Zeitraum von 26 bis Abbildung 4.12: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal Auffällig häufig Fälle ohne abgeschlossene primäroperative Therapie im Verfahrensjahr Abbildung 4.13: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal Angabe des Sicherheitsabstandes bei BET im Verfahrensjahr Abbildung 4.14: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal Angabe des Sicherheitsabstandes bei Mastektomie im Verfahrensjahr Abbildung 4.15: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und OP-Datum (7-21 Tage) im Verfahrensjahr Abbildung 4.16: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal HER-2/neu- Analyse im Verfahrensjahr Abbildung 4.17: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal Hormonrezeptoranalyse im Verfahrensjahr Abbildung 4.18: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und OP-Datum im Verfahrensjahr Abbildung 4.19: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal Angabe pt, pn, pm oder M im Verfahrensjahr Abbildung 5.1: Inhalte des Fragebogens zum Zeitpunkt der Entlassung 25 Abbildung 5.2: Inhalte der poststationären Erhebungsbögen zu den Zeitpunkt 6 Monate, 12 Monate und 36 Monate nach Entlassung 26 Abbildung 5.3: Wartezeit auf einen Termin zur Brustsprechstunde im Zeitraum von 27 bis Abbildung 5.4: Wartezeit während des Termins zur Brustsprechstunde im Zeitraum von 27 bis Abbildung 5.5: Zufriedenheit mit der Wartezeit während des Termins zur Brustsprechstunde im Zeitraum von 27 bis

5 Qualität im Spiegel der Zeit III Abbildung 5.6: Beurteilung der Organisation / des Ablaufs des Aufnahmeverfahrens im Zeitraum von 27 bis Abbildung 5.7: Zustimmung dazu, ob genau über den organisatorischen Ablauf im Krankenhaus informiert worden ist, im Zeitraum von 27 bis Abbildung 5.8: Beurteilung der Aufnahme auf der Station und der Betreuung in den ersten Stunden im Zeitraum von 27 bis Abbildung 5.9: Schnelle Mitteilung des zuständigen Ansprechpartners bei Fragen im Zeitraum von 27 bis Abbildung 5.1: Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis zum Zeitpunkt 6 Monate nach Entlassung im Zeitraum von 29 bis Abbildung 5.11: Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis zum Zeitpunkt 12 Monate nach Entlassung im Zeitraum von 29 bis Abbildung 5.12: Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis zum Zeitpunkt 36 Monate nach Entlassung im Zeitraum von 21 bis Abbildung 5.13: Selbstständiges Abtasten der Brust/Brüste und Umgebung auf Veränderungen zum Zeitpunkt 6 Monate nach Entlassung im Zeitraum von 29 bis Abbildung 5.14: Selbstständiges Abtasten der Brust/Brüste und Umgebung auf Veränderungen zum Zeitpunkt 12 Monate nach Entlassung im Zeitraum von 29 bis Abbildung 5.15: Selbstständiges Abtasten der Brust/Brüste und Umgebung auf Veränderungen zum Zeitpunkt 36 Monate nach Entlassung im Zeitraum von 21 bis Abbildung 5.16: Gefühlswelt vor der letzten Nachsorgenuntersuchung zum Zeitpunkt 6 Monate nach Entlassung im Zeitraum von 29 bis Abbildung 5.17: Gefühlswelt vor der letzten Nachsorgenuntersuchung zum Zeitpunkt 12 Monate nach Entlassung im Zeitraum von 29 bis Abbildung 5.18: Gefühlswelt vor der letzten Nachsorgenuntersuchung zum Zeitpunkt 36 Monate nach Entlassung im Zeitraum von 21 bis Abbildung 5.19: Zufriedenheit mit der Betreuung durch den mit der Nachsorge betrauten Arzt zum Zeitpunkt 6 Monate nach Entlassung im Zeitraum von 29 bis Abbildung 5.2: Zufriedenheit mit der Betreuung durch den mit der Nachsorge betrauten Arzt zum Zeitpunkt 12 Monate nach Entlassung im Zeitraum von 29 bis Abbildung 5.21: Zufriedenheit mit der Betreuung durch den mit der Nachsorge betrauten Arzt zum Zeitpunkt 36 Monate nach Entlassung im Zeitraum von 21 bis Hinweis: Der besseren Lesbarkeit wegen wird im Text bei den Berufsbezeichnungen auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung verzichtet. Selbstverständlich sind immer beide Geschlechter angesprochen: also der mit der Nachsorge betraute Arzt impliziert auch die mit der Nachsorge betraute Ärztin.

6 Qualität im Spiegel der Zeit 1 1 Prolog W ir befinden uns am Ende des Jahres 214. Ganz Schleswig-Holstein ist mit zertifizierten Brustzenten ausgestattet. Ganz Schleswig-Holstein? Quelle: KGSH, eigene Ergänzungen Nein! Ein Brustzentrum weigert sich beharrlich, den ökonomisch nicht vertretbaren Aufwand einer Zertifizierung gemäß den fachlichen Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie Folge zu leisten. Gleichwohl wird die Diskussion um die Qualität der Versorgung zunehmend an der Thematik der Zertifizierung festgemacht. Hierbei wird unterstellt, dass in zertifizierten Brustzentren die Qualität in besonderem Maße gegeben ist. Eine Überprüfung dieser Hypothese ist bisher nicht erfolgt. Bezogen auf die Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung kann dieser Nachweis nicht erbracht werden. Hierüber ist im 2. Qualitätsbericht des Bz HzgtL / öhh ausführlich berichtet worden. Mit dem vorliegenden 3. Spezial-Qualitätsbericht soll einmal mehr gezeigt werden, dass es nicht immer die fallzahlorientierte Konzentration der Behandlung an einem Ort insbesondere dann sein muss, wenn dem Patientenwunsch nach einer wohnortnahen Behandlung mit der entsprechenden persönlichen Zuwendung mit gleicher Versorgungsqualität entsprochen werden kann. Das Bz HzgtL / öhh ist hierfür ein gutes Beispiel.

