A. Allgemeines. Anschrift der Schmerzklinik / Schmerzabteilung. Name. Straße

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1 Arztstempel Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Abteilung Qualitätssicherung Zum Hospitalgraben Weimar ANTRAG auf Anerkennung als schmerztherapeutische Einrichtung gemäß 4 Abs. 3 Ziffer 1 bzw. Anlage I der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie im Rahmen des Genehmigungsverfahrens zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie - dieser Bogen gilt für Schmerzkliniken Schmerzabteilungen/Schmerzambulanzen an einem Krankenhaus - A. Allgemeines Anschrift der Schmerzklinik / Schmerzabteilung Name Straße PLZ Name des Leiters Name des Antragstellers Ort Anerkennung einer Zusatzbezeichnung Anerkennung einer Fakultativen Weiterbildung Anerkennung einer Fachkunde Tel. dienstlich Tel. dienstlich Vorliegen der Weiterbildungsermächtigung für "Spezielle Schmerztherapie" (Voraussetzung für die Anerkennung als Fortbildungsstätte, bitte beifügen): erteilt am: Reg.-Nr.: 99/14/3200/e Stand: 1. Juni 2014

2 Seite 2 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte B. Dienststellung und berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung Anerkennung als seit seit durch Anerkennung als seit durch Leiter der Einrichtung Anerkennung im Bereich Spezielle Schmerztherapie (Zusatzbezeichnung) erteilt am durch Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung erteilt am durch Sonstige Qualifikationen (Zusatzbezeichnungen, Fachkunden u.a.) Bezeichnung: erteilt am: durch: Bezeichnung: erteilt am: durch: Bezeichnung: erteilt am: durch: C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen)

3 Seite 3 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte D. Personelle Besetzung in der schmerztherapeutischen Einrichtung 1. Zahl der Ärzte und Mitarbeiter des multidisziplinären Teams Gesamtzahl Oberärzte davon mit Gebietsanerkennung davon mit Anerkennung/Zusatzbezeichnung (Bitte Zusatzbezeichnung nennen) davon Vollzeit schmerztherapeutisch tätig: davon Teilzeit: zu: % Rotation: Zeitraum: Assistenzärzte davon mit Gebietsanerkennung davon mit Anerkennung/Zusatzbezeichnung (Bitte Zusatzbezeichnung nennen) davon Vollzeit schmerztherapeutisch tätig: davon Teilzeit: zu: % Rotation: Zeitraum: Sonstige Ärzte davon mit Gebietsanerkennung davon mit Anerkennung/Zusatzbezeichnung (Bitte Zusatzbezeichnung nennen) davon Vollzeit schmerztherapeutisch tätig: davon Teilzeit: zu: % Rotation: Zeitraum: Weitere Mitarbeiter des multidisziplinären Teams (z.b. Psychologen, Sozialarbeiter) davon mit Gebietsanerkennung davon mit Anerkennung/Zusatzbezeichnung (Bitte Zusatzbezeichnung nennen) davon Vollzeit schmerztherapeutisch tätig: davon Teilzeit: zu: % Rotation: Zeitraum:

4 Seite 4 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals (Fachgebiete, die im Stellenschlüssel enthalten sind) Schwestern/Pfleger/ davon mit Zusatzqualifikation (bitte bezeichnen) Arzthelferinnen (Bitte getrennt nach Gruppen)... Physiotherapeuten davon mit Zusatzqualifikation (bitte bezeichnen) Sonstiges Assistenzpersonal (Röntgen, Labor, EKG, Funktionsdiagnostik, Physiotherapie, Diätküche etc.).

5 Seite 5 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte E. Statistische Angaben Wieviele Patienten werden pro Quartal behandelt? Anzahl der ambulanten Patienten/Quartal - davon chronisch schmerzkranke Patienten - Anzahl der Patientenkontakte/Quartal - davon chronisch schmerzkranke Patienten - Anzahl der konsiliarisch stationären Patienten/Quartal - davon chronisch schmerzkranke Patienten - Anzahl der konsiliarischen ambulanten Patientenkontakte/Quartal - davon chronisch schmerzkranke Patienten - Anzahl der stationären Patienten (wenn eigene Betten vorhanden) - davon chronisch schmerzkranke Patienten - Durchschnittliche Verweildauer in Tagen bei stationärem Aufenthalt F. Bezeichnung der Struktur der schmerztherapeutischen Einrichtung Bitte nur zutreffendes ausfüllen Ausführliche Angaben zur Einrichtung, Bettenzahl, Spezialabteilungen mit Chefarzt, Intensivtherapie einschließlich der intensivtherapeutischen Leistungen ggf. als Anlage beifügen Eigene Betten für chronisch schmerzkranke Patienten: Von chronisch schmerzkranken Patienten belegte Betten in anderen Abteilungen: Durchschnittliche Belegung der Betten:

6 Seite 6 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte Ausführliche Angaben zu räumlichen Voraussetzungen (rollstuhlgerecht, Überwachungs-Liegebetten u.ä) ggf. als Anlage beifügen Ausführliche Angaben zu apparativen Voraussetzungen (bei invasiven Verfahren verfahrens- und indikationsbezogen)

