Mobiler Sonderpädagogischer Dienst

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1 Der Mobile Sonderpädagogische Dienst ist ein Angebot des Sonderpädagogischen Förderzentrums Prien am Chiemsee als unterstützende Maßnahme an allgemeinen Schulen für die Förderschwerpunkte Lernen, Sprache und emotional-soziale Entwicklung mit dem Ziel der Integration von Schülern mit erhöhtem Förderbedarf. Anmeldung zum Mobilen Sonderpädagogischen Dienst 1. Einverständniserklärung der Eltern / Erziehungsberechtigten Name des Kindes: _ geb. am: Schule / Klasse: Klassenlehrkraft: _ Eltern / Erziehungsberechtigte / Anschrift / Telefon: Hiermit erklären wir uns damit einverstanden, dass unser Kind vom Mobilen Sonderpädagogischen Dienst (MSD) auf begrenzte Zeit betreut wird. Wir sind mit den notwendigen Tests einverstanden und erwarten, dass die Testergebnisse und die weitere Förderplanung anschließend mit uns Erziehungsberechtigten und den betroffenen Lehrern abgesprochen werden. Wir sind damit einverstanden, dass die betreffenden LehrerInnen informiert und in die Förderplanung miteinbezogen werden. Datum / Unterschrift d. Erziehungsberechtigten: 2. Schulleitung Die Schulleitung beantragt hiermit die Betreuung der oben genannten Schülerin/des oben genannten Schülers durch den Mobilen Sonderpädagogischen Dienst. Datum / Unterschrift der Schulleitung

2 Der Mobile Sonderpädagogische Dienst ist ein Angebot des Sonderpädagogischen Förderzentrums Prien am Chiemsee als unterstützende Maßnahme an allgemeinen Schulen für die Förderschwerpunkte Lernen, Sprache und emotional-soziale Entwicklung mit dem Ziel der Integration von Schülern mit erhöhtem Förderbedarf. Antrag auf Überprüfung des Sonderpädagogischen Förderbedarfs 1. Einverständniserklärung der Eltern / Erziehungsberechtigten Name des Kindes: _ geb. am: Schule / Klasse: Klassenlehrkraft: _ Eltern / Erziehungsberechtigte / Anschrift / Telefon: Hiermit erklären wir uns damit einverstanden, dass unser Kind vom Mobilen Sonderpädagogischen Dienst (MSD) betreut wird. Wir sind mit den notwendigen Tests einverstanden und erwarten, dass die Testergebnisse und die weitere Förderplanung anschließend mit uns Erziehungsberechtigten und den betroffenen Lehrern abgesprochen werden. Wir sind damit einverstanden, dass die betreffenden LehrerInnen informiert und in die Förderplanung miteinbezogen werden. Datum / Unterschrift d. Erziehungsberechtigten: 2. Schulleitung Die Schulleitung beantragt hiermit die Überprüfung auf Sonderpädagogischen Förderbedarf der oben genannten Schülerin/des oben genannten Schülers durch den Mobilen Sonderpädagogischen Dienst. Datum / Unterschrift der Schulleitung

3 (Erziehungsberechtigte) (Name, Anschrift, Telefon, ) Antrag auf Überweisung in das Förderzentrum Als Erziehungsberechtigte des Kindes (Name, Vorname, Geburtsdatum) stellen wir Antrag auf Überweisung in das Förderzentrum in (Ort, Datum) (Unterschrift)

4 Lehrerfragebogen Schule Klasse / Klassenleitung: Telefon Klassenleitung: Name des Kindes: geb. am: Erziehungsberechtigte: Anschrift: Telefon: Schullaufbahn Zurückstellung: ja nein Vorzeitige Schulaufnahme: ja nein Schulwechsel: Wiederholte Klassen: Aktuelles Notenbild / bzw. verbale Beurteilungen Legen Sie bitte Zeugniskopien bei! Deutsch: Lesen: Rechtschreiben: Mathematik: Sonstige: Fragestellung / Beschreibung des anstehenden Problems: Lehrerfragebogen Seite 1 von 2

5 Bisherige schulische Maßnahmen: (Beratungslehrer, Förderstunden, Differenzierungsmaßnahmen,...) Bitte legen Sie eine Stellungsnahme der zuständigen Beratungslehrkraft bei! Angaben zur sozial-emotionalen Entwicklung: (Verhalten, Persönlichkeit,...) Angaben zur sprachlichen Entwicklung: (mündliche und schriftliche Äußerungen) Angaben zum Lernverhalten und zur Leistungsbereitschaft: Sonstige Auffälligkeiten: (Sehen / Hören / Wahrnehmung / Motorik / Konzentration / Aufmerksamkeit,...) Erfahrungen mit Elternkontakten: Zusätzliche Bemerkungen: Datum / Unterschrift: Lehrerfragebogen Seite 2 von 2

6 Schweigepflicht Entbindung Hiermit entbinde ich folgende Personen von der Schweigepflicht gegenüber dem MSD (Frau/Herrn ) und bin mit einer fächerübergreifenden Zusammenarbeit mit dem MSD einverstanden. Die Gültigkeit ist auf den Zeitraum der Betreuung durch den MSD begrenzt Name des Kindes: _ Schule / Klasse: Klassenleitung: Eltern / Erziehungsberechtigte / Anschrift / Telefon: Datum / Unterschrift:

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