7 Qualität im Spiegel der Zeit 2 2 Einleitung A usgelöst durch die Einführung des Disease-Management-Programms (DMP) Brustkrebs in Schleswig-Holstein ist am nach nur viermonatiger Vorlaufphase - das Brustzentrum Herzogtum Lauenburg (BzHzgtL) gegründet worden. Die drei Gründungspartner - das, das und das - haben dabei entgegen des häufig zu beobachtenden Konzentrationsprozesses auf die gewachsenen Strukturen mit dem ambulanten Bereich gesetzt. Mit dieser Kooperation soll insbesondere eine im Kreis Herzogtum Lauenburg - aber auch im angrenzenden Kreis Stormarn - flächendeckende und qualitativ einheitliche Versorgung von Patientinnen mit Brustkrebs sichergestellt werden. Zum ist das als gleichberechtigter Partner dem Brustzentrum beigetreten, um die im besonderen Maße patientenorientierte Versorgung für Patientinnen mit Brustkrebs noch stärker im östlichen Teil Hamburgs anzubieten. Insgesamt umfasst das Brustzentrum Herzogtum Lauenburg / östliches Hamburg (Bz HzgtL / öhh) aktuell 3 Kooperationspartner. Neben der jährlichen Genehmigung zur Teilnahme am DMP sind die drei schleswigholsteinischen Kliniken des Bz HzgtL / öhh zudem seit 21 im Krankenhausplan Schleswig-Holstein als Brustzentrum ausgewiesen. Vorausgegangen war hierzu eine Abfrage des Ministeriums für Arbeit, Soziales und Gesundheit des Landes Schleswig-Holstein (MASG) 1 auf Grundlage des Erhebungsbogens für Brustzenten zur Zertifizierung nach den Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie. Mit der Ausweisung als Brustzentrum im Krankenhausplan Schleswig-Holstein ist ein Chronologie der Rahmenbedingungen: Dreiseitiger Vertrag in Schleswig-Holstein (7.1.23) zwischen KVSH, KGSH und Kostenträgern Gründung des BzHzgtL am Anfang 24: Kooperationsvereinbarungen mit allen Kooperationspartnern Antragsverfahren mit Genehmigung von 8 Brustzentren vom bis zum Beitritt der Röpersbergklinik zum BzHzgtL am Beanstandung des DMP Brustkrebs SH- Vertrages durch das Bundesversicherungsamt - Kündigung des DMP-Vertrages Neue zweiseitige Verträge ( ): a) KGSH./. Kostenträger b) KVSH./. Kostenträger Folgeantragsverfahren mit Bestätigung der 8 Brustzentren rückwirkend vom bis Ende 26: Fortschreibung der zuvor befristeten Kooperationsvereinbarungen mit allen Kooperationspartnern und Austritt der Röpersbergklinik zum Ab 27 unbefristete Genehmigung, allerdings mit jährlicher Überprüfung der Erfüllung der Teilnahmevoraussetzungen (Qualitätsanforderungen) Ausweisung der schleswig-holsteinischen Standorte des BzHzgtL als Brustzentrum im Krankenhausplan Schleswig-Holstein im Jahr 21 Beitritt des es zum zum Bz HzgtL /öhh weiterer Nachweis für die besondere Qualität des Bz HzgtL / öhh bei der Behandlung und Versorgung von Patientinnen mit Brustkrebs gegeben. 1 seit 212 Ministerium für Soziales, Gesundheit, Familie und Gleichstellung des Landes Schleswig-Holstein (MSGFG) und seit 9/214 Ministerium für Soziales, Gesundheit, Wissenschaft und Gleichstellung des Landes Schleswig-Holstein (MSGWG)

8 Qualität im Spiegel der Zeit 3 Die Beurteilung der Qualität der Versorgung in dem aktuell aus 3 Kooperationspartnern bestehenden Netzwerk des Bz HzgtL / öhh erfolgt seit Beginn an mehrdimensional. Im besonderen Fokus steht dabei - neben der Qualitätsbeurteilung aus Sicht der Leistungserbringer (Qualität aus medizinischer Sicht) - die Qualitätsbeurteilung aus Sicht der Leistungsempfänger (Qualität aus Sicht der Patienten). Mit dem vorliegenden aus der Reihe der Qualitätsberichterstattung des Bz HzgtL / öhh soll ein Überblick über die Qualitätsentwicklung im Bz HzgtL / öhh gegeben werden - und zwar auch hier sowohl aus der Sicht der Leistungserbringer als auch aus Sicht der Patienten. Zielgruppen dieses Spezialberichtes des Bz HzgtL / öhh sind neben den Kooperationspartnern, Krankenhausträgern und Mitarbeitern des Bz HzgtL / öhh in erster Linie die niedergelassenen Ärzte, v.a. die mit der Nachsorge der Brustkrebspatientinnen betrauten Ärzte und die ehemaligen und zukünftigen Patientinnen des Bz HzgtL / öhh und ihre Angehörigen und natürlich auch die Krankenkassen sowie die interessierte Öffentlichkeit.

9 Qualität im Spiegel der Zeit 4 3 Ausgeprägte Zielorientierung Das Bz HzgtL / öhh hat im Zusammenhang mit der Behandlung von Brustkrebs folgende Vision: Aufgrund frühzeitiger Erkennung und optimaler Behandlung muss eine Frau mit der Diagnose Brustkrebs weder sterben noch Beeinträchtigungen in der Lebensqualität und der Lebenserwartung hinnehmen. Brustkrebs ist vollständig heilbar. Für die Realisierung dieser Vision verfolgt das Bz HzgtL / öhh - unabhängig der Anerkennung der (Qualitäts-)Ziele des Disease-Management-Programms Brustkrebs in Schleswig-Holstein - folgende Globalziele: GZ1 GZ2 GZ3 GZ4 Förderung und kontinuierliche Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung Durchführung einer qualitätsgesicherten Brustkrebsbehandlung Sicherstellung der Patientenorientierung Förderung und kontinuierliche Verbesserung der Patientenbeteiligung sowie folgende strategische Ziele: SZ1 SZ2 Teilnahme am DMP Brustkrebs in Schleswig-Holstein Zertifizierung als Brustzentrum gemäß den fachlichen Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie Für das Erreichen der Globalziele und strategischen Ziele sind umfangreiche Aufgaben definiert worden. Neben den selbst definierten Zielen sind aber auch - von extern vorgegeben - spezielle Ziele zu berücksichtigen. Diese betreffen: a) Qualitätsziele im Rahmen des DMP-Brustkrebs in Schleswig-Holstein b) Qualitätsziele im Rahmen der externen vergleichenden Qualitätssicherung c) Qualitätsziele im Rahmen der Zertifizierung von Brustzentren nach den fachlichen Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie d) Qualitätsziele der Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms Eine ausführliche Darstellung zu den Zielen und den sich hieraus ergebenden Aufgaben ist beispielsweise dem 3. Qualitätsbericht des Bz HzgtL / öhh zu entnehmen.

