DEMENZERKENNUNG IM PRAXISALLTAG

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1 Dr. Eva Bauer DEMENZERKENNUNG IM PRAXISALLTAG CognitiveNeuroScience at the Centre for Psychiatry Justus Liebig University Giessen Landespsychologentag 2013, Darmstadt

2 Was sind Ursachen kognitiver Defizite? Delir Medikamente Depression kognitive Defizite Demenz Alzheimer Vaskulär Mischform Lewy-Body-Demenz Parkinson-Demenz Frontotemp. Demenz Korsakow-Syndrom andere neurologische/ psychiatrische Erkrankungen Schlaganfall (Aphasie), Multiple Sklerose, etc. Angst, Burnout, Persönlichkeitsstörung, Suchterkrankungen, etc. scheinbare kognitive Defizite Brille, Hörgerät vergessen, etc.

3 Demenz = hirnorganisch bedingter pathologischer, nicht altersgemäßer Abbau kognitiver Leistungen in Folge unterschiedlicher Krankheiten

4 kognitive Leistung Alter und kognitive Entwicklung altersgemäße Funktion MCI: Mild Cognitive Impairment Demenz Alter

5 Früherkennung = essentiell zur optimalen Behandlung von demenzerkrankten Personen verschiedene Demenzarten unterschiedliche Symptome Demenz Gedächtnisverlust

6 Überblick Demenzarten Screeningverfahren Memory-Clinic Fallbeispiele Sollbruchstelle

7 Mendez & Cummings (2003). Dementia. A clinical approach. 3rd Ed. Philadelphia: Butterworth Heinemann, Elsevier Science.

8 PRIMÄR VASKULÄR SEKUNDÄR Morbus Alzheimer Senile Demenz vom Alzheimer-Typus Lewy-body-Demenz Morbus Pick Frontotemporale Demenz Morbus Parkinson Chorea Huntington Seltene Ursachen Hirninfarkt Multiinfarkt subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) Morbus Binswanger Thalamische Demenz Infektionen (z.b. HIV) Intoxikation (Alkohol, Kohlenmonoxid, Metall, etc.) Stoffwechselstörungen Tumoren Traumata andere Erkrankungen mit zerebraler Beteiligung gemischte Formen möglicherweise behandelbar

9 Überblick Demenzarten Alzheimer (DD Depression) Vaskuläre Demenzen Demenz bei M. Parkinson und Lewy-Body-Demenz Fronto-temporale Demenzen Screeningverfahren Memory-Clinic Fallbeispiele

10 M. Alzheimer Verlauf schleichend progredient Einsicht häufig uneinsichtig / unbekümmert Psychopathologie zu Beginn Ängstlichkeit / Depression Bildgebung Hippokampusatrophie, im Verlauf kortikale Atrophie CCT/MRT mit Normalbefund vereinbar PET/SPECT: Minderbelegung mediotemporal

11 M. Alzheimer Neuropsychologie Einspeicherung (Neugedächtnisstörung mit fast forgetting ) semantisches Netzwerk Wortfindung, Paraphasien, Intrusionen Zeitgitter Visuo-Konstruktion Flexibilität Aufmerksamkeit erhalten!

13 Depression Verlauf variabel Einsicht Überschätzung der Defizite Psychopathologie Affekt niedergestimmt klagsam antriebsarm! Bildgebung Normalbefund

14 Depression Neuropsychologie Lernvolumen (über Aufmerksamkeitsdefizit?) Aufmerksamkeit! (Verarbeitungsgeschwindigkeit) Exekutive Funktionen (Wortflüssigkeit, Flexibilität) Semantik immer erhalten

15 Depression vs. Demenz Kognitive Defizite bei älteren Menschen mit depressiver Störung: 20-70%! Demenzsyndrom der Depression Ursachen residualer Defizite nach Abklingen der Depression: Persistierende subklinische Depression Irreversible neuronale Veränderung (z.b. Hippocampus) Beblo & Lautenbacher (2006): Neuropsychologie der Depression

