Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2016/17

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1 TASCHENBUCH ONKOLOGIE Preiß, Honecker, Claßen, Dornoff (Hrsg.) Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2016/ Auflage mit Beiträgen von: J. Arends, U. Bacher, C. Baldus, C. Berking, M. Blatt-Bodewig, C. Bokemeyer, T. H. Brümmendorf, J. Claßen, L. Distler, W. Dornoff, M. Dreyling, H. T. Eich, D. Fischer, G. Folprecht, H. Goldschmidt, R. Görges, N. Graf, G. Held, R. Hofheinz, P. Hohenberger, F. Honecker, G. Hübner, H. Huwer, G. Illerhaus, E. Klyuchnikov, P. Koch, C.-H. Köhne, R.-D. Kortmann, I. Krämer, S. Krege, J. Kriz, M. von Lilienfeld-Toal, H. Link, R. Mahlberg, A. Matzdorff, J. Meixensberger, R. Metzger, L. Möller, A.-C. Müller, C. Ohlmann, M. Pfreundschuh, C. Pöttgen, J. Preiß, J. C. Preiß, C. Rödel, H. Schmidberger, A. Schmieder, A. Schneeweiss, M. H. Seegenschmiedt, C. Seidel, S. Siemer, D. Simon, N. Stasche, M. Tometten, L. Trümper, D. Ukena, H.-J. Voigt, U. Wedding, C. Zwick W. Zuckschwerdt Verlag München

2 Allgemeinzustand Nach WHO, SAKK, ECOG Grad Nach Karnofsky Index Normale, uneingeschränkte körperliche Aktivität Mäßig eingeschränkte körperliche Aktivität u. Arbeitsfähigkeit, nicht bettlägerig Arbeitsunfähig, meist selbstständige Lebensführung, wachsendes Ausmaß an Pfl ege und Unterstützung notwendig, weniger als 50 % bettlägerig Weitgehend unfähig, sich selbst zu versorgen, kontinuierliche Pfl ege oder Hospitalisierung notwendig, rasche Progredienz des Leidens, mehr als 50 % bettlägerig 100 % bettlägerig, völlig pfl egebedürftig 0 Normale Aktivität, keine Beschwerden, kein Hinweis auf Tumorleiden 1 Geringfügig verminderte Aktivität und Belastbarkeit Normale Aktivität nur mit Anstrengung, deutlich verringerte Aktivität 2 Unfähig zu normaler Aktivität, versorgt sich selbstständig Gelegentliche Hilfe, versorgt sich weitgehend selbst 3 Ständige Unterstützung und Pfl ege, häufi ge ärztliche Hilfe erforderlich Überwiegend bettlägerig, spezielle Hilfe erforderlich 4 Dauernd bettlägerig, geschulte Pfl egekraft notwendig Schwerkrank, Hospitalisierung, aktiv supportive Therapie 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % Moribund 10 % Hinweis Trotz aller Sorgfalt bei der Erstellung des Buches sind Fehler nie ganz auszuschließen. Vor der erstmaligen Anwendung eines neuen Schemas muss dieses anhand der Originalliteratur und der Angaben der Hersteller (Fachinfo) überprüft werden. Alle erkannten Fehler, Änderungen, Neuzulassungen von Medikamenten und Aktualisierungen von Therapieempfehlungen sind auf der Webseite aufgeführt. Abkürzungen: Bitte aufklappen

3 Abkürzungsverzeichnis Abk Volltext Abk Volltext AK Antikörper O(A)S Gesamtüberleben AZ Allgemeinzustand (overall survival) BED biologische Effektivdosis Op/op. Operation, operativ CR komplette Remission Pat. Patient/Patientin/Patienten (complete remission) PEC Plattenepithelkarzinom CTx Chemotherapie PD progrediente Erkrankung D-Red. Dosisreduktion (progressive disease) Dst-Fl. Durchstechfl asche PFS progressionsfreies Überleben EBV Epstein-Barr-Virus EF Extended fi eld PR partielle Remission ETx endokrine Therapie pr0 histologisch bestätigte FACS Durchfl usszytometrie R0-Resektion FS Fertigspritze QoL Lebensqualität (quality of GFR glomeruläre Filtrationsrate life) GRD Gesamtreferenzdosis R0 komplette Resektion GIT Gastrointestinaltrakt RCTx simultane Radiochemotherapie HD Hochdosis (high dose) HT Hormontherapie RFS rezidivfreies Überleben HWZ Halbwertszeit RITx Radioimmunotherapie ICTx Immun-/Chemotherapie Rö Röntgenuntersuchung IF Involved fi eld RR Remissionsrate IN Involved node RTx Radiotherapie Inf. Infusion SD stabile Erkrankung Inv. Invasion (stable disease) IS Involved site SLND Sentinellymphknoten-Biopsie ITx Immuntherapie (sentinel lymphnode Ka. Karzinom dissection) KI Kontraindikation SZT Stammzelltransplantation KM Knochenmark TBI Ganzkörperbestrahlung LAW Lymphabfl usswege TKI Tyrosinkinase-Inhibitor(en) LD Niedrigdosis (low dose) Tox Toxizität L-Fl. Lösung in Durchstechfl Tr-Fl. Trockensubstanz in Dst-Fl. asche TTP progressionsfreie Zeit Lk Lymphknoten (time to progression) LkD Lymphknotendissektion Tx Therapie LJ Lebensjahr(e) u/o und/oder LL Leitlinie ÜL (R, Z) Überleben (srate, -zeit) MD Maximaldosis Us Ultraschall (Sonografi e) Met./ Metastase(n), Metastasierung vs versus Wdh Wiederholung met. metastasiert/metastasieren wö. wöchentlich moak monoklonaler Antikörper WT wild-type Mon. Monat(e) ZV Zielvolumen mon. monatlich mülz mittlere Überlebenszeit NC siehe SD (no change) ND Normaldosis NW Nebenwirkung(en)