10 Qualität im Spiegel der Zeit 5 Für das Erreichen der Ziele bedarf es einer starken Vernetzung aller unmittelbar und mittelbar am Behandlungsprozess beteiligten Versorgungsbereiche. Aktuell setzt sich das Netzwerk des Bz HzgtL / öhh wie folgt zusammen: 4 kooperierende Kliniken 5 Partner für die präoperative Abklärung 4 Partner für Pathologie 3 Partner für die Strahlentherapie 6 Partner für die Chemotherapie 1 Partner für plastisch rekonstruktive Eingriffe 3 Partner für die psychoonkologische Betreuung und Rehabilitation 3 Selbsthilfegruppen-Organisationen 1 Partner für das Netzwerkmanagement und die wissenschaftliche Begleitung. Eine Übersicht über das Netzwerk ist der Abbildung 3.1 zu entnehmen. K & N GmbH Dr. F.-Michael Niemann Netzwerkmanagement und wissenschaftliche Begleitung Brustzentrum Herzogtum Lauenburg / östliches Hamburg (BzHzgtL/öHH) Sprecher: Dr. Klaus von Oertzen Selbsthilfegruppen Rehabilitation / Psychonkologische Betreuung Frauenselbsthilfe nach Krebs Landesverband Niedersachsen Karin Meißler Psychosoziale Krebsnachsorge im DRK - LV Hzgt. Lauenburg Brigitte Wiech HELIOS-Klinik Lehmrade Dr. Jens Bade Röpersbergklinik Ratzeburg GmbH Dr. Kerstin Knauth KIBIS - Kontakte, Informationen, Beratung im Selbsthilfebereich Renate Schächinger Praxis Dr. Fahr im Dr. Kathleen Fahr Johanniter Krankenhaus Frauenklinik Dr. Klaus von Oertzen DRK Krankenhaus Mölln-Ratzenburg Chirurgische Abteilung Dr. Andreas Schmid Frauenklinik Dr. Süha Alpüstün / Prof. Dr. Jörg Schwarz Frauenklinik Dr. Knut Schirrmacher Labor Lademannbogen Hamburg Dr. Andreas Lämmel Radiologisches Zentrum Ratzeburg Dr. N. Marienhoff / Dr. M.-M. Barbey Abt. f.bildgebende Diagnostik - Radiologie Prof. Dr. Gerrit Krupski-Berdin Conradia Standort Dr. Rolf Wellner Conradia Standort Dr. Rolf Wellner Gemeinschaftspraxis für Pathologie Lübeck Dr. Andreas Turzynski Institut für Pathologie Marienkrankenhaus Hamburg Prof. Dr. Jutta Lüttges Conradia Standort Dr. Rolf Wellner Conradia Standort Weidenbaumsweg - HH Dr. Rolf Wellner Curavid - Strahlentherapie Radiologie Lübeck Dr. Bernd Brandenburg Gemeinschaftspraxis für Strahlentherapie Hamburg - St. Georg Dr. Ronald Bischoff Pathologie Hamburg-West Prof. Dr. Axel Niendorf Praxis für Pathologie am Klinikium Lüneburg Dr. Anja Peters Gemeinschaftspraxis für Nuklearmedizin Lübeck Dr. Susanne Pilgrim Hämato-onkologisches Zentrum Hamburg - Ost Dr. Ulrich Fritz / Dr. Almut Schneider Gemeinschaftspraxis für Strahlentherapie Hamburg - St. Georg Dr. Olaf Gründel Ambulanzzentrum für Strahlentherapie am Klinikum Lüneburg PD Dr. Stefan Dinges Onkologische Schwerpunktpraxis Lübeck Dr. Dirk Uthgenannt Onkologische Gemeinschaftspraxis Reinbek Dr. Eckart Maaß / Dr. Anne Wiesmann Schwerpunkt Onkologie & Hämatologie Überörtl. Gem.-praxis HH / Dr. K. Veerport / Dr. H. Wierecky Internist. Gem.-praxis Am Runden Berg / Boizenburg Dr. Sven Fastenrath Plastische und Handchirurgie UKSH - Campus Lübeck Prof. Dr. Peter Mailänder Onkologische Schwerpunktpraxis Lüneburg Dr. Heinkele Abbildung 3.1: Netzwerk Brustzentrum Herzogtum Lauenburg / östliches Hamburg

11 Qualität im Spiegel der Zeit 6 4 Medizinische Qualität in der zeitlichen Entwicklung 4.1 Qualitätsnachweise im Rahmen des Disease Management Programms (DMP) Brustkrebs in Schleswig-Holstein Ansatz und Zielsetzung des DMP Brustkrebs in Schleswig-Holstein D ie mit dem DMP Brustkrebs beabsichtigte Verbesserung der Behandlung von Frauen mit Brustkrebs soll unter anderem durch eine stärkere Vernetzung der beteiligten Versorgungsbereiche erzielt werden. Gerade bei der Behandlung von Brustkrebs (Diagnostik, Behandlung und Nachsorge) erfolgen in der Regel häufige Wechsel zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sowie zwischen unterschiedlichen Fachdisziplinen. Die Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverbände zur Umsetzung der 4. RSAV-Änderungsverordnung für die Einführung von Disease-Management-Programmen für Brustkrebs betonen dabei die besondere Bedeutung des Krankenhauses in diesem Versorgungsprozess. So findet die unmittelbare Therapieplanung und -durchführung in der Regel im Krankenhaus statt, das durch seine Struktur und den fachlichen Hintergrund Kompetenzvorteile hat. Eine Konzentration von Teilen des Versorgungsprozesses am Krankenhaus oder an anderen, vergleichbar spezialisierten Behandlungszentren ist deshalb sinnvoll. Die Konzentration soll die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Planung und Durchführung der Therapie stehenden Versorgungsaufträge umfassen. Durch Konzentration und Kooperation sollen Kompetenznetzwerke entstehen, deren Aufrechterhaltung durch entsprechende Maßnahmen (z.b. sektor- und fachübergreifende Qualitätszirkel und Fallkonferenzen) sichergestellt werden muss. Ziel muss es sein, zum Wohle der Patientinnen einen strukturierteren und koordinierteren Behandlungsablauf zu ermöglichen und Informationslücken sowie Doppeluntersuchungen zu vermeiden. Mit dem Disease-Management-Programm Brustkrebs werden in Schleswig- Holstein folgende Zielsetzungen verbunden: 1. die Patientinnen, bezogen auf ihren Krankheitsfall und unter angemessener Berücksichtigung ihres Lebensumfeldes, während des Behandlungsprozesses zu begleiten und sie durch gezielte, patientinnenorientierte, qualitativ gesicherte Informationen aufzuklären. Die Informationen sollen die Patientin in die Lage versetzen, selbst stärker am Behandlungsprozess mitzuwirken, 2. Verbesserung der Lebensqualität der Patientinnen, Mit der Vereinbarung des strukturierten Behandlungsprogrammes ( Disease-Management-Programm ) soll eine sektorenübergreifende, auf einen evidenzbasierten Behandlungsprozess festgelegte, strukturierte Versorgung der an Brustkrebs erkrankten Patientinnen über die verschiedenen Krankheitsstadien hinweg erreicht werden. Die Ausrichtung der Versorgungsangebote soll an den Bedürfnissen der betroffenen Frauen orientiert werden. Wesentliche Elemente sind: Evidenzbasierte Behandlungsinhalte und strukturierte Behandlungsprozesse für die beteiligten Ärzte, Krankenhäuser und Patienten Individuelle Therapiepläne und Patientenleitlinien Zusätzliche Versorgungsangebote (z.b. Patienteninformations-Veranstaltungen) Remindersysteme Überweisungs- und Dokumentationsroutinen Qualitätsmanagement Evaluation der Prozess- und Ergebnisqualität Übersicht 4.1: Disease Management Programm Brustkrebs in Schleswig-Holstein