16 Mögliche Zusammenhänge Depression Demenz Kognitives Defizit Depression Kognitive Defizite infolge ZNS-Schädigung führen zu depressiver Reaktion Depression kognitives Defizit Pathophysiologische Veränderungen bei Depression und / oder Depressionsbehandlung führen zu kognitiven Defiziten Gemeinsame Ursache Depressive und kognitive Störung sind gemeinsame Folge eines 3. Faktors (z.b. Schlaganfall, M. Parkinson, Hypothyreose) Unabhängige Ursachen zufällige Koinzidenz von Depression und kognitiven Defiziten Jahn in: Lautenbacher (Ed.) Neuropsychologie psychischer Störungen, 2004

18 Vaskuläre Demenz (VD) = Oberbegriff für Demenzformen, die durch pathophysiologisch ganz unterschiedliche gefäßbedingte Läsionen des Gehirns entstehen reine VDn sind eher selten (16%), zudem zeigen 77% aller VD-Fälle post mortem zusätzlich eine Alzheimer-Pathologie (gemischte Demenz) 3 Formen: Multiinfarktdemenz nach mehreren Insulten Demenz nach einmaligem Schlaganfall SAE-Demenz (Demenz bei subkortikaler arteriosklerotischer Enzephalopathie)

19 Multiinfarktdemenz nach mehreren Insulten Beginn Verlauf Defizite plötzlich gleichbleibend oder schrittweise progredient Demenzen nach Schlaganfällen sind stabile Defektsyndrome und progredieren nur bei Re-Insulten (Schmidtke, 2006) eher lokalisationsspezifisch

20 Demenz nach einmaligem Schlaganfall Beginn Verlauf Defizite plötzlich gleichbleibend oder schrittweise progredient Demenzen nach Schlaganfällen sind stabile Defektsyndrome und progredieren nur bei Re-Insulten (Schmidtke, 2006) eher lokalisationsspezifisch

21 SAE-Demenz Beginn Verlauf Defizite Risikofaktor schleichend / stufenweise langsam progrediente SAE führt nur selten und bei starker Ausprägung zur SAE-Demenz dysexekutives Syndrom Hypertonie

22 Vaskuläre Demenz bei SAE (auch: M.Binswanger, subkortikale Demenz, zerebrale Mikroangiopahtien) Kognitive Symptome + Relevante Hinweise in der Bildgebung + Vorliegen von oder Krankengeschichte mit neurologischen Zeichen für CV-Erkrankung (z.b. Hemiparese, sensorische Defizite, Dysarthrie, Gangstörung, extrapyramidale Zeichen)

23 SAE-Demenz: dysexekutives Syndrom psychomotorische Verlangsamung Erschöpfbarkeit Konzentration Aufmerksamkeit Antrieb Spontaneität

24 SAE-Demenz: körperliche Defizite Frühstadium: Gangunsicherheit unsystematischer Schwindel Hypertonie verstärkter Harndrang

25 Vaskuläre Demenz bei SAE Neuropsychologie! Verlangsamung, Apathie Gedächtnisabruf, keine Speicherstörung Freier Abruf ; WDK ok, Profit von Hinweisreiz Vergesslichkeit ohne (genuine) Gedächtnisstörung Abstraktion Exekutive Funktionen Visuo-Konstruktion! Psychopathologie Weitschweifigkeit Antrieb Affektlabilität und -inkontinenz

27 Demenz bei M. Parkinson Lewy-Body-Demenz Klinisch und neuropathologisch kaum unterscheidbar Differenzierung derzeit nur über Zeitkriterium und EPS Demenz bei M. Parkinson: Entwicklung der kognitiven Störung > 12 Mon. nach Beginn der EPS LBD: Auftreten von EPS innerhalb 12 Mon. nach Auftreten der kognitiven Störung

28 Lewy-Body-Demenz Kernsymptome Fluktuierender Verlauf der Kognitiven Fähigkeiten mit Schwankungen der Wachheit und Aufmerksamkeit Detaillierte optische Halluzinationen Spontaner Parkinsonismus (EPS) außerdem: autonome Dysfunktion (Inkontinenz), delirante Phasen

29 Lewy-Body-Demenz Verlauf Schleichend, fluktuierend Einsicht Häufig Störungseinsicht Psychopathologie Illusionäre Verkennungen / visuelle Halluzinationen Wiederholte Stürze, Synkopen Persönlichkeitsveränderung, Depression! Bildgebung Allgemeine Atrophie, CCT / MRT mit Normalbefund vereinbar

