27. Birkensteiner Hormonkonferenz Fischbachau, 30. Oktober 2015 Morbus Basedow & Endokrine Orbitopathie Neue Aspekte
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1 27. Birkensteiner Hormonkonferenz Fischbachau, 30. Oktober 2015 Morbus Basedow & Endokrine Orbitopathie Neue Aspekte N C Matthias Schott Funktionsbereich Spezielle Endokrinologie Universitätsklinikum Düsseldorf
2 Morbus Basedow Diagnose stimulierende TRAK Prädiktion Krankheitsverlauf Endokrines Orbitopathie Schwangerschaft Agranulozytose
3 Morbus Basedow Pathogenese 9 Leucin reiche repeats A N C B = Cystein Cluster (Struktur nicht bekannt) TSAb TBAb = Leucin-reiche repeats Struktur basierend auf RI crystal Schott M. et al. Trends Endocrinol Metab (2005)
4 Langzeitverlauf von Basedow Patienten nach Thyreostatischer Therapie ( ) Remissionsrate (palpabel) 51% mit Struma, 26% mit zusätzlicher EO N = 829 Patienten, Verlaufsbeobachtung bis zu 10 Jahren Mohlin E et al. Eur J Endocrinol 2014
5 TSH Rezeptor Autoantikörper Assays Detektionssysteme Erstgenerations- Assay Zweitgenerations- Assay Drittgenerations- Assay markiertes TSH * TBII markiertes TSH Y * TBII markiertes TSH Y * TBII TSH mab (M22) Y Y TBII Y TSH-R Y TSH-R Y TSH-R Y TSH-R porciner TSH-R humaner TSH-R porciner TSH-R porciner TSH-R automatisiert Einheiten in U/L Einheiten in IU/L
6 Erster Automatisierter TRAK Assays Gerhard Plot CutNRoc Version UTC: :23:00 Build 1 Dateinam e:??? Bearbeiter: Datum : :07:46 Frequency Distribution Titel: Projekt: A uswertung: Kom m entar: Kreuzungspunkt der höchsten Sensitivität (99%) und Spezifität (99%) resultierender cut-off für TRAK-Positivität von 1.75 IU/L Frequency n = Specifity[%], Sensitivity[%] VT+ VT- Spec. Sens ,25 2,5 3,75 5 6,25 7,5 8, ,3 12,5 13, ,3 17,5 18, ,3 22,5 23,8 TRAb Concentration 25 26,3 27,5 28, ,3 32,5 33, ,3 37,5 38, Schott M et al., Clin Endocrinol
7 Automatisierte TRAK Bestimmung Vergleich mit anderen Assay Systemen Medizym (porcin / TSH) Euroimmun (porcin / TSH) 45 r = r = Elecsys anti-tshr [IU/L] Passing/Bablok Regression y = x n = 175 r = Elecsys anti-tshr [IU/L] Passing/Bablok Regression y = x n = 112 r = Medizym T.R.A. [IU/L] Euroimmun TRAb ELISA [IU/L] BRAHMS LIA (human / TSH) r = Cosmic (porcin / M22) r = Elecsys an ti-tshr [IU/L] Passing/Bablok Regression y = x n= 316 r = Elecsys anti-tshr [IU/L] Passing/Bablok Regression y = x n = 129 r = Hermsen et al., Clin Chim Acta 2008 BRAHMS TRAK human LIA [IU/L] Cosmic TRAb ELISA [IU/L]
8 Morbus Basedow Pathogenese 9 Leucin reiche repeats A N C B = Cystein Cluster (Struktur nicht bekannt) TSAb TBAb = Leucin-reiche repeats Struktur basierend auf RI crystal Schott M. et al. Trends Endocrinol Metab (2005)
9 Automatisierter TRAK Assay zur Bestimmung von stimulierenden TRAK Frank CU Loos U: Horm Metab Res 2015
10 Automatisierter TRAK Assay zur Bestimmung von stimulierenden TRAK ROC - Plot Frank CU Loos U: Horm Metab Res 2015