12 Qualität im Spiegel der Zeit 7 3. Verbesserung des operativen Standards, insbesondere im Hinblick auf eine nachhaltige Senkung der Anzahl der Brustamputationen durch Erhöhung des Anteils brusterhaltender Operationen, 4. Verbesserung der Standards der adjuvanten Therapie durch Anwendung der in 11 des DMP-Vertrages geregelten Versorgungsinhalte, 5. Hilfestellung durch ein strukturiertes Begleitungs- und Beratungsangebot im psychosozialen Bereich, um Auswirkungen und Folgezustände im Zusammenhang mit der Krebserkrankung zu lindern, damit Patientinnen die individuell empfundene Gefährdung ihrer Gesundheit besser verarbeiten können, 6. eine umfassende Nachsorge, insbesondere im Hinblick auf die physische, psychische und psychosoziale Rehabilitation, unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse der erkrankten Versicherten DMP-Kennzahlen in der zeitlichen Entwicklung Im Zuge der Zulassung als DMP-Brustzentren in Schleswig-Holstein ist von den Brustzentren jährlich ein DMP-Antrag zu stellen. Hierbei sind neben Angaben zur Struktur- und Prozessqualität wie die Zusammensetzung des Brustzentrums, die Qualifikation der Leistungserbringer, Aspekte der Interdisziplinarität, Zugang/Zusammenarbeit zu Selbsthilfegruppen oder zur Patientenbeteiligung insbesondere Daten zu ausgewählten Kennzahlen beizubringen. 2 Diese Angaben mit einem jährlichen Aktualisierungsbedarf betreffen die in Tabelle 4.1 angegebenen Aspekte. 3 Tabelle 4.1: DMP-Kennzahlen mit jährlichem Aktualisierungsbedarf Bereich Kennzahlen DMP-Anforderungen Präoperatives Perkutane Biopsien o >= 5 pro KH Vorgehen / Präoperative jeweils sonographisch / stereotaktisch gesteuert o >= 1 pro Zentrum invasive Abklärung Lokalisationen o >= 25 pro KH o >= 5 pro Zentrum Rate der malignen Befunde, die o >= 7% präoperativ histologisch (perkutan interventionell) abgeklärt werden Operation Operierte primäre Mamma-Ca o >= 5 pro KH o >= 15 pro Zentrum Anzahl operierter primärer Mammakarzinome durch den / die verantwortlichen Operateur(e) o >= 5 (3 Erstoperateur / 2 Assistenz) pro Operateur Anzahl operierter primärer Mammakarzinome durch den / die verantwortlichen Operateur(e) als Assistenz o >= 5 (3 Erstoperateur / 2 Assistenz) pro Operateur 2 Brustzentren in Schleswig-Holstein, die gemäß den fachlichen Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie zertifiziert sind, müssen keinen DMP-Antrag stellen hier genügt die Einreichung des aktuellen und gültigen Zertifizierungszertifikates. 3 Für 212 sind dabei auch die Daten des es angegeben. Für die Zulassung zum DMP Brustkrebs in Schleswig-Holstein haben sie keine Relevanz.

13 Qualität im Spiegel der Zeit 8 Bereich Kennzahlen DMP-Anforderungen Rate brusterhaltendes Vorgehen bei pt1-tumoren laut QS-Ziel 1.1 (Anlage 4a des DMP-Vertrages): (diese Abfrage erfolgte erstmals für das Verfahrensjahr 21, zuvor erfolgte o >= 7% bei pt1-tumoren nach 1 Jahr DMP-Laufzeit die Abfrage für pt1- und pt2- Tumore) o >= 8% bei pt1-tumoren nach 3 Jahren DMP-Laufzeit o >= 85% bei pt1-tumoren nach 5 Jahren DMP-Laufzeit (= aktuelle Anforderung) Rate brusterhaltendes Vorgehen bei pt1- und pt2-tumoren (entspricht den Angaben für die externe vergleichende Qualitätssicherung) keine DMP-Anforderung; laut externer vergleichender Qualitätssicherung: [ 5%-Percentil ; 95%-Percentil ] 4 bei pt1- und pt2-tumoren, also zuletzt: o [7,1%; 94,7%] bei pt1- und pt2-tumoren (Verfahrensjahr 211) o [71,3%; 95,3%] bei pt1- und pt2-tumoren (Verfahrensjahr 212) Rate der präoperativ histologisch abgeklärten (offene Biopsie) nichttastbaren Befunde o >= 7% Strahlentherapie Strahlentherapierate bei Brusterhaltender Therapie Chemotherapie Rate der adjuvanten medikamentösen Therapie bei invasivem Mamma-Ca Chemotherapierate bei rezeptornegativem Befund laut QS-Ziel 1.3 (Anlage 4a des DMP-Vertrages): o >= 7% nach 1 Jahr DMP-Laufzeit o >= 75% nach 3 Jahren DMP-Laufzeit o >= 8% nach 5 Jahren DMP-Laufzeit (=aktuelle Anforderung) laut S3-Leitlinie (QI Nr. 6): o > 95% laut QS-Ziel 1.5 (Anlage 4a des DMP-Vertrages): o >= 7% nach 1 Jahr DMP-Laufzeit o >= 75% nach 3 Jahren DMP-Laufzeit o >= 8% nach 5 Jahren DMP-Laufzeit (= aktuelle Anforderung) laut S3-Leitline (QI Nr. 7): o > 9% laut QS-Ziel 1.6 (Anlage 4a des DMP-Vertrages): o nicht definiert laut S3-Leitlinie (QI Nr.9): o 8% 4 Perzentile sind spezielle Bewertungsgrößen aus der statistischen Auswertung von Messergebnissen. Ein Perzentil ist dabei ein Wert auf einer Skala von Null bis Hundert (Prozent), der den Prozentsatz an Datensatzwerten angibt, der gleich oder niedriger als er selbst ist. Ein 95%-Perzentil-Wert z. B. sagt aus, dass höchstens 5% der Messwerte darüber liegen. Das Perzentil wird oft genutzt um die Extremwerte einer Verteilung abzuschätzen.