7 Seite 7 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte G. Ergänzende Angaben zur schmerztherapeutischen Einrichtung 1. Allgemeine Angaben Ist Ihre Schmerzklinik / Schmerzambulanz eine interdisziplinäre, eigenständige Einrichtung, die sich ausschließlich mit Prävention, Diagnostik und Therapie von chronischen Schmerzkrankheiten befasst? (ggf. Anlage beifügen) Bemerkungen: ja q nein q Werden in Ihrer Einrichtung vorwiegend chronisch schmerzkranke Patienten mit solchen Schmerzzuständen bei denen der Schmerz die Leit- und Warnfunktion verloren und einen selbständigen Krankheitswert erlangt hat, behandelt? (ggf. Anlage beifügen) Bemerkungen: Ist Ihre Einrichtung als Schmerzklinik oder abteilung im Bettenbedarfsplan anerkannt? Besteht in Ihrer Einrichtung eine interdisziplinäre Kooperation der Ärzte und sonstigen am Therapieplan zu beteiligenden Personen und Einrichtungen? (Angaben zur Kooperation unter Punkt 5) Welche standardisierten Verfahren werden für Anamnese/Untersuchungen und Verlaufskontrolle eingesetzt? Werden Fragebögen eingesetzt? (Bitte angeben, welche Fragebögen eingesetzt werden und Muster beifügen.) Werden monatlich nach außen offene interdisziplinäre Schmerkonferenzen veranstaltet? (Bitte Nachweise und Teilnehmerlisten der Schmerzkonferenzen für mindestens ein Jahr beifügen) Wie oft und seit wann werden diese Schmerzkonferenzen veranstaltet? ja q nein q ja q nein q. Wöchentlich mindestens einmalige interne Besprechung komplizierter Fälle

8 Seite 8 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte 2. Art und Anzahl der durchgeführten algesiologischen Standards Erhebung einer standardisierten Schmerzanamnese einschließlich der Auswertung von Fremdbefunden Schmerzbezogene Untersuchung mit Erhebung eines Klinischen Status Durchführung einer Schmerzanalyse Diagnosestellung und differentialdiagnostische Erwägung der Schmerzsituation Aufstellung eines Diagnostik- und Therapieplanes nach internationalen Standards Führung eines fundierten Aufklärungs- und Beratungsgespräches mit dem Patienten mit gemeinsamer Festlegung der Therapieziele Anlage einer standardisierten Dokumentation des Behandlungsverlaufes unter Einbeziehung von Schmerztagebüchern des Patienten Differenzieller Einsatz schmerztherapeutischer Verfahren, standardisierte Dokumentation des Behandlungsverlaufes (Muster beifügen) Psychometrische Verfahren (Muster beifügen) Zahl der Patienten im Quartal

9 Seite 9 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte 3. Behandlungsspektrum Tumorschmerzen Schmerzen des Stütz- und Bewegungsapparates Kopf- und Gesichtsschmerz Ischämieschmerzen Neuropathischer und Deafferentierungsschmerz Sympathisch unterhaltener Schmerz (CRPS, SMP SIP) ZNS-bedingter Schmerz Schmerzen bei peripheren Durchblutungsstörungen (z.b. PAVK) Viszeraler Schmerz Psychogener Schmerz (z.b. somatoformes Schmerzsyndrom) 4. Welche Therapieformen werden routinemäßig durchgeführt? spezifische schmerzbezogene Pharmakotherapie diagnostische und therapeutische Lokal- und Leitungsanästhesien einschließlich Plexus brachialis- und Plexus lumbalis Blockaden Sympathikusblockaden Rückenmarksnahe Analgesien Stimulationstechniken (z.b. TENS, Akupunktur) spezifische Verfahren der manuellen Medizin und der Physikalischen Therapie spezielle psychosomatische und übenden Verfahren (autogenes Training, Hypnose u.a.) Denervations- und augmentative Verfahren (z.b. Neurolyse, zentrale Stimulation) Entzug bei Medikamentenabhängigkeit Port- und Pumpen-Implantationen Katheterverfahren mit externen Medikamentenpumpen Minimal-Invasive Interventionen Operative Therapie Ernährungsberatung Psychosomatische Grundversorgung Zahl der Patienten im Quartal Zahl der Patienten im Quartal

10 Seite 10 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte Gruppentherapie bei Patienten mit bestimmten Schmerzsyndromen Bitte spezifizieren: Psychologische Schmerztherapie: 5. Angaben zu bestehenden Kooperationen (ggf. separate Anlage) 5.1 Informationen zu Kooperationspartnern: Name: Fachrichtung: Qualifikation (Anerkennung durch eigene Berufsverbände): Anschrift: Praxis q Krankenhaus q Sonstiges q bitte näher bezeichnen) Häufigkeit der Inanspruchnahme Anzahl der Kontakte je Quartal: Art der institutionalisierten Zusammenarbeit (z.b. gemeinsame Behandlungsstandards, gemeinsame Teambesprechung, Patienten- Terminplanung, Übermittlung der Empfehlungen, Dokumentationen, Visiten) Wer bespricht die Therapieplanung mit dem Patienten? Ansprechpartner für Patienten?

