Kriterien der Resektabilität von Lebermetastasen welche Bildgebung?

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1 Kriterien der Resektabilität von Lebermetastasen welche Bildgebung? Hans J. Schlitt Klinik und Poliklinik für Chirurgie Universitätsklinikum Regensburg

2 Faktoren, die die Indikationsstellung zur Resektion von Lebermetastasen beeinflussen Generelle Operabilität des Patienten (Begleiterkrankungen) Erreichbarkeit einer R0-Situation (Bildgebung!) - lokal in der Leber (Tumorgröße, -anzahl, -lage) - Lokalrezidiv? Peritonealkarzinose? - extrahepatischer Tumor (andere Metastasen) ausreichende funktionelle Leberreserve nach kompletter Tumorentfernung (Bildgebung + x) Tumorbiologische Aspekte ( progn. Parameter ) Erfahrung des Chirurgen / Zentrums (!)

3 Egebnisse der Resektion bei multiplen Lebermetastasen n=161 Resektionen bei Lebermetastasen unilateral n= % 5J-Ü. bilateral, <4 Knoten n=36 bilateral, 5 Knoten n=32 primäre Leberresektion 12 PVE + Leberresektion 8 zweizeitige Resektion 2 PVE + zweizeiteige Resektion % 5J-Ü % 5J-Ü. Shimada H et al, Langenbecks Arch Surg. 2004

4 Kolorektale Lebermetastasen Optimierung der Resektabilität Tumorverkleinerung durch Vorbehandlung (neoadj. Chemotherapie) Vergrößerung der Leberfunktionsreserve z.b. durch Pfortader-Embolisation Radikalität durch kombinierte Verfahren (zweizeitige Resektion, Resektion + RFA) umfangreiche Leberchirurgie-Erfahrung von Chirurg und Zentrum

5 Kolorektale Lebermetastasen Optimierung der Resektabilität Tumorverkleinerung durch Vorbehandlung (neoadj. Chemotherapie) Vergrößerung der Leberfunktionsreserve z.b. durch Pfortader-Embolisation Radikalität durch kombinierte Verfahren (zweizeitige Resektion, Resektion + RFA) umfangreiche Leberchirurgie-Erfahrung von Chirurg und Zentrum Steigerung der Resektabilitäts-Rate möglich!

6 Zweizeitige (two-stage) Leberresektion bei bi-lobären Lebermetastasen Gleichzeitige Leberresektion Leberresektion nach PVE Two-stage Leberresektion ohne PVE Two-stage Leberresektion mit PVE zwei Operationen Jaeck D et al, Ann Surg Adam R et al, ASCO-GI 2008 (# 283)

7 Problem: Oft inadäquate präop. Diagnostik bei kolorektalen Lebermetastasen n=506 Patienten ( ) Präop. Diagnostik i.d.r. CT Unerwartete Metastasen bei Laparotomie: 41.3 % der Patienten Zusätzliche Lebermetastasen: 30 % Extrahepatischer Tumor: 16.2 % Peritoneal: 7.5 % Lymphknoten: 4.8 % Lokalrezidiv: 2.3 % Andere: 1.7 % Elias D et al, Ann Surg Oncol 2005

8 Sensitivität von CT vs. CT-AP vs. NMR zur leberspezifischen Diagnstik Sens. Spez. CT 73 % 96 % CT-AP 87 % 89 % NMR 81 % 93 % Bhattacharjya S et al, Br J Surg 2004

9 Sensitivität von CT vs. CT-AP vs. NMR zur leberspezifischen Diagnstik Sens. Spez. CT 73 % 96 % CT-AP 87 % 89 % NMR 81 % 93 % Keine relevanten Unterschiede im Informationsgehalt, auch nicht in der Kombination Bhattacharjya S et al, Br J Surg 2004

10 CT / CT-AP / NMR vs. intraop. Ultraschall bei kolorektalen Lebermetastasen Sens. Spez. CT 73 % 96 % CT-AP 87 % 89 % NMR 81 % 93 % IOUS 95 % 100 % Bhattacharjya S et al, Br J Surg 2004