11 Automatisierter TRAK Assay zur Bestimmung von stimulierenden TRAK Competition-Assay Bridge-Assay Frank CU Loos U: Horm Metab Res 2015
12 Prospektive Studie: Thyreostatische Therapie vs. Chirurgie vs. Radiojodtherapie Nachbeobachtung über 5 Jahre n = initial 179 Patienten medik. Therapie: n = 48 Chirurgie: n = 47 RJT: n = 36 TRAK-Assay: Erstgenerationsassay mit PEG L-Thyroxin-Therapie mit Ziel Euthyreose TRAK-Wert zum Zeitpunkt des Rezidivs: 40,1%, 30,4%, 45,0%, 11,8%, 17,4%, 23,9%, 20,3%, 25,6%, 57,3%, 19,9%, 46,8%, 15,2%, 23,6%, 18,8%, 24,0% Laurberg P et al., Eur J Endocrinol 2008
13 Prädiktion des Krankheitsverlaufes des Morbus Basedow in Abhängigkeit der TRAK TRAb IU/L Median: 2.2 IU/l 8.6 IU/l Remission Remission Rezidiv Relapse n = 93 Patienten Mittlere Dauer der thyreostatische Therapie insgesamt: 5,1 Mon follow-up: 21,7 Mon Dauer der Rem: 17,0 Mon TRAb (IU/l) Wahrscheinlichkeit einer Remission > 10 3,4% (1/29) Spez. für Rezidiv 97% PPV für Rez. 96,4% > 7 13,9% (5/36) > 4 15,6% (7/45) Schott M et al., Horm Metab Res 2004
14 Assay zur Bestimmung stimulierender TRAK Chimerer TSH/LH Rezeptor (MC4) Fa. Diagnostic Hybrids Tahara K et al. Thyroid 1997
15 Prädiktion des Krankheitsverlaufes Messung von stimulierenden TRAK (TSAb) Thyroid stimulating autoantibodies are clinically useful and predictive in Graves disease a prospective trial (OP56); Kahaly et al. Bioassayzur Messung von TRAb 100 unbehandelte Basedow Patienten Methimazolüber 24 Monate 24 in Remission / 57 fehlende Remission Woche 24: Remission SRR (camp) 60% fehlende Rem. SRR (camp) +10% Korrelation zwischen TRAb und TBII (r = 0,66, p < 0,001)
16 Endokrine Orbitopathie keine Therapie Steroide Keine Therapie 4 Monate später Risikofaktoren: (stimulierende) TSH-Rezeptor-Autoantikörper (TRAK) TSH Spiegel Rauchen Quelle: Frau Prof. A. Eckstein / Universitätsklinik Essen
17 Endokrine Orbitopathie Pathogenese Bahn R: Horm Metab Res 2015 (modifiziert)
18 TRAK Messung für die Verlaufsbeurteilung der endokrinen Orbitopathie TBII [IU/l] 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0-5,0 Grauzone keine Vorhersage möglich 5,7 8,8 TRAK Werte <: Odds Ratio 2-16 für milden Kurs der EO TRAK Werte >: Odds Ratio 8-31 für schweren Kurs der EO TBII values below: x better chance for a good course of GO TBII values above: x higher risk of a severe course 5,1 4,8 2,9 2,8 2,6 1,5 1,5 1,5 1, Monate nach Erstsymptomen einer EO Eckstein A et al, J Clin Endocrinol Metab 2006
19 Bestimmung stimulierender TRAK bei Endokriner Orbitopathie Positiver Nachweis stimulierender TRAK: EO-Patienten: 150/155 (97%; MC4) und 148/155 (95%; wt) Basedow-Patienten: 6/45 (13%; MC4) und 20/45 (44%, wt) TSI-Titer waren 3- bis 8-fach höher in EO-Gruppe gegenüber Basedow-Patienten Lytton, S. D. et al. J Clin Endocrinol Metab 2010
20 Neuer, kommerziell erhältlicher Bioassay für die Messung von stimulierenden TRAK Starke Korrelation mit dem Clinical Activity Score (insb. Diplopie = Doppelsehen) Lytton, S. D. et al. J Clin Endocrinol Metab 2010