30 Lewy-Body-Demenz Neuropsychologie Aufmerksamkeitsdefizit! fluktuierende Vigilanz (teils 15 Min.- Schwankungen) Exekutive Funktionen Visuo-Konstruktion, visuelle Verarbeitung Gedächtnisabruf Speicherstörung (zu Beginn weniger gestört)

31 Demenz bei M. Parkinson Bis zu 6-fach erhöhtes Risiko im Vergleich zu Gesunden Abhängig von Alter Schweregrad der motorischen Symptome Aarland et al. (2003); Emre et al. (2003)

32 Demenz bei M. Parkinson Neuropsychologie! Verlangsamung Aufmerksamkeit (Intensität, Selektivität, Fluktuationen) Nicht so ausgeprägt wie bei LBD Exekutive Funktionen Wortflüssigkeit Planen, Regeln finden, set shifting, Flexibilität, Interferenzresistenz Gedächtnisabruf Visuo-Konstruktion, visuelle Verarbeitung Sprache: Wortfindung, Verstehen komplexer Sätze reduziert Selten AD-typische Störungen wie Aphasie, Agnosie, Apraxie

34 Frontotemporale Demenz (FTD) Komplexe störende Veränderungen von Persönlichkeit und sozialen Verhaltensweisen Enthemmung, Apathie, Rückzug Anfänglich nicht so deutliche kognitive Beeinträchtigungen v.a. Wortflüssigkeit später: Exekutivfunktionen

35 Fronto-temporale Demenz (Verhaltensvariante der FTD: M.Pick Sprachvarianten: Primär progressive Aphasie (PPA), Semantische Demenz (SD)) Verlauf Schleichend, progredient Einsicht Fehlende Krankheitseinsicht (bei frontaler Variante), bei SD und PPA Störungseinsicht Psychopathologie Formale Denkstörungen, Logorrhoe, Dysphorie, sozial unangemessenes Verhalten, Enthemmungen Tiefgreifende Persönlichkeitsveränderung Trägheit, Überaktivität, Umhergehen Emotionale Verflachung Perseverationen, Stereotypien Essverhalten: Überessen, Vorliebe für Süßes! Bildgebung Häufig frühe fronto-temporale Atrophie, Verschmälerung der Gyri

36 Fronto-temporale Demenz (Verhaltensvariante der FTD: M.Pick Sprachvarianten: Primär progressive Aphasie (PPA), Semantische Demenz (SD)) Neuropsychologie Exekutive Dysfunktionen (Planen, Problemlösen, Urteilsfähigkeit) Ablenkbarkeit Handlungsflexibilität und -kontrolle Abwehr automatisierter Reaktionen, Konkretismus Abstraktionsvermögen Arbeitsgedächtnis Flexibilität Relativer Erhalt der Gedächtnisfunktionen Initial: visuell-räumliche Leistungen erhalten PPA/ SD: Aphasie

37 Differentialdiagnostik bei frontotemporaler Demenz Schizophrenie absonderliche Verhaltensweisen, Unnahbarkeit, Rückzug, Interesselosigkeit Zwangsstörung / zwanghafte Persönlichkeitsstörung stereotypes und perseverierendes Verhalten (ABER! Keine charakteristische Bewertung der Routinen als unsinnig und quälend) Manie / Hypomanie Sorglosigkeit, Enthemmung, Überaktivität

38 Fazit! Alltagseinschränkungen! Verschiedenste kognitive Auffälligkeiten! Verhaltensänderungen Abklärung durch Memory Clinic Neurologe / Neuropsychologe Zeitpunkt der Untersuchungen mit Fachpersonal besprechen und auf Besonderheiten hinweisen

39 Überblick Demenzarten Screeningverfahren Allgemeines MMSE Uhrentest MoCA MemenTool IQCODE Memory-Clinic Fallbeispiele

40 Die 2 Stufen der Demenzabklärung 1. Stufe Hausärztliche Untersuchung Krankengeschichte, Demenz-Screening Verdacht einer Demenz Zuweisung für eine Demenzabklärung 2. Stufe Memory Clinic oder Spezialisten Diagnose (speziell in Frühstadien), Differentialdiagnose Endgültige klinische Diagnose Therapievorschläge Stähelin et al. (1997)

