Uebersicht. Hyperthyreose: Diagnose. Laborkonstellation Hyperthyreose. Euthyroid Sick Syndrome. Uebersicht. - Diagnose und Differentialdiagnose

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1 Uebersicht Mirjam Christ-Crain, Endokrinologie - Subklinische Laborkonstellation : Diagnose Hypothyreose << Euthyreose >> TSH subklinische Hypothyreose subklinische Bestätigung: ft4, (f)t3 T3 ft4 Normbereich TSH DD: - Medikation: TSH - Euthyroid Sick Syndrom / Non-Thyroidal Illness Normalbereich Euthyroid Sick Syndrome ft4 T3 DD: T3 bestimmen Schwere Krankheit TSH Uebersicht - Subklinische Schweregrad der Krankheit Erholungsphase 1

2 : Ursachen M. Basedow (Graves Disease) M. Basedow Autonomie toxisches Adenom multifokale Autonomie Thyreoiditis postpartum, sporadisch, De Quervain Medikamente Amiodarone, Lithium, Interferon-α F>M, peak J autoimmun (TRAK +) Assoziation mit anderen Autoimmun-Erkr. oft diffuse Struma Ophalmopathie (~40%) Schwangerschaft, HCG Factitia TSH-produzierendes Hypophysenadenom M. Basedow: Abklärung Autonomie: Abklärung Klassisch: + palpabler SD-Knoten TRAK falls positiv: keine Bildgebung nötig Szintigraphie: heisse(r) Knoten, Uptake in Restschilddrüse Toxisches Adenom Multifokale Autonomie Sonographie: diffus ; Durchblutung, keine Knoten Szintigraphie: diffus erhöhter Uptake Schilddrüsen-Funktion bei Thyreoiditis (Postpartum T., Silent T., De Quervain T.) Thyreoiditis Synonyme TPO-Ak SD-Fkt Prognose Autoimmun-Thyreoiditis Hashimoto Chronische lymphozytäre T. ++ persist. hypothyreot "Silent Thyreoiditis", sporadisch Subakute lymphozytäre T. + / 20 % persist. hypothyreot Postpartum Thyreoiditis Subakute lymphozytäre T. + / nach 1 J. 80% euthyreot nach 7 J. 50% hypothyreot De Quervain Thyreoiditis Subakute granulomat. T. - / nach 6-12 Mten 95% euthyreot Infektiöse Thyreoiditis Bakterielle T. - - i.d.r. mild - Destruktion der SD, Hormonfreisetzung - Radiojod-uptake Euthyreose DD bei Hypothyreose 1-2 Monate 6-12 Monate 2

3 De Quervain Thyreoiditis: Abklärung Amiodaron-induzierte Klinische Diagnose: Szhafte Schilddrüse, T Ausstrahlung in Ohr u. Kiefer Labor: BSG, CRP Szintigraphie: <1-3% Uptake Schneesturm Typ 1: vorbestehend Struma / latenter Basedow Amiodaron (=Jodbelastung) Substrat f. Exazerbation Synthese T4/T3 Typ 2: Destruktive Thyreoiditis direkter toxischer Effekt von Amiodaron Unterscheidung meist schwierig! Uebersicht Therapie der M.Basedow Symptomatisch Medikamentös Radiojod Chirurgie B-Blockade zb Propanolol (Inderal) 40mg bis max. 360mg/d Hemmung der SD Hormonsynthese mit Thionamiden J131 Thyreoidektomie - Subklinische 3 Optionen Medikamentöse Therapie In Europa in meisten Fällen Firstline Therapie Carbimazole (Neo-Mercazole ) od. PTU (Propycil ) Hemmen Hormonsynthese Neomercazole: Mittel der Wahl PTU: kürzere HWZ, Mittel der Wahl bei Schwangerschaftswunsch oder NW (ausser Agranulozytose) bei Neomercazole NW (dosisabhängig!): Exanthem (5%), Nausea, Arthralgien, Agranulozytose (0.5%) Bei Fieber oder Halsschmerzen notfallmässig Blutbild bestimmen Medikamentöse Therapie Initialdosis (Neomercazole): 15-20mg/d bei leichter - 45mg/d bei schwerer HT Dauer: i.a. 18 Monate,1.Kontrolle n. 4-6 Wk mit Dosisreduktion Erhaltungsdosis mg, nach Absetzen 30-50% Rezidiv 3