11 Seite 11 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte Name: Fachrichtung: Qualifikation (Anerkennung durch eigene Berufsverbände): Anschrift: Praxis q Krankenhaus q Sonstiges q bitte näher bezeichnen) Häufigkeit der Inanspruchnahme Anzahl der Kontakte je Quartal: Art der institutionalisierten Zusammenarbeit (z.b. gemeinsame Behandlungsstandards, gemeinsame Teambesprechung, Patienten- Terminplanung, Übermittlung der Empfehlungen, Dokumentationen, Visiten) Wer bespricht die Therapieplanung mit dem Patienten? Ansprechpartner für Patienten?

12 Seite 12 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte Name: Fachrichtung: Qualifikation (Anerkennung durch eigene Berufsverbände): Anschrift: Praxis q Krankenhaus q Sonstiges q bitte näher bezeichnen) Häufigkeit der Inanspruchnahme Anzahl der Kontakte je Quartal: Art der institutionalisierten Zusammenarbeit (z.b. gemeinsame Behandlungsstandards, gemeinsame Teambesprechung, Patienten- Terminplanung, Übermittlung der Empfehlungen, Dokumentationen, Visiten) Wer bespricht die Therapieplanung mit dem Patienten? Ansprechpartner für Patienten?

13 Seite 13 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte Name: Fachrichtung: Qualifikation (Anerkennung durch eigene Berufsverbände): Anschrift: Praxis q Krankenhaus q Sonstiges q bitte näher bezeichnen) Häufigkeit der Inanspruchnahme Anzahl der Kontakte je Quartal: Art der institutionalisierten Zusammenarbeit (z.b. gemeinsame Behandlungsstandards, gemeinsame Teambesprechung, Patienten- Terminplanung, Übermittlung der Empfehlungen, Dokumentationen, Visiten) Wer bespricht die Therapieplanung mit dem Patienten? Ansprechpartner für Patienten?

14 Seite 14 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte 5.2 Steht die Dokumentation allen beteiligten Kooperationspartnern zur Verfügung? 5.3 Werden die Ergebnisse gemeinsamer Fallbesprechungen in einer gemeinsamen Dokumentation festgehalten? 6. Ausführliche Angaben zur psychotherapeutischen bzw. psychosomatischen Tätigkeit - Antragsteller und Kooperationspartner - Krankheits- bzw. Behandlungsspektrum, Patientenzahlen, wer zeichnet verantwortlich, welche Qualifikation liegt vor? 7. Ausführliche Angaben zur Physiotherapie - Antragsteller und Kooperationspartner - Behandlungsspektrum, insbesondere zur manualmedizinischen Funktionsdiagnostik und Therapie 8. Fortbildung In welcher Form erfolgt die Fortbildung der Mitarbeiter? (ggf. Anlage beifügen)...

15 Seite 15 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte Erfolgt die Teilnahme an nationalen und internationalen Tagungen und Kongressen mit schmerztherapeutischen Schwerpunkten? wenn ja, welche? ja q nein q F. Qualitätssicherung 1. Dokumentation In welcher Art und Weise und in welchem Umfang erfolgt die Dokumentation? (Wir bitten um Vorlage von mindestens zwanzig anonymisierten Arztbriefen und Patientendokumentationen, die das Behandlungsspektrum erkennen lassen)

16 Seite 16 von 16 zum Antrag auf Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte 2. Sonstige Qualitätssicherungsmaßnahmen Welche obligatorischen Qualitätssicherungsmaßnahmen werden durchgeführt (intern, extern, Qualitätszirkel)? G. Vertretung In welcher Form ist die Vertretung im Falle der Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit organisiert? Erklärung Ich versichere, dass die in diesem Antragsformular gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der Anerkennung als schmerztherapeutische Fortbildungsstätte gemäß Anlage I Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie führen können Ort und Datum Unterschrift des verantwortlichen Arztes Ort und Datum Unterschrift des angestellten Arztes Wichtiger HINWEIS für Ärzte, die zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden sind oder einen solchen Antrag gestellt haben: Unabhängig von der Anerknnung wird der diesbezügliche Bescheid nur im Rahmen einer ausgesprochenen Ermächtigung und auch dann nur in den Grenzen des dort festgelegten Leistungskataloges wirksam. Im Einzelfall kann darüber hinaus ein Bescheid zur Erbringung besonderer ärztlicher Leistungen zusätzlich begrenzend auf das im Rahmen der Ermächtigung festgelegte Leistungsspektrum wirksam werden.

auf Anerkennung einer

auf Anerkennung einer Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1 6 23795 Bad Segeberg Telefon: 04551/883-366 Fax: 04551/883-7366 Email: christopher.lewering@kvsh.de Antrag auf Anerkennung einer Schmerzklinik Schmerzabteilung

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