14 Qualität im Spiegel der Zeit 9 Die Erfüllung der DMP-Kennzahlen im Zeitraum von 23 bis 213 ist den Abbildungen 4.1 bis 4.1 zu entnehmen. 5 Anzahl SOLL 23 "25" BzHzgtL BzHzgtL/öHH Mölln-Ratezburg Reinbek Abbildung 4.1: Perkutane Biopsien im Zeitraum von 23 bis 213 Anzahl SOLL 23 "25" BzHzgtL BzHzgtL/öHH Mölln-Ratezburg Reinbek Abbildung 4.2: Lokalisationen im Zeitraum von 23 bis In den Abbildungen sind nachrichtlich auch die Werte des es ab dem Beitrittsjahr 212 mit angegeben. Für das DMP Brustkrebs in Schleswig-Holstein sind jedoch nur die Werte der schleswig-holsteinischen Standorte des Bz HzgtL /öhh von Bedeutung.

15 Qualität im Spiegel der Zeit SOLL 23 "25" Mölln-Ratezburg Reinbek Abbildung 4.3: Rate der malignen Befunde, die präoperativ abgeklärt werden, im Zeitraum von 23 bis Anzahl SOLL 23 "25" BzHzgtL BzHzgtL/öHH Mölln-Ratezburg Reinbek Abbildung 4.4: Operierte primäre Mamma-Ca im Zeitraum von 23 bis 213

16 Qualität im Spiegel der Zeit SOLL "25" , Mölln-Ratezburg 71, Reinbek 71, , Abbildung 4.5: Rate brusterhaltendes Vorgehen bei pt1-tumoren im Zeitraum von 21 bis SOLL 23 "25" Mölln-Ratezburg Reinbek Abbildung 4.6: Rate brusterhaltendes Vorgehen bei pt1-und pt2-tumoren im Zeitraum von 23 bis 213

17 Qualität im Spiegel der Zeit SOLL 23 "25" Mölln-Ratezburg Reinbek Abbildung 4.7: Rate der präoperativ abgeklärten nichttastbaren Befunde im Zeitraum von 23 bis SOLL 23 "25" Mölln-Ratezburg Reinbek Abbildung 4.8: Strahlentherapierate bei BET im Zeitraum von 23 bis 213

18 Qualität im Spiegel der Zeit SOLL 23 "25" Mölln-Ratezburg Reinbek Abbildung 4.9: Rate der adjuvanten medikamentösen Therapie bei invasivem Mamma-Ca im Zeitraum von 23 bis SOLL S3-LL 23 "25" Mölln-Ratezburg Reinbek Abbildung 4.1: Chemotherapierate bei rezeptornegativem Befund im Zeitraum von 23 bis 213

19 Qualität im Spiegel der Zeit Externe vergleichende QS Einleitung Seit dem Jahr 27 erfolgt im Bz HzgtL / öhh eine systematische Ergebnisanalyse und -aufbereitung der von der Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung (ProQS) bei der Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v. (KGSH) aufbereiteten Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung (evqs) zum Modul 18/1 Mammachirurgie erstmals also für das Verfahrensjahr 26. Die Ergebnisaufbereitung enthält dabei auch Daten des Bethesda Krankenhauses, das zum dem Bz HzgtL / öhh beigetreten ist, und für Hamburg insgesamt. Entgegen der Aufbereitung für die Verfahrensjahre 26 bis 21, bei der auch jeweils die Vorjahresergebnisse mit dargestellt worden sind, erfolgt seit dem Verfahrensjahr 211 ausschließlich die Darstellung des aktuellen Verfahrensjahres. Aktuell stehen folgende Ergebnisanalysen und -aufbereitungen der externen vergleichenden Qualitätssicherung auf der Homepage des Bz HzgtL / öhh als Download zur Verfügung: Ergebnisanalyse 214: Verfahrensjahr 213 Ergebnisanalyse 213: Verfahrensjahr 212 Ergebnisanalyse 212: Verfahrensjahr 211 Ergebnisanalyse 211: Verfahrensjahr 21 Ergebnisanalyse 21: Verfahrensjahr 29 Ergebnisanalyse 29: Verfahrensjahr 28 Ergebnisanalyse 28: Verfahrensjahr 27 Ergebnisanalyse 27: Verfahrensjahr 26. Darüber sind folgende Hintergrund-Informationen abrufbar: Zielsetzung der externen vergleichenden Qualitätssicherung Exkurs zur externen vergleichenden Qualitätssicherung. Zielsetzung der externen vergleichenden Qualitätssicherung: Orientiert am Nutzen für den Patienten verfolgen Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Weiterentwicklung der Qualität von Krankenhausleistungen insbesondere folgende Ziele: a) Durch Erkenntnisse über Qualitätsdefizite Leistungsbereiche systematisch zu identifizieren, für die Qualitätsverbesserungen erforderlich sind. b) Unterstützung zur systematischen, kontinuierlichen und berufsgruppenübergreifenden einrichtungsinternen Qualitätssicherung (internes Qualitätsmanagement) zu geben. c) Vergleichbarkeit von Behandlungsergebnissen insbesondere durch die Entwicklung von Indikatoren herzustellen. d) Durch signifikante, valide und vergleichbare Erkenntnisse insbesondere zu folgenden Aspekten die Qualität von Krankenhausleistungen zu sichern: - Indikationsstellung für die Leistungserbringung - Angemessenheit der Leistung - Erfüllung der strukturellen und sächlichen Voraussetzungen zur Erbringung der Leistungen - Ergebnisqualität Quelle: Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses gemäß 137 Abs. 1 SGB V i.v.m. 135a SGB V über Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach 18 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern QSKH-RL) zuletzt geändert am 2. Juni 213. [Die erneut am geänderte Richtlinie tritt ab dem in Kraft. Die dort vorgenommenen Änderungen betreffen nicht die Datenbasis für den vorliegenden Qualitätsbericht.]

