Rheumazentrum Oberammergau 2. Bayerisches Fibromyalgieforum

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1 Rheumazentrum Oberammergau 2. Bayerisches Fibromyalgieforum

2 Möglichkeiten und Grenzen der stationären Versorgung von Patienten mit Fibromyalgiesyndrom Kurzvorstellung Rheumazentrum Oberammergau/ Waldburg-Zeil-Kliniken Allgemeine rechtliche Grundsätze auf Basis SGB Akutversorgung im stationären Bereich Rehaversorgung im stationären Bereich Deutscher Fibromyalgieverbraucherbericht Kontaktdaten und weitere Hilfe im Zusammenhang mit stationären Aufnahmen

3 Rheumazentrum Oberammergau Lage: ca. 80 km südlich von München (A 95 München Garmisch) bekannt durch die traumhafte Landschaft in den Ammergauer Alpen und die Passionsspiele

4 Unsere Standorte: 2 Einrichtungen in Bayern 14 Einrichtungen in Baden Württemberg 1 Einrichtung in Hessen 1 Einrichtung in Sachsen-Anhalt

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6 Das Klinikgelände

7 Das Klinikgelände

8 Fachklinik mit Zulassungen/Versorgungsverträgen für Akutkrankenhausversorgung und Rehabilitation Akut: 90 Betten Reha: 181 Betten internistische Rheumatologie Rheumaorthopädie-/ Hand- u. Fußchirurgie Anästhesie und interventionelle/ multimodale Schmerztherapie Rheumatologie Orthopädie Unterschiedliche Antrags-/Verordnungswege unterschiedliche Kostenträgerzuständigkeiten

9 Rheumazentrum Oberammergau internistische Rheumatologie Rheumaorthopädie, Handund Fußchirurgie Anästhesie und interventionelle Schmerztherapie Rehabilitatationsklinik Orthopädie und Rheumatologie Ambulanzen (Rheumatologie, Schmerztherapie, Rheumaorthopädie)

10 Personalqualifikationen unter einem Dach: 25 Fachärzte verschiedenster Fachrichtungen -FA für Innere Medizin, Schwerpunkt Rheumatologie -FA für Anästhesie und spezielle Schmerztherapie -FA für Orthopädie und Unfallchirurgie, Schwerpunkte Rheumatologie -FA für Rehabilitationsmedizin und physikalische Medizin 4 Psychologen mit speziellen Schwerpunktqualifikationen 25 Therapeuten mit speziellen Schwerpunktqualifikationen und langjährigen Erfahrung auf dem Gebiet der Therapie von FM-Patienten (Physiotherapie, Ergotherapie, Osteopathen) speziell qualifiziertes Pflegepersonal Sozialdienst mit spezieller Qualifizierung Diätassistenz - Ernährungsberatung

11 Grundsätze im Sozialgesetzbuch 1. Ambulant vor Stationär 2. Rehabilitation vor Rente Wirtschaftlichkeitsgebot 12 SGB V

12 Allgemeine rechtliche Grundsätze / Vorschriften im SGB

13 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Leitlinienkonforme Versorgung bestmögliche bzw. maximale Versorgung

14 ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig 275 SGB V Prüfungen der Kliniken durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung 106 SGB V Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung Beschränkung der Krankenhausversorgung auf die medizinische Notwendigkeit Anwendung von Arznei- und Heilmittelrichtlinien und Durchführung von Regressen in in der ambulanten ärztlichen Versorgung (persönliche Haftung des niedergelassenen Arztes für Über- und Fehlverordnung) Leitlinien geben den evidenzbasierten, qualitätsgesicherten Rahmen vor sind aber in der Praxis aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots des SGB V nicht (vollständig) umsetzbar

15 Akutversorgung

16 Akutversorgung bei Fibromyalgiepatienten Gesetzliche Grundlage 39 SGB V (1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant ( 115b) erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus ( 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. (2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

17 S 3 Leitlinie Fibromyalgiesyndrom und Akutbehandlung im Krankenhaus

18 S 3 Leitlinie Fibromyalgiesyndrom und Rehabilitation

19 Akutversorgung (Muster können von Bundesland zu Bundesland abweichen) z.b. -Verdacht auf Fibromyalgiesyndrom -Chronische Schmerzen aufgrund Fibromyalgiesyndrom

20 Akutversorgung 1. Vorstellung in der vertragsärztlichen Praxis (Hausarzt, Facharzt) 2. ambulante Möglichkeiten ausgeschöpft / Indikation für stationäre Versorgung vorhanden 3. Ausstellen einer Krankenhauseinweisung in die Akutversorgung (Krankenhaus prüft stationäre Versorgungsnotwendigkeit auf Basis von Fragebogen und Aufnameanamnese oder im Rahmen eines ambulanten schmerztherapeutischen Assessments)