4 Radiojod-Therapie Chirurgie-Thyreoidektomie Einlagern von radioaktivem Jod ( 131 I) in der Schilddrüse, Gewebedestruktion ca. 3d stationärer Aufenthalt Wirkung verzögert, ca 8-12 Wo NW: kurzzeitig Verschl. (thyroid storm), langfristig Hypothyreose Mögliche Aggravation der Ophthalmopathie bei M. Basedow, prophylaktisch Steroide KI: SS, Stillen Sofortige Wirkung bei grosser Schilddrüse, V.a. Malignität NW (1-2%): Läsion N.laryngeus, Hypoparathyreoidismus meist postoperative Hypothyreose Kortikosteroide? Patienten mit M.Basedow 6 Monate Neomercazole (NM) dann: NM allein vs NM+Steroide für 3 Monate 9 Monate NM - Primärer Endpunkt: Rezidivrate Kortikosteroide bei M.Basedow? - Rezdivirate n. 2 Jahren: NM 49% vs. NM+Steroide: 7% NM+Steroide NM allein - Dexamethason 5mg (1ml) in jeden SD-Lappen 2x/wk im 1.Monat 1x/wk im 2. Monat 1x alle 2 Wochen im 3.Monat Xiao-Ming et al., JCEM 2009 Xiao-Ming et al., JCEM 2009 Therapie der Autonomie Symptomatisch Medikamentös Radiojod Chirurgie Therapie der Thyreoiditis Symptomatisch Medikamentös Radiojod Chirurgie B-Blockade zb Propanolol (Inderal) 40mg bis max. 360mg/d Hemmung der SD Hormonsynthese mit Thionamiden J131 Thyreoidektomie B-Blockade zb Propanolol (Inderal) 40mg bis max. 360mg/d Hemmung der SD Hormonsynthese mit Thionamiden J131 Thyreoidektomie i.a. nur bis def. Sanierung Def. Sanierung anstreben Bei de Quervain Thyreoiditis: zusätzlich NSAR, selten Steroide 4

5 Therapie der Amiodaron-induzierten Pragmatischer Approach: NM 40mg/d & Prednison 0.5mg/kg KG Reevaluation nach 2 Wochen: Schnelles Ansprechen (T3 >50%): eher Typ 2: Stop NM Langsames Ansprechen: eher Typ 1: Stop Steroide Uebersicht - Subklinische Vanderpump M., Nat Rev Endocrinol 2009 Subklinische : Spontanverlauf Inzidenz von VHF in Abhängigkeit zur TSH-Konzentration Euthyreose 40-60% 1-5% / J RR 3.1 Kohortenstudie n=2007, >60J. initial Sinusrhythmus Follow-up 10 J. T3 ft4 Normbereich TSH Kumulative Inzidenz von VHF in Abhängigkeit zur TSH Konzentration. Personen >60j. mit TSH <0.1 ohne vorbestehendes VHF Risiko 3x in den nächsten 10 Jahren ein VHF zu entwickeln subklinische Sawin, CT, Geller, A, Wolf, PA, et al, N Engl J Med 1994; 331:1249 Algorithmus für subklinische TSH < 0.1mU/L Determine Aetiology (Szinti, TRAK) Treatment recommended esp. if heart Disease, VHF Osteoporosis, Symptoms, Age >60 Alternatively: Monitor 3-12mtl TSH<0.45mU/L Repeat TSH and FT4 TSH mU/L Heart Disease, esp. VHF Osteoporosis, Age >60? No Monitor 3-12mtl Yes Determine Aetiology, Consider Treatment Surks M et al., JAMA 2004 Zusammenfassung - Diagnose: TSH, ft4&t3 - DD TSH : Euthyroid sick syndrom, Medikamente - Aetiologie: M.Basedow (TRAK) Autonomie (Szinti) Thyreoiditis (Klinik, evtl Szinti) Medikamentös (Amiodaron) : symptomatische Therapie & M.Basedow: NM 18Mt, 15-45mg/d, Erh.dosis 2.5-5mg/d Radiojodtherapie; OP Autonomie: def. Sanierung mit Radiojod, OP Thyreoiditis: Symptomatisch; NSAR bei de Quervain - Subklinische : Spontanverlauf: ca. 50% Euthyreose, ca. 5% Therapie bei TSH <0.1 mu/l 5

6 Vielen DD TSH Suppression: Medikamente Dank für die Aufmerksamkeit DeGroot Endocrinology, 4th edition 2001 : Ursachen M. Basedow Autonomie toxisches Adenom multifokale Autonomie Thyreoiditis postpartum, sporadisch, De Quervain Medikamente Amiodarone, Lithium, Interferon-α Subklinische Untersuchungen mit Jodhaltigem Kontrastmittel Falls TSH supprimiert: prophylaktisch bei Applikation von Rx-Kontrastmittel: VOR Jodapplikation: Neomercazole 20mg (2-10h vor Jodapplikation), NACH Jodapplikation: 20mg/d für 7 Tage Schwangerschaft, HCG Factitia TSH-produzierendes Hypophysenadenom 6