20 Qualität im Spiegel der Zeit Qualitätsmerkmale mit potentiell auffälligem Ergebnis Für das Verfahrensjahr 213 sind insgesamt 1 Qualitätsindikatoren betrachtet worden - und damit so wenige wie nie zuvor. Für 9 der 1 Qualitätsindikatoren sind dabei Referenzbereiche definiert worden, die eine erste Einschätzung dahingehend erlauben, ob mit dem Qualitätsindikator ein Hinweis auf ein potentiell auffälliges Ergebnis vorliegt. Grundsätzlich gilt es dann zu prüfen, ob den Auffälligkeiten mit qualitätsverbessernden Maßnahmen begegnet werden muss oder ob es hierfür hinreichende Erklärungsgründe gibt. Eine extern gesteuerte Auseinandersetzung mit den Ergebnissen der externen vergleichenden Qualitätssicherung erfolgt dabei durch den sogenannten strukturierten Dialog. 6 Eine Übersicht über die aktuellen Ergebnisse des Johanniter Krankenhauses, des es und des Krankenhauses Reinbek St. Adolf Stift als auch des es sowie für das BzHzgtL bzw. das Bz HzgtL / öhh insgesamt ist für das Verfahrensjahr 213 mit der Übersicht 4.2 gegeben. Übersicht 4.2: Ergebnisübersicht hinsichtlich der Qualitätsindikatoren zu Modul 18/1 der externen vergleichenden Qualitätssicherung im Verfahrensjahr Der Strukturierte Dialog gilt als Herzstück des Verfahrens der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Qualitätsindikatoren geben zwar v.a. im Abgleich mit den zugehörigen Referenzbereichen Hinweise darauf, ob gute Qualität erreicht wurde. Aus dem Ergebnis einer einzigen Zahl kann aber kein gerichtsfestes Urteil zur Qualität eines Krankenhauses abgeleitet werden. Daher ist es wichtig, dass insbesondere auffällige Ergebnisse - also solche, die den Referenzbereich nicht erreichen oder die deutlich unter dem Durchschnitt liegen - genauer untersucht werden. Diese Untersuchung erfolgt durch neutrale Fachexperten in einem Verfahren, das Strukturierter Dialog genannt wird. In diesem Verfahren wird geklärt, ob die auffälligen Ergebnisse dadurch zustande gekommen sind, dass Qualitätsanforderungen nicht eingehalten worden sind, oder ob andere Gründe vorlagen. Solche Gründe können sein, dass das Krankenhaus die Behandlungen zwar korrekt durchgeführt hat, aber die Daten der Qualitätssicherung falsch eingegeben hat. Auch kann die Untersuchung im Strukturierten Dialog zeigen, dass in einem Jahr zwar eine auffällig hohe Zahl von Komplikationen aufgetreten ist, die sich aber bei genauer Analyse als unvermeidbar erwiesen haben. Es ist wichtig zu wissen, dass Komplikationsstatistiken keine Pannenstatistiken sind, da nicht jede Komplikation vermeidbar ist. Wenn im Strukturierten Dialog festgestellt wird, dass die Qualität der Behandlung verbessert werden kann, wird dies als qualitative Auffälligkeit bezeichnet und mit dem Krankenhaus werden Zielvereinbarungen getroffen, was zukünftig verändert werden muss.

21 Qualität im Spiegel der Zeit 16 Danach sind insgesamt fünf potentiell auffällige Ergebnisse in den schleswig-holsteinischen Standorten zu überprüfen. Das Ergebnis des strukturierten Dialogs ist dabei wie folgt ausgefallen: Standort : Die Abweichung vom Referenzbereich Bund in dem Qualitätsmerkmal Intraoperatives Präparatröntgen (Modul Mammachirurgie ) erklärt sich dank Ihrer ausführlichen, auf Einzelfallanalysen beruhende Stellungnahme hinreichend und plausibel, in beiden angefragten Behandlungsfällen wurden intraoperative Präparatsonographien durchgeführt. Die Abweichung bezüglich Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose - Operationsdatum > 21 Tage (Modul Mammachirurgie ) erklärt sich durch begründete Einzelfälle (u.a. Patientenwunsch, Begleiterkrankungen). In allen oben genannten Qualitätsmerkmalen bewertete der Fachausschuss Ihre Klinik in diesem Auswertungsjahr als unauffällig. 7 Standort Ratzeburg: Die Abweichung vom Referenzbereich Bund im Qualitätsmerkmal Indikation zur Sentinel- Lymphknoten-Biopsie (Modul Mammachirurgie ) erklärt sich dank Ihrer ausführlichen, auf Einzelfallanalysen beruhende Stellungnahme vom 26. August 214 durch besondere klinische Situationen (u.a. sehr betagte Patientinnen, hohe Komorbidität), so dass der Fachausschuss Ihre Klinik bezüglich dieses Qualitätsmerkmals als unauffällig bewertet hat. 8 Standort Bezüglich des Qualitätsmerkmals Anteil von Patientinnen mit SLNB und ohne Axilladissektion an Patientinnen mit Primärerkrankung invasives Mammakarzinom, negativem pn-staging, abgeschlossener operativer Therapie und ohne präoperative tumorspezifische Therapie lautet die Beurteilung des Fachgremiums Hinweis auf Auffälligkeit, aber in diesem Jahr keine Stellungnahme erforderlich. 7 Ausschnitt aus dem Schreiben des Vorsitzenden des Fachausschusses Gynäkologie vom an Dr. med. Klaus von Oertzen 8 Ausschnitt aus dem Schreiben des Vorsitzenden des Fachausschusses Gynäkologie vom an Dr. med. Andreas Schmid

22 Qualität im Spiegel der Zeit 17 Insgesamt ist im Zeitraum vom 26 bis 213 ein Rückgang der absoluten Anzahl potentiell auffälliger Qualitätsindikatoren in den Standortorten des Bz HzgtL / öhh als auch insgesamt für das Bz HzgtL / öhh festzustellen (siehe Abbildung 4.11) Anzahl aufälliger Qualitätsmerkmale Reinbek Ratzeburg "BzHzgtL/öHH" "BzHzgtL" Abbildung 4.11: Anzahl potentiell auffälliger Qualitätsindikatoren im Zeitraum von 26 bis 213 Eine Übersicht über die einzelnen potentiell auffälligen Qualitätsmerkmale ist der Tabelle 4.2 zu entnehmen.

