Abteilung Rehabilitation und Gesundheitsförderung

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1 Deutsche Rentenversicherung Berlin-Brandenburg Abteilung Rehabilitation und Gesundheitsförderung Sitz Frankfurt (Oder) Standort Berlin Postanschrift: Frankfurt (Oder) Postanschrift: Berlin Telefon Telefon Angaben zur Person des Antragstellers Name, Vorname Postleitzahl Anschrift Geburtsdatum kann entfallen bei Angabe der Bitte auf jeden Fall den Vordruck "Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ausfüllen Wichtige Hinweise zu Ihrem Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Sehr geehrte Versicherte, sehr geehrter Versicherter, Sie können dazu beitragen, die Bearbeitungsdauer Ihres "Antrages auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" wesentlich zu verkürzen Dies setzt voraus, dass Ihr behandelnder Arzt den dem Antragsformularsatz beiliegenden Ärztlichen Befundbericht ausfüllt Der Arzt wird sich dabei auf die ihm vorliegenden Befunde stützen Sofern Sie sich nicht in ärztlicher Behandlung befinden, übersenden Sie uns lediglich Ihren "Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehablitation sowie diesen Bogen mit den obigen Angaben zur Person und den umseitig beantworteten Fragen Wir werden Sie dann bitten, zu einer Untersuchung durch einen ärztlichen Gutachter zu kommen Falls Sie einen Ärztlichen Befundbericht beifügen, verfahren Sie bitte so: 1 Tragen Sie auf diesem Hinweisblatt in dem Kasten oben Ihre Personalien (Name, Vorname, Anschrift) und ihre ein 2 Beantworten Sie bitte die Fragen auf Seite 2 3 Wenn Sie die Fragen beantwortet und auch unterschrieben haben, geben Sie bitte dieses Hinweisblatt mit dem übrigen Vordrucksatz Ihrem behandelnden Arzt Falls Sie bei mehreren Ärzten in Behandlung stehen, wählen Sie bitte den Arzt aus, der Sie wegen derjenigen Leiden behandelt, die nach Ihrer Auffassung eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation erforderlich machen 4 Geben Sie bitte Ihrem behandelnden Arzt auch den ausgefüllten und unterschriebenen "Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation", damit bei uns alle Unterlagen zusammen eintreffen Mit freundlichen Grüßen Ihre Deutsche Rentenversicherung Berlin-Brandenburg Seite 1 von 8 40-SMD-2026/092015

2 1 Welchen Beruf haben Sie erlernt? 2 Welche Tätigkeit üben Sie zurzeit aus? 3 Hatten Sie Erkrankungen? (Bitte Zutreffendes ankreuzen und angeben, wann die Erkrankung war!) des Herzens der Lunge des Magen-/Darmtraktes der Nieren Bluthochdruck Zuckerkrankheit der Leber oder Galle sonstiger Organe (welche und wann?) 4 Hatten Sie sonstige, vorstehend nicht genannte schwere Erkrankungen? (Welche und wann?) 5 Wann und wegen welcher Krankheiten, Operationen, Unfälle, Entzündungen befanden Sie sich im Krankenhaus? 6 Welche Beschwerden haben Sie zurzeit? 7 Sind die Beschwerden Folge von Privatunfall Arbeitsunfall Berufskrankheit Wehrdienstbeschädigung 8 Stehen Sie wegen Ihrer jetzigen Beschwerden regelmäßig in ärztlicher Behandlung? nein ja, bei (Name und Anschrift des Arztes) 9 Besteht Arbeitsunfähigkeit? nein ja, seit wegen 10 Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit regelmäßig ein? 11 Welche sonstigen medizinischen Behandlungen (z B Spritzenbehandlung, Bestrahlung, Massage) wurden bei Ihnen in den letzten 6 Monaten durchgeführt? 12 Wurde in den letzten 12 Monaten Ihre Lunge geröntgt? nein ja 13 Nehmen Sie Alkohol zu sich? nein gelegentlich regelmäßig 14 Rauchen Sie? nein ja Pfeife Zigarre Zigaretten bis 20 Stück pro Tag über 20 Stück pro Tag 15 Bei Frauen: Besteht Schwangerschaft? nein ja Datum Seite 2 von 8 40-SMD-2026/ (Unterschrift des Antragstellers)