4 Ermittlung der Körperoberfläche Körpergewicht in kg Körpergröße in cm ,29 1,31 1,34 1,36 1,39 1,41 1,44 1,46 1,49 1,51 1,53 1,56 1, ,34 1,37 1,39 1,42 1,45 1,47 1,50 1,52 1,55 1,57 1,60 1,62 1, ,39 1,42 1,45 1,47 1,50 1,53 1,55 1,58 1,61 1,63 1,66 1,68 1, ,44 1,47 1,50 1,52 1,55 1,58 1,61 1,63 1,66 1,69 1,71 1,74 1, ,49 1,52 1,55 1,57 1,60 1,63 1,66 1,69 1,71 1,74 1,77 1,80 1, ,53 1,56 1,59 1,62 1,65 1,68 1,71 1,74 1,76 1,79 1,82 1,85 1, ,57 1,60 1,64 1,67 1,70 1,73 1,76 1,78 1,81 1,84 1,87 1,90 1, ,62 1,65 1,68 1,71 1,74 1,77 1,80 1,83 1,86 1,89 1,92 1,95 1, ,65 1,69 1,72 1,75 1,78 1,81 1,85 1,88 1,91 1,94 1,97 2,00 2, ,69 1,73 1,76 1,79 1,82 1,86 1,89 1,92 1,95 1,98 2,01 2,04 2, ,73 1,76 1,80 1,83 1,86 1,90 1,93 1,96 1,99 2,03 2,06 2,09 2, ,77 1,80 1,84 1,87 1,90 1,94 1,97 2,00 2,04 2,07 2,10 2,13 2, ,80 1,84 1,87 1,91 1,94 1,98 2,01 2,04 2,08 2,11 2,14 2,18 2, ,84 1,87 1,91 1,94 1,98 2,01 2,05 2,08 2,12 2,15 2,18 2,22 2, ,87 1,91 1,94 1,98 2,01 2,05 2,09 2,12 2,16 2,19 2,22 2,26 2, ,90 1,94 1,98 2,01 2,05 2,09 2,12 2,16 2,19 2,23 2,26 2,30 2, ,93 1,97 2,01 2,05 2,08 2,12 2,16 2,19 2,23 2,27 2,30 2,34 2, ,97 2,00 2,04 2,08 2,12 2,16 2,19 2,23 2,27 2,30 2,34 2,37 2, ,00 2,04 2,07 2,11 2,15 2,19 2,23 2,26 2,30 2,34 2,37 2,41 2, ,03 2,07 2,11 2,14 2,18 2,22 2,26 2,30 2,34 2,37 2,41 2,45 2, ,06 2,10 2,14 2,18 2,21 2,25 2,29 2,33 2,37 2,41 2,45 2,48 2, ,08 2,13 2,17 2,21 2,25 2,29 2,32 2,36 2,40 2,44 2,48 2,52 2, ,11 2,15 2,20 2,24 2,28 2,32 2,36 2,40 2,44 2,47 2,51 2,55 2, ,14 2,18 2,22 2,27 2,31 2,35 2,39 2,43 2,47 2,51 2,55 2,59 2, ,17 2,21 2,25 2,29 2,34 2,38 2,42 2,46 2,50 2,54 2,58 2,62 2, ,20 2,24 2,28 2,32 2,36 2,41 2,45 2,49 2,53 2,57 2,61 2,65 2, ,22 2,27 2,31 2,35 2,39 2,44 2,48 2,52 2,56 2,60 2,64 2,68 2, ,25 2,29 2,34 2,38 2,42 2,46 2,51 2,55 2,59 2,63 2,67 2,71 2, ,27 2,32 2,36 2,41 2,45 2,49 2,54 2,58 2,62 2,66 2,70 2,75 2, ,30 2,34 2,39 2,43 2,48 2,52 2,56 2,61 2,65 2,69 2,73 2,78 2, ,32 2,37 2,41 2,46 2,50 2,55 2,59 2,63 2,68 2,72 2,76 2,81 2, ,35 2,39 2,44 2,48 2,53 2,57 2,62 2,66 2,71 2,75 2,79 2,84 2, ,37 2,42 2,46 2,51 2,56 2,60 2,65 2,69 2,73 2,78 2,82 2,86 2, ,40 2,44 2,49 2,54 2,58 2,63 2,67 2,72 2,76 2,81 2,85 2,89 2, ,42 2,47 2,51 2,56 2,61 2,65 2,70 2,74 2,79 2,83 2,88 2,92 2, ,44 2,49 2,54 2,58 2,63 2,68 2,72 2,77 2,82 2,86 2,91 2,95 2,99 Bei stark übergewichtigen Pat. mit einem Body-Mass-Index > 40 [kg/m 2 ] (unterhalb der gestuften Linie) ist eine höhere Toxizität nicht auszuschließen. Nur bei kurativer Intention sollte die Therapie in voller Dosis unter sorgfältiger Überwachung begonnen werden; ansonsten ist eine anfänglich empirische Reduktion (z. B. 75 % der Dosis und Steigerung bei Ausbleiben von Toxizität) gerechtfertigt.