23 Qualität im Spiegel der Zeit 18 Tabelle 4.2: Qualitätsmerkmale mit potentiell auffälligem Ergebnis Im Zeitraum von 26 bis 213 Verfahrensjahhaus Johanniter Kranken- 213 Intraoperatives Präparatröntgen Axilladissektion bei DCIS Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und OP-Datum > 21 Tage 212 Intraoperatives Präparatröntgen Lymphknotenentnahme bei DCIS und BET 211 Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung tastbare Tumore 21 Anzahl Lymphknoten Indikation zur BET 29 Axilladissektion bei DCIS 28 Anzahl Lymphknoten Meldung an Krebsregister 27 Angabe Sicherheitsabstand bei BET Meldung an Krebsregister 26 Angabe Sicherheitsabstand bei BET Angabe Sicherheitsabstand b. Mastektomie Anzahl Lymphknoten Meldung an Krebsregister Krankenhaus St. Adolf Stift Indikation zur SNLB Indikation zur SNLB Intraoperatives Präparatröntgen Intraoperatives Präparatröntgen Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung tastbare Tumore Anzahl Lymphknoten Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung tastbare Tumore Intraoperatives Präparatröntgen Anzahl Lymphknoten Meldung an Krebsregister Angabe Sicherheitsabstand b. Mastektomie Anzahl Lymphknoten Indikation zur BET Meldung an Krebsregister HER-2/neu-Analyse Anzahl Lymphknoten Meldung an Krebsregister Postoperatives Präparatröntgen Hormonrezeptoranalyse Angabe Sicherheitsabstand bei BET Angabe Sicherheitsabstand b. Mastektomie Anzahl Lymphknoten Meldung an Krebsregister Anzahl Lymphknoten Indikation zur SNLB Axilladissektion bei DCIS Anzahl Lymphknoten Indikation zur SNLB Intraoperatives Präparatröntgen Angabe Sicherheitsabstand bei BET Angabe Sicherheitsabstand b. Mastektomie Axilladissektion oder SLNB bei invasivem Mamma-CA Anzahl Lymphknoten Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und OP Postoperatives Präparatröntgen Angabe Sicherheitsabstand bei BET Angabe Sicherheitsabstand b. Mastektomie Axilladissektion oder SLNB bei invasivem Mamma-CA Anzahl Lymphknoten Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und OP Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung tastbare Tumore Axilladissektion bei DCIS Indikation zur BET Diskrepanz zwischen präth. histolog. Diagnose / postop. Histologie Nicht berücksichtigt Nicht berücksichtigt Nicht berücksichtigt Nicht berücksichtigt Nicht berücksichtigt

24 Qualität im Spiegel der Zeit 19 Die Auseinandersetzung mit potentiell auffälligen Qualitätsmerkmalen nimmt in den Standorten des Bz HzgtL / öhh eine wichtige Rolle ein. In der Vergangenheit konnten in der Regel v.a. im Rahmen des strukturierten Dialoges alle Auffälligkeiten erklärt werden. Insgesamt überwiegt in den Standorten des Bz HzgtL / öhh die Anzahl unauffälliger Qualitätsmerkmale. Im Vergleich aller an diesem Verfahren der externen vergleichenden QS teilnehmenden Krankenhäuser Schleswig-Holsteins nehmen die Standorte des Bz HzgtL / öhh respektive das Bz HzgtL / öhh dabei durchaus Spitzenpositionen ein, wie die in den Abbildungen 4.12 bis 4.19 exemplarisch dargestellten Ergebnisse zeigen. Diese betreffen folgende Qualitätsmerkmale: Auffällig häufig Fälle ohne abgeschlossene primäroperative Therapie Angabe des Sicherheitsabstandes bei BET Angabe des Sicherheitsabstandes bei Mastektomie Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und OP-Datum (7-21 Tage) HER-2/neu-Analyse Hormonrezeptoranalyse Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und OP-Datum Angabe pt, pn, pm oder M Bei der Interpretation der Ergebnisse ist dabei Folgendes zu beachten: 1. Zu allen als Raten dargestellten Qualitätsindikatoren sind die zugehörigen Konfidenzintervalle angegeben: Die Raten sind als Balken dargestellt. Konfidenzintervalle sind durch die obere Vertrauensgrenze (OVG) und untere Vertrauensgrenze (UVG) sowie die zugehörige Spannweitenlinie gekennzeichnet Die Krankenhausergebnisse sind benchmarkmäßig sortiert dargestellt: Das beste Ergebnis ist links und das schlechteste Ergebnis ist rechts. 3. Die Ergebnisse des Johanniter Krankenhauses, des DRK- Krankenhauses, des Krankenhauses Reinbek St. Adolf Stift und des es sowie das Gesamtergebnis des BzHzgtL bzw. Bz HzgtL / öhh sind durch grüne Balken farblich gekennzeichnet. 4. Zusätzlich sind die Durchschnittswerte für Schleswig-Holstein (dunkelblauer Balken) und Hamburg (roter Balken) sowie der Bundesdurchschnittswert (schwarzer Balken) angegeben. 5. Die jeweiligen Referenzbereiche (= Unauffälligkeitsbereiche) sind - soweit definiert - grün schraffiert dargestellt. 9 Gerade die Fähigkeit Unterschiede zuverlässig entdecken zu können verlangt besondere Hilfestellung seitens der Statistik. Dies geschieht beispielsweise durch die Verwendung von Konfidenzintervallen, auch Vertrauensbereiche genannt. Hierdurch erfolgt im Wesentlichen eine Berücksichtigung der dem Ergebnis zugrundeliegenden Fallzahl. Vereinfacht ausgedrückt bedeutet dies, je größer die zugrundeliegende Fallzahl, desto geringer die Breite des Konfidenzintervalls und desto zuverlässiger das Ergebnis. Die Breite des Konfidenzintervalls wird dabei durch die untere Vertrauensgrenze (UVG) und obere Vertrauensgrenze (OVG) bestimmt. Im Rahmen von Krankenhausvergleichen gilt dann: Nur bei sich nicht überlappenden Konfidenzintervallen liegen Hinweise für statistisch signifikante Abweichungen vor.