3 Deutsche Rentenversicherung Berlin-Brandenburg Abteilung Rehabilitation und Gesundheitsförderung Sitz Frankfurt (Oder) Standort Berlin Postanschrift: Frankfurt (Oder) Postanschrift: Berlin Telefon Telefon Angaben zur Person des Antragstellers Name, Vorname Postleitzahl Anschrift Geburtsdatum kann entfallen bei Angabe der Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung durch den behandelnden Arzt (nicht zu verwenden bei Nachsorge- oder Entwöhnungsbehandlung )* Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, 1 Ihre Patientin/Ihr Patient beabsichtigt, einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu stellen Sofern der Patient noch in Ihrer Behandlung steht oder in den letzten drei Monaten in Behandlung gestanden hat, erbitten wir von Ihnen einen ärztlichen Befundbericht Damit wollen wir Sie als behandelnden Arzt in den Entscheidungs- und Gestaltungsprozess einbeziehen - insbesondere bei der Einleitung, Durchführung und Nachsorge Die Rehabilitation der Rentenversicherung wendet sich an Personen mit krankheitsbedingter erheblicher Gefährdung oder bereits bestehender Minderung der Erwerbsfähigkeit, an Patienten mit malignen Erkrankungen und an Personen mit besonderen beruflichen Belastungen Das Konzept dieser Behandlung ist auf eine aktive Mitwirkung des Patienten ausgerichtet Für Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen bietet die Rentenversicherung spezielle Entwöhnungsbehandlungen an, in denen Alkohol-, Medikamenten- oder Drogensucht gezielt behandelt werden Um prüfen zu können, ob und welche Rehabilitations-Leistungen in Betracht kommen, benötigen wir Angaben zu Art und Ausmaß der rehabilitationsbedürftigen Erkrankungen und zum allgemeinen Gesundheitszustand Ihrer Patientin/Ihres Patienten Aus den Befunden und Diagnosen sollten die Funktionseinschränkungen ersichtlich werden Ihre Anregungen werden nach Möglichkeit berücksichtigt, ohne dass dies in jedem Fall garantiert werden kann (z B problematische Diagnosenkombinationen) 2 Bitte teilen Sie uns unter "Bemerkungen" mit, wenn wir weitere relevante Informationen von anderen Kollegen erhalten können, Sie eine spezielle Diagnostik für erforderlich halten oder eine sozialmedizinische Begutachtung empfehlen 3 Sofern Ihnen Facharzt- oder Krankenhausberichte neueren Datums vorliegen, wären wir für die Übersendung von Fotokopien dankbar Sollten Sie es vorziehen, uns die Originale zur Einsicht zu überlassen, sichern wir Ihnen umgehende Rücksendung zu Sofern Ihre Patientin/Ihr Patient an einem Disease-Management-Programm (DMP) teilnimmt, übersenden Sie uns auch die DMP-Dokumentationsbögen Wir senden Ihnen auf Wunsch die Unterlagen zurück 4 Für den ärztlichen Bericht vergüten wir 28,20 (einschl Schreibgebühren, Porto und Kosten für Fotokopien) als Honorar Bitte verwenden Sie die umseitige Honorar-Abrechnung Weitere Aufwendungen im Zusammenhang mit dem Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (z B für zusätzliche Untersuchungen) können vom Rentenversicherungsträger nicht erstattet werden 5 Eine Bearbeitung und Honorierung des Befundberichtes ist nur möglich, wenn auch ein entsprechender Antrag des Versicherten gestellt wird Die Unterlagen (Antrag, Befundbericht und Liquidation) sind zusammen dem Rentenversicherungsträger zuzuleiten Absicht allgemeine Information Entwöhnungsbehandlungen Befundbericht Anregungen Bemerkungen vorhandene Befunde und Berichte, DMP Honorar Verfahren Wir bedanken uns für Ihre Mitwirkung Mit freundlichen Grüßen Leitender Arzt der Deutschen Rentenversicherung Berlin-Brandenburg Seite 3 von 8 40-SMD-2026/092015

4 Eine Honorierung ist nur möglich, wenn auch ein entsprechender Antrag des Versicherten gestellt wird Wir empfehlen, Antrag und Befundbericht zusammen der Deutschen Rentenversicherung Berlin-Brandenburg zuzuleiten Honorar-Abrechnung für einen vollständig ausgefertigten Ärztlichen Befundbericht Ärztlicher Befundbericht 21,00 Verwaltungskostenpauschale 7,20 (für Schreibgebühren, Portokosten und Kosten der ggf beigefügten Fotokopien) 28,20 Kontoverbindung Name des Kontoinhabers PLZ Ort IBAN des Begünstigten BIC (Swift-Code) des Kreditinstitutes des Begünstigten Bankbezeichnung Rechnung vom Wird vom Rentenversicherungsträger ausgefüllt Stempel und Unterschrift des Arztes Abteilung Rehabilitation und Gesundheitsförderung - Befundbericht lag vor - Zuständigkeit der Deutschen Rentenversicherung gegeben Unterschrift / Datum Sozialmedizinischer Dienst Abrechnungsstelle Sachlich und rechnerisch richtig mit Unterschrift / Datum Seite 4 von 8 40-SMD-2026/092015

