Kathrin Sator Fertilitätszentrum Döbling Univ. Klinik f. Frauenheilkunde Medizinische Universität Wien

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1 Kathrin Sator Fertilitätszentrum Döbling Univ. Klinik f. Frauenheilkunde Medizinische Universität Wien

2 Epidemiologie / Anamnese Rechtliche Grundlage Systematische Abklärung KiWu Therapie in der Praxis

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4 Patrick Steptoe ( ) Bob Edwards (*1925) 1969 Befruchtung einer menschlichen Eizelle im Reagenzglas 2010 Nobelpreis für Medizin an Robert Geoffry Edwards 1978 Geburt des ersten Retortenbabys Louise Brown

5 Sterilitätsursachen 10% Idiopathisch 12-15% der Paar bleiben ungewollt kinderlos 30% 30% Female Factor Male Factor 4,3 Millionen IVF Babys weltweit 30% F + M Factor Schwangerschaftsrate % - 33%

6 Dauer des KiWu Alter (!) Schwangerschaftsanamnese Primäre Sterilität = keine SS Sekundäre Sterilität Anamnese der Partners Zyklusanamnese Zykluslänge Menstruation (PMS, prä- oder postmenstruelle Schmierblutung, Dysmenorrhoe) Sexualanamnese Ideal: 2x GV/Woche Individuelle Anamnese Vorbehandlungen, Voruntersuchungen Operationen, Entzündungen, Erkrankungen Medikamente, Nikotin, BMI,...

7 < 35 Jahre in Abhängigkeit von KiWu-Dauer Beratung, Abklärung, Therapie Nach 2 Jahren KiWu: aktives Vorgehen Nach 5 Jahren: V.a. schwere Subfertilität / Infertilität Jahre rasche Abklärung kurze Therapiedauer > 40 Jahre Zuweisung zum Kinderwunschzentrum

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9 Seit 1. Juli 1992 Regelung über Behandlungsformen und Umgang mit den Embryonen...Die Kinderwunschbehandlung wird nur bei Ehepaaren oder Paaren, die in eheähnlicher Gemeinschaft leben, durchgeführt......für eine medizinisch unterstützte Fortpflanzung dürfen nur die Eizellen und der Samen des Paares verwendet werden. Hierdurch wird sowohl die Eizellspende als auch die Leihmutterschaft ausgeschlossen......nur für die künstliche Samenübertragung in die Gebärmutter (Insemination) darf Spendersamen verwendet werden, wenn der Samen des Ehepartners oder Lebensgefährten nicht fortpflanzungsfähig ist......ivf und ICSI dürfen nur von speziell dafür ausgebildeten Ärzten und in hierfür zugelassenen Krankenanstalten durchgeführt werden......embryonen dürfen nicht zu Forschungszwecken verwendet werden...

10 Ausgleichsfonds d. Familienbeihilfe und Sozialversicherungsträger Seit Neue Kostenregelung ab Komplettpreis für Therapie und Behandlung 70% Kostenübernahme 30% Selbstbehalt ( bis 900.-) Altersgrenze (!): Frau 40. Lj. Mann 50. Lj. Ehe / Lebensgemeinschaft (Notariatsakt) Medizinische Indikation Male factor: Pathospermie Female factor: Tubensterilität, Endometriose, PCO Befunde Pro Zyklus Ärztliche Betreuung Medikamente IVF / ICSI / TESE 4 Versuche Bei klinischer SS wieder 4 Versuche frei

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12 Basaler Hormonstatus Zyklustag TSH 1,0-4,0 miu/ml FSH < 12 mu/ml LH < mu/ml Östradiol < 100 pg/ml Prolaktin: < 24ng/ml Ovulationsnachweis 22. Zyklustag = 5 Tage nach Ovulation Abhängig von der Zykluslänge Progesteron > 8ng/ml Östradiol > 100pg/ml Bei Auffälligkeiten Wiederholung im nächsten Zyklus

