Hashimoto-Thyreoiditis, Hypothyreose: Therapie. L-Thyroxin [LT4] (Ziel-TSH 0,3-2,0 mu/l): ungefährer Bedarf: 1,5-2,0 µg/kg Körpergewicht.

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1 Hashimoto-Thyreoiditis, Hypothyreose: Therapie L-Thyroxin [LT4] (Ziel-TSH 0,3-2,0 mu/l): ungefährer Bedarf: 1,5-2,0 µg/kg Körpergewicht. TSH T3 + T4 Schäffler. Dtsch Aerztebl Int 2010; 107: 827.

2 TSH-Kontinuum : ab wann Therapie? 0,02 0,1 0,3 2,5 4,0 7-10,0 TSH [µu/ml] HT Subklinische Hyperthyreose Unterer Normbereich Oberer Normbereich Subklinische Hypothyreose Stoffwechsellage

3 Hashimoto-Thyreoiditis, Hypothyreose: Therapie Brabant et al.; Dtsch Ärztebl 2006; 103: A2110. cave: % der behandelten Hypothyreose-Patienten: TSH-Suppression.

4 Hashimoto-Thyreoiditis, Hypothyreose: Therapie Imaizumi et al., J Clin Endocrinol Metab 2004, 89: Subclinical Hypothyroidism and Heart Disease Subklinische Hypothyreose: KHK-Morbidität und Mortalität (Rodondi et al. Meta-Analyse, Am J Med 2006; 119, )

5 Hashimoto-Thyreoiditis, Hypothyreose: Therapie Walsh et al.clinical Endocrinology 2005; 63, Subklinische Hypothyreose: Substitution senkt LDL-Cholesterin (Ito et al. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92, )

6 Hashimoto-Thyreoiditis, Hypothyreose: Therapie Unsere Einstellung: offensiver Umgang mit Therapieversuch (50 µg L-Thyroxin/Tag) über 3 Monate! TSH-Kontrolle, Symptom-Score-Kontrolle.

7 Hashimoto-Thyreoiditis, Hypothyreose: Therapie TSH T3 + T4 (L-Thyroxin)

8 Hashimoto-Thyreoiditis, Hypothyreose: Therapie TSH T3 + T4 (L-Thyroxin) Auftitration von L-Thyroxin beim kardial unauffälligen Patienten nicht nötig. Roos et al., Arch Intern Med 2005; 165: Alternative zu Tabletten: L-Thyroxin flüssig (1 Tropfen = 5 µg). Kinder, Schluckstörung, Maisstärke-Allergie, Feindosierung. Grussendorf et al., Med Klinik 2004; 99: 639.

9 Hashimoto-Thyreoiditis, Hypothyreose: Therapie L-Thyroxin [LT4] (Ziel-TSH 0,3-2,0 mu/l): ungefährer Bedarf: ca. 1,5-2 µg/kg Körpergewicht. [Kombinationstherapie LT4 und T3 (Ziel-TSH 0,3-2,0 mu/l):] nur in Ausnahmefällen und unter strenger Kontrolle von TSH und Nebenwirkungen. Präparat T4 [µg] T3 [µg] T4/T3 L-Thyroxin Thybon - 20 Novothyral :1 Novothyral :1 Prothyrid :1

10 Hashimoto-Thyreoiditis, Hypothyreose: Therapie L-Thyroxin [LT4] (Ziel-TSH 0,3-2,0 mu/l): ungefährer Bedarf: ca. 2 µg/kg Körpergewicht. [Kombinationstherapie LT4 und T3 (Ziel-TSH 0,3-2,0 mu/l):] nur in seltensten Ausnahmefällen und unter strenger Kontrolle von TSH und Nebenwirkungen. Präparat T4 [µg] T3 [µg] T4/T3 Novothyral :1 Novothyral :1 Prothyrid :1 Armour Thyroid* :1 * vom Schwein: besorgen sich Patienten gelegentlich, USA, keine Daten.

11 Hyper- und Hypothyreose: Kardiovaskuläre Ereignisse * = P < 0,0001 versus normal * = P < 0,0001 versus normal normal TSH normal TSH low TSH low TSH high TSH* suppressed TSH* suppressed TSH* high TSH* Flynn et al: Serum TSH concentration and morbidity from cardiovascular disease and fractures in patients on long-term thyroxine therapy. JCEM 2010; 95: Patienten unter Thyroxin.

12 Hyper- und Hypothyreose: Frakturrisiko normal TSH low TSH high TSH* * = P < 0,0001 versus normal suppressed TSH* Flynn et al: Serum TSH concentration and morbidity from cardiovascular disease and fractures in patients on long-term thyroxine therapy. JCEM 2010; 95: Patienten unter Thyroxin.