41 Screening 2/3 der Patienten mit Demenz werden nicht diagnostiziert! Gespräch Spezifische Fragen zur Hirnleistung Fokus auf neu aufgetretene Probleme Kurzer kognitiver Test Uhrentest, MMSE, DemTect, MoCA etc Interview mit dem Angehörigen Standardisierter Fragebogen (z.b. IQCODE)

42 Screening Anforderungen Kurz Einfach anwendbar Akzeptabel für Patienten Wenig beeinflusst von Bildung, Geschlecht, Alter, etc. Hohe Sensitivität (Empfindlichkeit) Anteil tatsächlich kranker Personen, die in der Population erkannt werden Spezifität (Genauigkeit) Anteil tatsächlich gesunder Personen, die korrekt identifiziert werden

44 MMSE (Mini-Mental Status Examination) Meist verwendetes Screeningtool Umfasst viele kognitive Domänen Beeinflusst von Alter, Bildungslevel, kulturellem Hintergrund, SES, Sprachlichen Fähigkeiten Sensitivität zur Detektion von MCI / Demenz (mit cut-off score von 26 / 27): 65% / 77% Spezifität zur Detektion von MCI / Demenz: 89% / 90% Lorentz et al. (2002); Larner (2011); Thalmann et al. (2002)

46 Uhrentest traditionelles Screeningtool Kein einheitlicher Standard + : zur Bewältigung sind verschiedene kognitive Funktionen notwendig (z.b. LZG, Strategien planen, Visuokonstruktion, exekutive Funktionen, ) Bildung hat einen Effekt Sensitivität = 77% / 85% Spezifität = 75% / 85% Lorentz et al. (2002); Thalmann et al. (2002)

47 MMSE & Uhrentest Kombination MMSE / Uhrentest besser als einer der Tests alleine: *Cut-off von 27 Sensitivität Spezifität Correct Classification Rate Positivier Prädikiver Wert Uhrentest MMSE* Kombination Negativer Prädiktiver Wert Thalmann et al. (2002)

49 MoCA Larner (2011): Validierungsstudie Methode: 150 Besucher einer Memory Klinik; Demenz (Prävalenz = 57%) oder MCI (Prävalenz = 43%) * Cut-off von 26 Sensitivität für MCI / Demenz MMSE* 65% 89% MoCA* 97% 60% Spezifität für MCI / Demenz Kombination MoCA / MMSE nicht hilfreich Kombination MoCA / IQCODE nicht hilfreich einfache und schnelle Anwendung, gute Annahme bei Patienten

50 Larner (2011)

51 MoCA

53 MemenTool (Mild Executive and Memory impairment EvaluatioN Tool) = kurzes Screeningtool für MCI Demenz Depression entwickelt für Hausärzte Einfach in Durchführung und Auswertung Entscheidungshilfe Ehrensperger (2011)

54 MemenTool 3 Fragen 1. Haben Sie in der letzten Zeit erlebt, dass Ihre Fähigkeit sich neue Dinge zu merken, nachgelassen hat? 2. Haben Angehörige oder Freunde Bemerkungen gemacht, dass Ihr Gedächtnis schlechter geworden sei? 3. Sind Sie in Ihrem Alltag durch Gedächtnis- oder Konzentrationsschwierigkeiten beeinträchtigt? Uhrentest 4. Sind zwei unterscheidbare Zeiger (Dicke oder Länge) vorhanden? 5. Ist die Uhrenzeichung inklusive Zeit in Zahlen perfekt?

55 MemenTool Sensitivität = 83% Spezifität = 79% Trennschärfe = 81% Uhrentest: normal ja nein Bemerkungen von Angehörigen 1-3: normal + 2 verschiedene Zeiger ja nein ja nein Weitere Abklärung Watchful Waiting Weitere Abklärung

57 IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) = Screeningverfahren zur Fremdbeurteilung der kognitiven Leistungsfähigkeit einer Person Angehöriger / Betreuungsperson beurteilt, ob / in welchem Ausmaß sich die Fähigkeit einer Person verändert hat, verschiedene Alltagsaktivitäten zu bewältigen Fremdanamnese immer mit erheben, insbesondere bei Schweren somatischen Erkrankungen und / oder sensorischen Beeinträchtigungen Eingeschränkter Störungseinsicht Unzureichenden am Patienten direkt erhebbaren Informationen