13 I. Lutealphaseninsuffizienz Cave: schwierige Diagnostik Progesteron Bestimmung 5 Tage nach Ovulation Progesteron >8ng/ml Therapie in jedem Fall: multifollikuläre Reifung, OI mit hcg, IVF/ICSI Duphaston 10mg p.o Utrogestan 100mg vag Prog. Supp. 0,4g vag II. Ovarielle Reserve Sicheres Zeichen für das Erlöschen der Ovarialfunktion Östradiol < 25 pg/ml FSH > 40 miu/ml 2x-ige Bestimmung im Abstand von 3 Monaten AMH Bestimmung Zyklusunabhängig Grenzwert <1.66 ng/ml singulärer Marker für die ovarielle Ansprechbarkeit

14 III. Hyperprolaktinämie Ideal Prolaktin< 20ng/ml Ursachen Stressbedingt Medikamente Psychopharmaka, Ca-Antagonisten, H 2 - Antihistaminika Hypothyreose Schwangerschaft/Stillzeit MRI der Sellaregion Prolaktin >70ng/ml Dostinex 0,5mg 0-0-1/Woche Norprolac µg 0-0-1/Tag IV. SD-Dysfunktion Ideal TSH 0.5-2mU/ml Abklärung und Therapie TSH > 2mU/ml Hypothyreose manifest/latent ft 3 und ft 4 Hashimoto Thyreoditis TPO-Antikörper Insuffiziente Lutealphase! TSH Kontrolle alle 3 Monate unter Therapie L-Thyroxin µg 1-0-0/Tag

15 Diagnose Oligo-/Amenorrhoe Erhöhte LH/FSH Ratio >2 Sonographisch pc-ovarien Hyperandrogenämie Hirsutismus Adipositas Hyperinsulinämie ogtt/insulinbestimmung Therapie mit Metformin Periphere Insulinresistenz Adipositas BMI >30kg/m² Einschleichend 1. Woche 500mg 2. Woche 1000mg 3. Woche 1500mg SS kontrainduziert Weiterführung nur nach AB Therapie der Hyperandrogenämie Metformin Kortikosteroide Aprednislon 5mg ½-0-1/Tag

16 Wann? Anamnese Adnexitiden, Operationen Infektionen: Chlamydien, Normozoospermie und normaler Zyklus Keine SS nach Clomiphen Wie? 1. LSK mit HSK und Chromopertubation + beste Aussagekraft + Therapiemöglichkeit Endometriose, Adhäsionen - invasivstes Verfahren 2. Hycosi - Hysterosalpingo- Kontrasmittelsonographie + gleichwertig zur HSG Wenn Abklärung unbeding gewünscht wird 3. HSG - Relativ invasiv - schmerzhaft

17 Sterilität Störung der gerichteten uterinen Peristaltik Störung der kontrollierten Zilienaktivität in den Tuben Beeinträchtigung der Eizellqualität/Reifung Abklärung LSK/Lap Bestätigung durch histologischen Befund Therapie - Stadienabhängig Stadium I-II(III) Insemination für 3-4 Zyklen Stadium III-IV IVF + höhere Erfolgsaussicht + ultralanges Protokoll = GnRH Agonist für 3-6 Monate als Vorbehandlung der Stimulation

18 = Spermiogramm So früh als möglich! Jedenfalls vor jeder invasiven Diagnostik oder Therapie bei der Frau Andrologische Abklärung empfehlenswert leicht eingeschränktes Spermiogramm Intrauterine Insemination mittel oder hochgradig eingeschränktes Spermiogramm: Zuweisen zum IVF-Zentrum WHO Kriterien 2010 für Normozoospermie Volumen 1.5ml ph-wert 7.2 Dichte 15 Mio./ml = Oligozoospermie Gesamt 39 Mio. Spermatozoen Motilität 40% progressiv bewegliche Spermien = Asthenozoospermie Morphologie 4% normal geformte Spermien = Teratozoospermie

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20 I. Nikotinabusus Reduktion SSR 50% Reduktion EZ-Qualität 45% Reduktion Samenqualität Dichte 15.3% Motilität 16.6% II. Übergewicht Reduktion SSR Erhöhung der Abortrate Gewichtsreduktion 5-10% SSR 37% NIKOTINVERZICHT!!!