5 Deutsche Rentenversicherung Berlin-Brandenburg Abteilung Rehabilitation und Gesundheitsförderung Sitz Frankfurt (Oder) Standort Berlin Postanschrift: Frankfurt (Oder) Postanschrift: Berlin Telefon Telefon Angaben zur Person des Antragstellers Name, Vorname Postleitzahl Anschrift Geburtsdatum kann entfallen bei Angabe der Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung durch den behandelnden Arzt (nicht zu verwenden bei Nachsorge- oder Entwöhnungsbehandlung) 1 Zurzeit arbeitsunfähig? nein ja, seit wegen 2 Diagnosen in der Reihenfolge ihrer med Bedeutung (möglichst als Funktionsdiagnosen): Diagnosenschlüssel ICD-10-GM Jetzige Beschwerden und Funktionseinschränkungen: Taubheit Blindheit wesentliche Gehbehinderung Rollstuhl sonstige Behinderung: 4 Krankheitsvorgeschichte: 5 Risikofaktoren / Gefährdung durch Alkohol Drogen Medikamente Nikotin sonstige 6 Tätigkeitsbedingte und andere soziale Belastungsfaktoren: Ausfertigung für die Deutsche Rentenversicherung Berlin-Brandenburg Seite 5 von 8 40-SMD-2026/

6 7 Untersuchungsbefund Blatt 2 zum Ärztlichen Befundbericht o B: Atemwege Herz/Kreislauf Bauchorgane Bewegungsapparat Nervensystem/Psyche von der Norm abweichende Befunde: Gewicht: kg Größe: cm RR: mm Hg Puls: 8 Bisherige Therapien (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc): 9 Anregung spezieller Maßnahmen: Krankengymnastik Ernährungsberatung Nichtrauchertraining Bewegungs-/Sporttherapie Diätschulung Entspannungstherapie Rückenschule Diabetikerschulung Psychotherapie Gefäßtraining Hirnleistungstraining Inhalationen Logopädie Atemgymnastik Entwöhnungsbehandlung Ergotherapie sonstige: 10 Verständigung in deutscher Sprache möglich? ja nein, in welcher: Ist Belastbarkeit für Rehabilitation gegeben? ja nein Besteht Reisefähigkeit für öffentl Verkehrsmittel? ja nein, Bemerkung: 11 Besteht eine Schwangerschaft? ja nein 12 Bemerkungen: 13 Antrag erfolgte auf meine Anregung ja nein 14 Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen: Ort und Datum Stempel und Unterschrift des Arztes Seite 6 von 8 40-SMD-2026/

7 Deutsche Rentenversicherung Berlin-Brandenburg Abteilung Rehabilitation und Gesundheitsförderung Sitz Frankfurt (Oder) Standort Berlin Postanschrift: Frankfurt (Oder) Postanschrift: Berlin Telefon Telefon Angaben zur Person des Antragstellers Name, Vorname Postleitzahl Anschrift Geburtsdatum kann entfallen bei Angabe der Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung durch den behandelnden Arzt (nicht zu verwenden bei Nachsorge- oder Entwöhnungsbehandlung) 1 Zurzeit arbeitsunfähig? nein ja, seit wegen 2 Diagnosen in der Reihenfolge ihrer med Bedeutung (möglichst als Funktionsdiagnosen): Diagnosenschlüssel ICD-10-GM Jetzige Beschwerden und Funktionseinschränkungen: Taubheit Blindheit wesentliche Gehbehinderung Rollstuhl sonstige Behinderung: 4 Krankheitsvorgeschichte: 5 Risikofaktoren / Gefährdung durch Alkohol Drogen Medikamente Nikotin sonstige 6 Tätigkeitsbedingte und andere soziale Belastungsfaktoren: Seite 7 von 8 40-SMD-2026/ Ausfertigung für den behandelnden Arzt

8 7 Untersuchungsbefund Blatt 2 zum Ärztlichen Befundbericht o B: Atemwege Herz/Kreislauf Bauchorgane Bewegungsapparat Nervensystem/Psyche von der Norm abweichende Befunde: Gewicht: kg Größe: cm RR: mm Hg Puls: 8 Bisherige Therapien (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc): 9 Anregung spezieller Maßnahmen: Krankengymnastik Ernährungsberatung Nichtrauchertraining Bewegungs-/Sporttherapie Diätschulung Entspannungstherapie Rückenschule Diabetikerschulung Psychotherapie Gefäßtraining Hirnleistungstraining Inhalationen Logopädie Atemgymnastik Entwöhnungsbehandlung Ergotherapie sonstige: 10 Verständigung in deutscher Sprache möglich? ja nein, in welcher: Ist Belastbarkeit für Rehabilitation gegeben? ja nein Besteht Reisefähigkeit für öffentl Verkehrsmittel? ja nein, Bemerkung: 11 Besteht eine Schwangerschaft? ja nein 12 Bemerkungen: 13 Antrag erfolgte auf meine Anregung ja nein 14 Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen: Ort und Datum Stempel und Unterschrift des Arztes Seite 8 von 8 40-SMD-2026/

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