58 IQCODE Wir möchten Sie bitten, sich daran zu erinnern, wie Ihr/e Angehörige/r vor 10 Jahren war und das damit zu vergleichen, wie er / sie jetzt ist. Vor 10 Jahren hatten wir das Jahr. Im Folgenden sind Situationen aufgeführt, in welchen Ihr/e Angehörige/r Gedächtnis- oder Intelligenzleistungen erbringen muss. Wir bitten Sie anzugeben, ob sich seine / ihre Leistung in der entsprechenden Situation verbessert oder verschlechtert hat oder gleichgeblieben ist. Bitte beachten Sie, dass es wichtig ist, die aktuellen Leistungen mit denen von vor 10 Jahren (Jahr ) zu vergleichen. Das heißt, wenn Ihr/e Angehörige/r vor 10 Jahren immer vergaß, wo er / sie Dinge hingelegt hat und das noch immer tut, würde dies als wenig Änderung eingeschätzt werden. Bitte markieren Sie die Veränderungen, die Sie beobachtet haben, indem Sie die zutreffende Antwort einkreisen.

59 IQCODE Wie gut kann Ihr/e Angehörige/r im Vergleich zu vor 10 Jahren Informationen über Angehörige und Freunde erinnern wie z. B. Berufe, Geburtstage, Adressen... sich an kürzlich Geschehenes erinnern viel besser etwas besser wenig Änderung etwas schlechter viel schlechter... sich nach einigen Tagen an Unterhaltungen erinnern... Wochentag und Monat des heutigen Tages erinnern... Dinge wiederfinden, die nicht an ihrem gewohnten Platz abgelegt wurden... im Allgemeinen neue Dinge lernen... finanzielle Angelegenheiten regeln, z. B. Rente, Bankgeschäfte

60 IQCODE Verschiedene Varianten: Beurteilungsintervall (10, 5, 2 Jahre) Anzahl der Fragen (26, 16, 7) Verschiedene Schwellenwerte Was ist brauchbar? Jorm et al. (1989); Jorm (2004); Ehrensperger et al. (2010)

61 Ehrensperger et al. (2010) IQCODE

62 IQCODE: Trennschärfen MMSE IQCODE: 16 Fragen NC vs. MCI NC vs. AD IQCODE: 7 Fragen Ehrensperger et al. (2010); Folstein et al. (1975)

63 IQCODE Schwellenwerte zur möglichst frühen Entdeckung von Verschlechterung: IQCODE 16 Fragen (M): 3.19 ( 3/16 Fragen) IQCODE 7 Fragen (M): 3.29 ( 2/7 Fragen) 2 Jahres-Beurteilungsintervall ok MCI-Stadium mit IQCODE gut abgrenzbar Trennschärfe mit 7 Fragen gut

64 MemenTool & IQCODE MMSE Memen Tool IQ CODE Sensitivität Spezifität Correct classification rate MemenTool & IQCODE Ehrensperger: Die Neuropsychologie des höheren Erwachsenenalters, Basel, Dezember 2012

65 Zusammenfassung Screeningtools MMSE Im Vergleich geringe Sensitivität Kommunizierbarkeit hoch MoCA Hohe Sensitivität Mementool & IQCODE in Kombination Hohe Sensitivität

66 Die 2 Stufen der Demenzabklärung 1. Stufe Hausärztliche Untersuchung Krankengeschichte, Demenz-Screening Verdacht einer Demenz Zuweisung für eine Demenzabklärung 2. Stufe Memory Clinic oder Spezialisten Diagnose (speziell in Frühstadien), Differentialdiagnose Endgültige klinische Diagnose Therapievorschläge Stähelin et al. (1997)

67 Überblick Demenzarten Screeningverfahren Memory-Clinic Fallbeispiele

68 Was geschieht in der Memory Clinic? neuropsychologischer Befund MRT Anamnese Fremdanamnese Kombination mit EEG Verhaltensbeobachtung Testergebnisse Liquordiagnostik

69 Anamnese / Fremdanamnese subjektiv/objektiv berichtete kognitive Defizite (aktuell und im Verlauf): Gedächtnis, Konzentration, Orientierung, Sprache, Wahrnehmung subjektiv/objektiv berichtete psychische Auffälligkeiten (aktuell und im Verlauf): Stimmung, Ängste, Alkohol, Drogen, etc. soziodemographische Daten: Alter, Bildung, Beruf, familiäre Situation, Geschlecht, Händigkeit, Muttersprache körperliche Vorerkrankungen wichtige Lebensereignisse Alltagskompetenzen/Selbstständigkeit