13 Hashimoto-Thyreoiditis, Hypothyreose: Therapie L-Thyroxin [LT4] (Ziel-TSH 0,3-2,0 mu/l): ungefährer Bedarf: ca. 2 µg/kg Körpergewicht. [Kombinationstherapie LT4 und T3 (Ziel-TSH 0,3-2,0 mu/l):] nur in seltenen Ausnahmefällen und unter strenger Kontrolle von TSH und Nebenwirkungen. [Na-Selenit oder Selenomethionin 200 µg/die:] Keine Kassenleistung.

14 TPO TSH T3 + T4 2,1% pro Jahr TSH T3 + T4 Vanderpump et al, Clin Endocrinol 1995; 43: 55.

15 Selen - TPO Duntas, J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: ? TSH T3 + T4 2,1% pro Jahr TSH T3 + T4

16 Hashimoto-Thyreoiditis, Hypothyreose: Therapie L-Thyroxin [LT4] (Ziel-TSH 0,3-2,0 mu/l): ungefährer Bedarf: ca. 2 µg/kg Körpergewicht. [Kombinationstherapie LT4 und T3 (Ziel-TSH 0,3-2,0 mu/l):] nur in Ausnahmefällen und unter strenger Kontrolle von TSH und Nebenwirkungen. [Na-Selenit oder Selenomethionin 200 µg/die:] Keine Kassenleistung. Zurückhaltende Beratung. Evtl. Serum-Spiegelkontrolle? [Jod-arme Diät:] Keinerlei Daten. Vermeiden von Jod-Panik!!!

17 Schilddrüsenkrankheiten 1.Hypothyreose a) Diagnose b) Therapie c) Besonderheiten bei Kinderwunsch und Schwangerschaft 2.Hyperthyreose a) Diagnose b) Therapie c) Besonderheiten bei Kinderwunsch und Schwangerschaft 3.Struma nodosa a) Diagnose b) Therapie c) Besonderheiten bei Kinderwunsch und Schwangerschaft

18 Selen - TPO Negro et al., J Clin Endocrinol Metab 2007, 92: TSH T3 + T4 Postpartale Schilddrüsen- Dysfunktion TSH, T3 + T4 Stagnaro-Green, Approach to the patient with postpartum thyroiditis. JCEM 2012; 97: 334.

19 Schwangerschaft: Normalwerte Fink, Hintze, Med Klinik 2006; 101: Barthel, Keck.: Schilddrüse und Schwangerschaft. DMW 2012; 137:

20 Schwangerschaft: Mutter Kind Mutter Jodid Thyroxin TSH TRH TPO-Ak TRAK Thiamazol Propythiouracil Plazentaschranke ab der 22. SSW hypothalamisch-hypophysäre Reifung ( SSW) Embryogenese mit der Fähigkeit zur Iodaufnahme und Hormonbildung ( SSW) fetales TSH (20. SSW) Fink, Hintze, Med Klinik 2006; 101:

21 Hypothyreose und Fertilität Hypothyreose als Ursache von Fertilitätsstörungen: Prävalenz 2-4% Oligomenorhoe Menorrhagie (Alteration der Fakt. VII, VIII, IX, XI) Hyperprolaktinämie Ovarialinsuffizinenz (SD-Rezeptorvermittelt) Aborte Kontrollen leichte Hypothyreosen milde Hypothyreose 8,40% 19,80% 23,80% % gestörter Zyklus bei 171 Frauen mit Hypothyreose im Vergleich zu 214 Kontrollen. Daten nach:krassas et al., Clinical Endocrinology 1999 schwere Hypothyreosen 25,80% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Normal Balken 2

22 TPO-Antikörper und Fehlgeburten Thangaratinam S et al. BMJ 2011;342:bmj.d2616

23 TPO-Antikörper und Frühgeburten Thangaratinam S et al. BMJ 2011;342:bmj.d2616

24 Hypothyreose in der Schwangerschaft: Kindliche Entwicklung Kinder im Alter von 8 Jahren Alte Serumproben für Alpha1-Fetoprotein aus der 17. SSW Schwangerschaften Nachträgliche TSH-Messung ergab 62 Hypothyreosen (48 unbehandelt, 14 inadäquat behandelt) Hypothyreose (48*) Kontrollen (124) IQ IQ unter 1 SD 33% 7% IQ unter 2 SD 10% 2,4% * Auch niedrigere Scores für motorische Leistung, Schulleistung und sprachliche Entwicklung Haddow et al. NEJM 1999; 341:

25 TSH-Screening bei Kinderwunsch und Schwangerschaft TSH Bei allen Patientinnen mit Kinderwunsch und allen Schwangeren sollte zumindest einmal das TSH bestimmt werden Bei bekannter Schilddrüsenerkrankung (einschl. Sd-Ak) oder -therapie sollte TSH auf jeden Fall gemessen werden 4-6 Wochen nach der Konzeption, selbst wenn es vor der Schwangerschaft normal war 4-6 Wochen nach jeder Änderung in der Levothyroxindosis (und natürlich nach dem Beginn einer Levothyroxintherapie) Mindestens einmal pro Trimester Brent: The Debate over thyroid-function screening in pregnancy. NEJM 2012; 366:

26 Hypothyreose in der Schwangerschaft: Therapie TSH T3 + T4 (L-Thyroxin) Ab Konzeption ca. 50 % Mehrbedarf (Verga et. al. Clin. Endocrinol. 2009; 70: 798) An 2 Tagen der Woche doppelte Dosis Thyroxin nehmen lassen (Yassa et al. JCEM 2010; 95: 3234) 40 % shypo Hypo Postop

27 Schilddrüsenkrankheiten 1.Hypothyreose a) Diagnose b) Therapie c) Besonderheiten bei Kinderwunsch und Schwangerschaft 2.Hyperthyreose a) Diagnose b) Therapie c) Besonderheiten bei Kinderwunsch und Schwangerschaft 3.Struma nodosa a) Diagnose b) Therapie c) Besonderheiten bei Kinderwunsch und Schwangerschaft

28 Labor: Hyperthyreose TSH T3 T4 1:14

29 Häufigkeit subklinische Hyperthyreose TSH < 0.3 0,5-4,3 %

30 Hyperthyreose: Ursachen Alter Tastbefund Begleiterkrankung Labor Sono Szinti (Speicherung) M. Basedow jüngerer Patient Struma diffusa Orbitopathie (60%) TSH-Rezeptor-AK diffuse Echoarmut homogen Autonomie älterer Patient Struma uni-, multinodosa - keine Antikörper Knoten, Echo normal uni-, multifokal

31 Alter Tastbefund Begleiterkrankung Labor Sono Szinti (Speicherung) M. Basedow jüngerer Patient Struma diffusa Orbitopathie (60%) TSH-Rezeptor-AK diffuse Echoarmut homogen Autonomie älterer Patient Struma uni-, multinodosa - keine Antikörper Knoten, Echo normal uni-, multifokal

32 M. Basedow: Pathogenese Geschlecht, Genetik + - Selen Jod + TRAK - Euthyreose Nikotin + Holm et al.; Arch Intern Med 2005; 165: Thyreoidektomie

33 M. Basedow: Orbitopathie Selen verbessert milde endokrine Orbitopathie Selen - TRAK Marcocci C et al. N Engl J Med 2011; 364(20):

34 M. Basedow/Hyperthyreose: Symptome allgemein Gewichtsabnahme, Müdigkeit, Schwäche, Leistungsknick, Wärmeintoleranz, erhöhte Temperatur

35 M. Basedow/Hyperthyreose: Symptome allgemein Gewichtsabnahme, Müdigkeit, Schwäche, Leistungsknick, Wärmeintoleranz, erhöhte Temperatur Herz-Kreislaufsystem Sinustachykardie, absolute Arrhythmie, systolischer RR

36 M. Basedow/Hyperthyreose: Symptome allgemein Gewichtsabnahme, Müdigkeit, Schwäche, Leistungsknick, Wärmeintoleranz, erhöhte Temperatur Herz-Kreislaufsystem Sinustachykardie, absolute Arrhythmie, systolische RR Haut und Hautanhangsgebilde warme, feuchte Hände; Haarausfall, prätibiales Myxödem (M. Basedow)

37 M. Basedow/Hyperthyreose: Symptome allgemein Gewichtsabnahme, Müdigkeit, Schwäche, Leistungsknick Herz-Kreislaufsystem Sinustachykardie, absolute Arrhythmie, systolische RR Haut und Hautanhangsgebilde warme, feuchte Hände; Haarausfall Nervensystem, Psyche typisch: Nervosität, Tremor, Schlafstörungen, Ängstlichkeit atypisch: Apathie, emotionale Labilität, depressives Syndrom, Psychose

38 M. Basedow/Hyperthyreose: Symptome Augen Glanzauge, erweiterter Lidspalt, Lidödeme, Exophthalmus (M. Basedow)

39 M. Basedow/Hyperthyreose: Symptome Augen Exophthalmus (M. Basedow) Muskel- und Skelettsystem Muskelschwäche und -atrophie, Osteopenie, alkalische Phosphatase Gastrointestinaltrakt Heißhunger, Appetit (bei Älteren), Stuhlfrequenz, Übelkeit, Erbrechen Sexualorgane Zyklusstörungen, Infertilität, Impotenz Stoffwechsel Cholesterin, Grundumsatz, Insulinbedarf

40 Schilddrüsenkrankheiten 1.Hypothyreose a) Diagnose b) Therapie c) Besonderheiten bei Kinderwunsch und Schwangerschaft 2.Hyperthyreose a) Diagnose b) Therapie c) Besonderheiten bei Kinderwunsch und Schwangerschaft 3.Struma nodosa a) Diagnose b) Therapie c) Besonderheiten bei Kinderwunsch und Schwangerschaft