11 CT / CT-AP / NMR vs. intraop. Ultraschall bei kolorektalen Lebermetastasen Sens. Spez. CT 73 % 96 % CT-AP 87 % 89 % NMR 81 % 93 % IOUS 95 % 100 % Intraop. Ultraschall (IOUS) am sensitivsten zur Quantifizierung von Lebermetastasen Bhattacharjya S et al, Br J Surg 2004

12 Rolle des FDG-PET für die präop. Diagnostik bei Lebermetastasen n=71 Patienten ( ) Standard-Diagnostik: CT Abdomen/Becken/Thorax, NMR Neue Befunde im FDG-PET: 32 % der Patienten (n=23) davon: 57 % extraabdominell 22 % intraabdominell / extrahepatisch 17 % intrahepatisch Joyce DL et al, Arch Surg 2006

13 Rolle des FDG-PET für die präop. Diagnostik bei Lebermetastasen n=71 Patienten ( ) Standard-Diagnostik: CT Abdomen/Becken/Thorax, NMR Neue Befunde im FDG-PET: 32 % der Patienten (n=23) davon: 57 % extraabdominell 22 % intraabdominell / extrahepatisch 17 % intrahepatisch Änderung der Therapie nach PET-Befund: 24 % aller Pat. cave: PET falsch pos.: 2-5 %, PET falsch neg.: % Joyce DL et al, Arch Surg 2006

14 Rolle des FDG-PET für die präop. Diagnostik bei Lebermetastasen aus: Joyce DL et al, Arch Surg 2006

15 Bedeutung des intraop. Ultraschalls im Zeitalter des PET bei Lebermetastasen n=31 Patienten, 15 mit präop. Chemotherapie Diagnostik: CT / NMR / FDG-PET / IOUS alle Patienten: Sens. Spez. PET-CT allein 63 % 81 % PET-CT + IOUS 93 % 89 % Pat. ohne präop. Chemotherapie: PET-CT allein 77 % 77 % PET-CT + IOUS 100 % 79 % Wildi SM et al, J Clin Ultrasound 2007

16 Bedeutung des intraop. Ultraschalls im Zeitalter des PET bei Lebermetastasen n=31 Patienten, 15 mit präop. Chemotherapie Diagnostik: CT / NMR / FDG-PET / IOUS alle Patienten: Sens. Spez. PET-CT allein 63 % 81 % PET-CT + IOUS 93 % 89 % Pat. ohne präop. Chemotherapie: PET-CT allein 77 % 77 % PET-CT + IOUS 100 % 79 % Zusätzliche Informationen durch IOUS häufig! aber: etwas problematischer nach Chemotherapie Wildi SM et al, J Clin Ultrasound 2007

17 Intraop. Detektion zusätzlicher Leber- Metastasen und Prognose n=194 Patienten ( ) Standard-Diagnostik: CT / NMR Neue Befunde im IOUS: 8.2 % der Patienten (n=16) keine relevante Änderung der chir. Therapie Tamandl D et al, Surgery 2008

18 Intraop. Detektion zusätzlicher Leber- Metastasen und Prognose n=194 Patienten ( ) Standard-Diagnostik: CT / NMR Neue Befunde im IOUS: 8.2 % der Patienten (n=16) keine relevante Änderung der chir. Therapie allerdings: schlechtere Prognose von Patienten mit zusätzlichen Läsionen Tamandl D et al, Surgery 2008

19 Zusammenfassung Präoperative Bildgebung bei potentiell resektablen kolorektalen Lebermetastasen: 3-Phasen-CT der Leber (alternativ: NMR mit KM) CT Abdomen / Becken CT Thorax FDG-PET (zumindest bei high-risk Pat. sinnvoll) Laparoskopie (in Einzelfällen zu erwägen) Intraoperative Bildgebung: Intraop. Ultraschall (obligat!)

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