70 Verhaltensbeobachtung Stimmung/Emotionalität Belastbarkeit besondere Fehlertypen Bearbeitungsgeschwindigkeit Kooperativität Motivation Sprache logisches Verständnis Instruktionsverständnis Flexibilität Weitschweifigkeit Sozialverhalten (z.b. Distanzlosigkeit)

71 kognitive Funktionen Gedächtnis räumlich-konstruktive Fähigkeiten Sprache Aufmerksamkeit Exekutivfunktionen Orientierung

72 Literatur Artikel Frisoni, G.B. & Whitwell, J.L. (2008). How fast will it go, doc?: New tools for an old question from patients with Alzheimer disease. Neurology, 70, Bäckman, L. (2008). Memory and cognition in Preclinical Dementia: What we know and what we do not know. L Revue canadienne de Psychiatrie, 53 (6), Rosness, T.A. et al. (2008). Frontotemporal dementia a clinically complex diagnosis. Int J Geriatr Psychiatry, /gps Wolfersdorf et al. (2003). Differenzialdiagnostische Schwierigkeiten Morbus Pick versus Depression Eine Kasuistik. Psychiat Prax, 30 (2), Wittenberg, D. et al. (2008). The Early Neuropsychological and Behavioural characteristics of Frontotemporal Dementia. Neuropsychol rev, 18, Fujishiro, H. et al. (2008). Validation of the Neuropathologic Criteria of the Third Consortium for Dementia With Lewy Bodies for Prospectively Diagnosed Cases. J Neuropathol Exp Neurol, 67 (7), Ehrensperger MM. (2011). Das Zwei-Stufen-Modell der Demenzabklärung. Der informierte Arzt, 1, Zwiller S., Sollberger M., Monsch A.U. (2007). Neuropsychologie der corticalen und subcorticalen Demenzen. So schätzen Sie Ihre Demenzpatienten richtig ein. Geriatrie, 3,

73 Literatur Artikel Kester, M.I. & Scheltens,P. (2009). Dementia. The bare essentials. Neurology in Practice, 9, Kornhuber, J. et al. (2009). Early and Differential Diagnosis of Dementia and Mild Cognitive Impairment. Design and Cohort Baseline Characteristics of the German Dementia Competence Network. Dement Geriatr Cogn Disord, 27, Swainson, R. et al. (2001). Early Detection and Differential Diagnosis of Alzheimer s Disease and Depression with Neuropsychological Tasks. Dement Geriatr Cogn Disord, 12: Wolf, A. (2009). Neuropsychologische Differenzialdiagnostik degenerativer Demenzen. Fortschr Neurol Psychiat, 77, Links

74 Literatur Bücher Wang, E. & Snyder, D.S. (1998). Handbook of the Aging Brain. Verlag: Elsevier. Sturm, W., Herrmann, M. & Münte, T.F. (2009). Lehrbuch der Klinischen Neuropsychologie: Grundlagen, Methoden, Diagnostik, Therapie. Verlag: Spektrum. Karnath, H.-O. & Thier, P. (2012). Kognitive Neurowissenschaften. Verlag: Springer. Hartje, W. & Poeck, K. (2006). Klinische Neuropsychologie. Verlag: Thieme. Werheid, K. & Thöne-Otto, A. (2010). Alzheimer-Krankheit: Ein neuropsychologisch-verhaltenstherapeutisches Manual. Mit Online-Materialien. Verlag: Beltz. Wallesch, C.-W. & Förstl, H. (2012). Demenzen. Verlag: Thieme. Arno Geiger: Der alte König in seinem Exil Thomas Beblo und Stefan Lautenbacher (Januar 2006): Neuropsychologie der Depression Roberto Cabeza, Lars Nyberg und Denise Park von Oxford Univ Pr (28. Januar 2010): Cognitive Neuroscience of Aging: Linking Cognitive and Cerebral Aging Stefan Lautenbacher und Siegfried Gauggel (26. Juli 2010): Neuropsychologie psychischer Störungen Hans Förstl (25. Mai 2011): Demenzen in Theorie und Praxis