21 Codierung und Abrechnung des FM-Syndroms in der vertragsärztlichen/ stationären Versorgung seit 2005 steht ein eigener, spezifischer ICD-Kode zur Beschreibung des Fibromyalgiesyndroms zur Verfügung ICD: M79.70 DRG: I 79 Z

22 Auszug DRG-Katalog Alternativen über entsprechende Diagnoseverschlüsselungen bei vorliegenden Begleit-/ Primärerkrankungen möglich: Rheumatologische Komplexfallpauschale schmerztherapeutische multimodale Komplexfallpauschale

23 Warum werden Krankenhausaufenthalte immer kürzer? Grund: massive Veränderungen im System der Krankenhausfinanzierung seit 2003 (DRG-System) Vergütung über Pauschalen Kostendruck auf Kliniken

24 Druck auf Verweildauer

25 Häufigkeit der Akutversorgung - keine Einschränkungen - Notwendigkeit für eine stationäre Versorgung muss vorliegen - keine Antragstellung seitens des Versicherten ärztliche Verordnung

26 Rehabilitation

27 Medizinische Rehabilitation (früher Kur) Zuständigkeiten Grundsatz: solange ein Beschäftigungsverhältnis besteht Zuständigkeit/Kostenträger: Rentenversicherung Grundsatz: wenn bereits eine Rentenzahlung eingesetzt hat Zuständigkeit/Kostenträger: Krankenkasse Antragstellung ebenfalls über niedergelassenen Arzt Zuständigkeiten klären dann die Sozialversicherungsträger automatisch nach Eingang des Antrages

28 Antragstellung

29 Broschürenservice Deutsche Rentenversicherung Suchbegriff: medizinische Rehabilitation

30 Häufigkeit des Anspruchs / Aufenthaltsdauern in der Rehabilitation in der Regel alle vier Jahre (Ausnahmen sind möglich) bei Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers müssen bestimmte Beitragszahlungen-/Vorversicherungszeiten nachgewiesen werden stationärer Aufenthalt dauert in der Regel drei Wochen Zuzahlung 10 Euro pro Tag (Anrechnung von Voraufenthalten)

31 Wichtig Nennen Sie in dem Antrag Ihre Wunscheinrichtung die Sozialversicherungsträger sind verpflichtet diesen Wunsch zu berücksichtigen Legen Sie innerhalb eines Monats Widerspruch ein, wenn ihr Antrag abgelehnt wird

32 Der deutsche Fibromyalgieverbraucherbericht

33 Der deutsche Fibromyagieverbraucherbericht Schmerz 2012 ; 26: , Springer-Verlag Hintergrund: Verbraucherberichte liefern Informationen über den Nutzen und Schaden von Therapieverfahren in der klinischen Routineversorgung Ergebnisse: Selbstmanagementstrategien, physikalische Verfahren, psycholgische Verfahren sowie stationäre multimodale Therapien wurden von den Betroffenen bezügliche Nutzen und Schaden besser bewertet als alle medikamentösen Therapieoptionen

34 Der deutsche Fibromyagieverbraucherbericht Eigenständige Aktivitäten Nutzen und Schaden

35 Der deutsche Fibromyagieverbraucherbericht Physikalische Therapien und Krankengymnastik Nutzen und Schaden

36 Der deutsche Fibromyagieverbraucherbericht Psychologische Verfahren Nutzen und Schaden

37 Der deutsche Fibromyagieverbraucherbericht Medikamente Nutzen und Schaden

38 Problem: - Selbtbewertung der Patienten deckt sich nicht immer mit den Empfehlungen aus wissenschaftlichen Leitlinien z.b. hohe Nutzenbewertung von Massagen und passiven Anwendungsformen - Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes wie vorhin ausgeführt

39 Teufelskreis Fibromyalgie Unverständnis/ Vorwurf der Simulation Soziale Isolation Wirtschaftlicher Druck und lange Wartezeiten bei niedergelassenen Ärzten und Kliniken psychische Belastungen/ chronische Schmerzen

40 Vorteile der Versorgung in einem Zentrum: Ärztliche Diagnostik und Therapie unter einem Dach Komprimierte Zurverfügungstellung einer Vielzahl von Behandlungselemen Fachliche Qualifikation der Mitarbeiter aufgrund langjähriger Erfahrungen Schulung Austausch mit Mitpatienten, die ebenfalls am FM-Syndrom leiden

41 Wir helfen ihen gerne weiter Abteilung Patientenmanagement Rheumazentrum Oberammergau

42 Ansprechpartner 1. Frau Völcker: Frau Marschalek: Herr Willruth:

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44 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Robert Tauber Krankenhausdirektor