21 Indikation Normaler Zyklus Normozoospermie Ovulation I. Beratung Zyklus Mittelschmerz, Zervikalschleim Geschlechtsverkehr 2x/Woche II. Zyklusmonitoring Basaltemperaturkurve zeitaufwendig, Disziplin Ovulationstest im Harn + einfache Handhabung + Zykluslänge bis 42 Tage (Computer-gestützt) Follikulometrie + Terminierung der Ovulation + Beurteilung des EM 1-2 US Kontrollen (9.-12.ZT) Postovulatorische HST Bestätigung der Ovulation

22 Indikation Oligo-/Amenorrhoe Anovulation Normozoospermie Therapie Initialdosis 50mg Maximaldosis 150mg ZT 2-6 bis 5-9 Follikulometrie am 11./12. ZT Clomiphen 50mg p.o. Rp. - nur vom FA f. Gynäkologie + Vorteil Bis zu 6 ovulatorische Zyklen SSR ca. 50% Nachteil Mehrlingsrate erhöht Hohe Drop-out -Rate bei Umstieg auf FSH Stimulation SERMs

23 Infertile PCOS Patientin Clomiphencitrat mg/d Metformin mg/d über 2-6 Monate Ovulation? ja nein Clomiphen weiter bis 6 Monate Ovulation? ja nein Metformin weiter Clomiphen oder bei Clomiphenversager Beginn mit Metformin über 5 Wochen und anschließend erneut Clomiphen mg Ovulation? modifizierte Stufentherpie nach Nestler, 2002 ja nein Ovarielles Drilling per LSK

24 Ziel Hormonelle Anregung des Follikelwachstum Low-dose longterm Stim. Gonadotropin Stimulation IU s.c./tag Puregon 600 IU Gonal F 450IU Menopur 600IU Beginn am 2./3. ZT Follikulometrie ab 10. ZT I. Step-up Protokoll Initialdosis 50-75IU 14 Tage Dosissteigerung IU 7 Tage II. Step-down Protokoll Initialdosis Dosisreduktion Dosis bis OI 150IU 3 Tage 100IU 3 Tage 75IU

25 bei Follikelgröße >18 mm IU hcg Pregnyl IU Ovitrelle 250µg Lutealinsuffizienz Längere HWZ als LH Ideal: rh-lh (75IU/Ampulle) IU für OI notwendig

26 Indikation Leichte männliche Subfertilität Idiopathische Fertilität Vorbereitung Spontanzyklus: zum Zeitpunkt des Eisprungs Stimulierter Zyklus: Clomiphen oder Gonadotropinemit Ovulationsinduktion Therapie der Wahl: low-dose longterm Stimulation mit Gonadotropinen Durchführung Stunden nach der Ovulationsinduktion Einspritzen des aufbereiteten Samenkonzentrats über Inseminationskatheter in die Gebärmutter Grenzwert: 10Mio./ml progressiv beweglicher Samenzellen nach Aufbereitung 4 max. 6 Inseminationen

27 Indikation Pathospermie Tubensterilität, PCO Syndrom, Endometriose Alle Behandlungsmöglichkeiten bei u. ausgeschöpft 10 % Idiopathische Sterilität

28 Ärzteteam: Univ.-Prof. Dr. Michael Sator Univ. Prof. Dr. Stefan Jirecek Dr. Kathrin Sator Sekretariat:Franziska Riedl MarinaRaab Labor: Riedl Urologe: Dr. rer. nat. Kristin Lietz- Dr. rer. nat. Detlef Pietrowski BMA Magdalena Kurek Univ. Prof. Dr. Georg Schatzl 1. IVF Baby vom FZD, geb :34 Psychologin: Mag. Ingrid Berger

29 Erhöhtes Risiko Sterilitätsabhängig für Aborte Fehlbildungsrisiko 1:15 vs 1:12 Ektope SS 1:35 vs 1:100 Heterotope SS 1:100 vs 1: Geminigravidität 1:10 vs 1:100