25 Qualität im Spiegel der Zeit 2 Abbildung 4.12: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal Auffällig häufig Fälle ohne abgeschlossene primäroperative Therapie im Verfahrensjahr 213 Abbildung 4.13: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal Angabe des Sicherheitsabstandes bei BET im Verfahrensjahr 212

26 Qualität im Spiegel der Zeit 21 Abbildung 4.14: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal Angabe des Sicherheitsabstandes bei Mastektomie im Verfahrensjahr 211 Abbildung 4.15: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und OP-Datum (7-21 Tage) im Verfahrensjahr 21

27 Qualität im Spiegel der Zeit 22 Abbildung 4.16: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal HER-2/neu-Analyse im Verfahrensjahr 29 Abbildung 4.17: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal Hormonrezeptoranalyse im Verfahrensjahr 28

28 Qualität im Spiegel der Zeit 23 Abbildung 4.18: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und OP-Datum im Verfahrensjahr 27 Abbildung 4.19: Ergebnisse der evqs im Krankenhausvergleich für das Qualitätsmerkmal Angabe pt, pn, pm oder M im Verfahrensjahr 26

29 Qualität im Spiegel der Zeit 24 5 Qualität aus Sicht der Patientinnen in der zeitlichen Entwicklung 5.1 Einleitung Historie und Transparenz der Patientinnenbefragungen im Bz HzgtL /öhh G erade auch im Hinblick auf die Überprüfung der Zielvorgabe des Bz HzgtL / öhh Sicherstellung der Patientenorientierung haben Patientinnenbefragungen im Bz HzgtL / öhh einen hohen Stellenwert. 1 So führt das Bz HzgtL / öhh - nach einem erfolgreichen Pretest in der Zeit vom bis seit dem eine kontinuierliche Patientinnenbefragung zum Zeitpunkt der Entlassung (= Zeitpunkt t ) durch. Ergänzend zu dieser Patientinnenbefragung erfolgte in der Zeit vom bis eine zweite Patientinnenbefragung 6 Monate nach Entlassung (= Zeitpunkt t 1) ebenfalls zunächst in Form eines Pretestes. Nach erfolgreichem Abschluss des Pretestes und Adaption des Erhebungsinstrumentes erfolgt seit Januar 29 auch die Patientinnenbefragung zum Zeitpunkt t 1 als kontinuierliche Maßnahme. Auf der Grundlage des Erhebungsbogens zum Zeitpunkt t 1 erfolgt seit dem Jahr 29 auch eine Befragung 1 Jahr nach Entlassung (= Zeitpunkt t 2) sowie seit dem Jahr 21 zudem eine Befragung 3 Jahre nach Entlassung (= Zeitpunkt t 3) als kontinuierliche Maßnahme. Das Bz HzgtL / öhh strebt von Anfang an einen offensiven Umgang mit den Ergebnissen der Patientinnen-befragungen an. So werden die Ergebnisse der Jahresauswertungen der Patientinnenbefragungen v.a. auch auf die Homepage des Bz HzgtL / öhh ( eingestellt. Aktuell sind auf der Homepage folgende Ergebnisse einsehbar: Verfahrensjahr Entlassung 6 Monate nach Entlassung Zeitpunkt 1 Jahr nach Entlassung 3 Jahre nach Entlassung 26 Pretest 27 X 28 X Prestest 29 X X X 21 X X X X 211 X X X X 212 X X X X 213 X X X X 1 Die Sicherstellung der Patientenorientierung soll v.a. durch die Gestaltung eines freundlichen Umfeldes bei der Therapie von Brustkrebs, die Vermeidung von Wartezeiten, einer adäquaten psychosozialen und psychoonkologischen Betreuung sowie durch die Vermittlung zu Selbsthilfegruppen erfolgen.

30 Qualität im Spiegel der Zeit Zielsetzungen der Patientinnenbefragungen im Bz HzgtL /öhh Vorrangige Zielsetzung der Patientinnenbefragung zum Zeitpunkt der Entlassung ist: 1. Kontinuierliche Beurteilung der Patientinnenzufriedenheit 2. Gewinnung von Informationen über Problembereiche aus der Sicht der Patientin, für die es sinnvoll und zweckmäßig ist, mit methodischen Werkzeugen des Qualitätsmanagements Verbesserungen/Veränderungen systematisch herbeizuführen. Für die Befragung zum Zeitpunkt der Entlassung kommt aktuell ein siebenseitiger evaluierter Erhebungsbogen zum Einsatz (siehe Abbildung 5.1). Dieser wird an alle an Brustkrebs erkrankten Patientinnen ausgeteilt, die sich in einem der drei Standorte des Bz HzgtL / öhh einer Operation unterziehen. Gerade im Zuge der sektorenübergreifenden Betrachtung der Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs ist auch die Zeit nach der Krankenhausbehandlung für die Verantwortlichen des Bz HzgtL / öhh von besonderem Interesse. Aus diesem Grund hat das Bz HzgtL / öhh sukzessive die Befragungen zu drei Zeitpunkten nach der Krankenhausbehandlung eingeführt, um insbesondere - zu den jeweiligen poststationären Zeitpunkten - zu prüfen, welche Probleme nach der Krankenhausbehandlung auftraten, inwieweit die weiterführenden Therapie- und Nachsorgemaßnahmen von den Patientinnen entsprechend der Planung wahrgenommen bzw. auch empfunden worden sind. Abbildung 5.1 Inhalte des Fragebogens zum Zeitpunkt der Entlassung Konkret sind mit den poststationären Patientinnenbefragungen folgende Ziele verbunden: 1. Kontinuierliche Beurteilung der Patientinnenzufriedenheit im Hinblick auf den Zeitraum 6 Monate, 1 Jahr bzw. 3 Jahre nach Entlassung. 2. Gewinnung von Informationen über Problembereiche im hinterfragten Zeitraum aus der Sicht der Patientin, für die es sinnvoll und zweckmäßig ist, mit methodischen Werkzeugen des Qualitätsmanagements sektorenübergreifend Verbesserungen / Veränderungen systematisch herbeizuführen. 3. Förderung der Zusammenarbeit der am Behandlungs- und Betreuungsprozess beteiligten Leistungserbringer. Hierzu kommt aktuell jeweils ein 1seitiger Erhebungsbogen zum Einsatz (siehe Abbildung 5.2). Dieser wird auf dem Postweg an alle an Brustkrebs erkrankten Patientinnen ausgeteilt, die sich in einem der drei Standorte des Bz HzgtL / öhh vor 6 Monaten, 1 Jahr bzw. 3 Jahren einer Operation unterzogen haben.