21 Endokrine Orbitopathie: Metaanalyse totale vs. subtotale Thyroidektomie P = nicht signifikant Feroci F et al. Surgery 2013
22 Endokrine Orbitopathie Operation & RJT vs. Operation prospektive & randomisierte Studie n = 40 Patienten (20 pro Gruppe; CAS Median 5,0 6,0) Therapie: Methylprednisolon i.v. über 6 Wochen Moleti M et al. J Clin Endocrinol Metab 2013
23 Endokrine Orbitopathie Rolle von Selen Prospektive, doppel-blinde, Placebo-kontrollierte Studie n = 159 Patienten mit EO Natrium-Selenit (100ug 2 x tgl.) vs. Pentoxifyllin vs. Placebo Verlauf über 6 Monate Marcocci C et al., N Engl J Med 2011
24 Endokrine Orbitopathie Rolle von Selen Marcocci C et al. N Engl J Med 2011
25 Selen Supplementation bei Patienten mit Morbus Basedow Ziel n = 492 Watt T et al. Trials 2013
26 Endokrine Orbitopathie Rituximab Hegedüs et al., Best Pract & Res Clin Endo & Metab 2012
27 Endokrine Orbitopathie Rituximab Cochrane - Analyse 2013
28 Schwangerschaft und Immunität Neue Sichtweise Immuntoleranz durch regulatorische T-Zellen (und andere Zellen?) Alte Sichtweise erhöhte Cortisol-Spiegel in der Schwangerschaft daher: Immunsuppression Weetman AP, Nat Rev Endocrinol 2010
29 Hohe TRAK während der Schwangerschaft: Erhöhtes Risiko für neonatale Hyperthyreose Neugeborene mit Hyperthyreose ohne Hyperthyreose Hamada N et al., Endocr Journal 2011
30 Medikamentöse Therapie & Schwangerschaft Aktuelle Publikationen DMW 2014 European Thyroid Journal 2014
31 Hyperthyreose in der Schwangerschaft Aktuelle Empfehlungen DMW 2014
32 Agranulozytose unter einer thyreostatischen Therapie Andersohn F et al. Ann Int Med 2007 bei Werten von <0,5 x 10 3 / ul Wahrscheinlichkeit unter Propylthiouracil 0.37% Thiamazol / Methimazol 0.35% Differentialdiagnose gegenüber einer transienten milden Granulozytopenie (<1,5 x 10 3 / ul bei Basedow-Patienten) Auftreten meistens in den ersten 90 Tagen einer thyreostatischen Therapie
33 Agranulozytose Studienlage Beweis Grad I * Beweis Grad II ** Medikament PTU (1/10) Carbimazol (21) Thiamazol (55) * mindestens 1 Publ. mit eindeutigem Zusammenhang (in Klammer: Anzahl Publikationen eindeutig / möglich ) ** mindestens 1 Publ. mit möglichem Zusammenhang (in Klammer: Anzahl Publikationen möglich ) Andersohn F et al. Ann Int Med 2007
34 Agranulozytose Dauer bis zur Granulozyten Normalisierung Zeit Therapiebeginn und Auftreten einer Agranulozytose Zeit Auftreten der Agranulozytose und Normalisierung ohne Patienten mit G-CSF-Therapie Andersohn F et al. Ann Int Med 2007
35 Agranulozytose Mortalität Andersohn F et al. Ann Int Med 2007
36 Agranulozytose Wahrscheinlichkeit Andersohn F et al. Ann Int Med 2007
37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! bei Rückfragen: duesseldorf.de duesseldorf.de/endokrinologie
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