5 Taschenbuch Onkologie Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2016/17

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7 Preiß Honecker Claßen Dornoff (Hrsg.) TASCHENBUCH ONKOLOGIE Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2016/ Aufl age mit Beiträgen von: J. Arends, U. Bacher, C. Baldus, C. Berking, M. Blatt-Bodewig, C. Bokemeyer, T. H. Brümmendorf, J. Claßen, L. Distler, W. Dornoff, M. Dreyling, H. T. Eich, D. Fischer, G. Folprecht, H. Goldschmidt, R. Görges, N. Graf, G. Held, R. Hofheinz, P. Hohenberger, F. Honecker, G. Hübner, H. Huwer, G. Illerhaus, E. Klyuchnikov, P. Koch, C.-H. Köhne, R.-D. Kortmann, I. Krämer, S. Krege, J. Kriz, M. von Lilienfeld-Toal, H. Link, R. Mahlberg, A. Matzdorff, J. Meixensberger, R. Metzger, L. Möller, A.-C. Müller, C. Ohlmann, M. Pfreundschuh, C. Pöttgen, J. Preiß, J. C. Preiß, C. Rödel, H. Schmidberger, A. Schmieder, A. Schneeweiss, M. H. Seegenschmiedt, C. Seidel, S. Siemer, D. Simon, N. Stasche, M. Tometten, L. Trümper, D. Ukena, H.-J. Voigt, U. Wedding, C. Zwick W. Zuckschwerdt Verlag München

8 IV Aktuelle Fortschritte mit Einfluss auf onkologische Therapien finden Sie auf unserer Webseite: Wichtiger Hinweis für den Benutzer: Die an diesem Buch beteiligten Autoren haben sich große Mühe gegeben, dass die diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen dem aktuellen Stand des Wissens und den aktuellen Leitlinien entsprechen und die Auswahl der Zytostatika und ihre Dosierung ohne Fehler angegeben sind. Dennoch entbindet diese Sorgfalt den Leser nicht von der Eigenverantwortung, die Indikation zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen für jeden Pat. abzuwägen. Die Gabe von Zytostatika erfordert in jedem Fall die Beachtung der Herstellerinformationen und die Prüfung von Zweckmäßigkeit, Dosierung und Applikation. Geschützte Warennamen (Warenzeichen/Marken) werden nicht immer kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der Grenzen des Urheberrechts ist unzulässig. Bibliografi sche Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografi sche Daten sind im Internet über abrufbar by W. Zuckschwerdt Verlag GmbH, Industriestraße 1, Germering/München ISBN

9 V Herausgeber Prof. Dr. med. Joachim Preiß FA für Innere Medizin/Hämatologie, Onkologie Elsa-Brandström-Str Saarbrücken Priv.-Doz. Dr. Dr. med. Friedemann Honecker FA für Innere Medizin/Hämatologie, Onkologie, Palliativmedizin Brust- und Tumorzentrum ZeTuP Rorschacher Str. 150 CH-9006 St. Gallen Prof. Dr. med. Johannes Claßen FA für Strahlentherapie, Palliativmedizin Klinik für Strahlentherapie, Radiologische Onkologie und Palliativmedizin St. Vincentius-Kliniken Steinhäuserstr Karlsruhe Dr. med. Wolfgang Dornoff FA für Strahlentherapie Trevererstr Trier Autoren Dr. med. Jann Arends Klinik für Innere Medizin I Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Str Freiburg Prof. Dr. med. Ulrike Bacher Klinik für Hämatologie und Medizinische Onkologie Universitätsmedizin Göttingen Robert-Koch-Str Göttingen Prof. Dr. med. Claudia Baldus Klinik für Hämatologie, Onkologie, Tumorimmunologie Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm Berlin Prof. Dr. med. Carola Berking Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie Klinikum der Universität München Frauenlobstr München Dr. med. Maria Blatt-Bodewig Klinik für Palliativmedizin CaritasKlinikum St. Theresia Rheinstr Saarbrücken Prof. Dr. med. Carsten Bokemeyer II. Medizinische Klinik Onkologie, Hämatologie, KMT mit Sektion Pneumologie Hubertus Wald Tumorzentrum (UCCH) Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf Martinistr Hamburg Prof. Dr. med. Tim H. Brümmendorf Klinik für Onkologie, Hämatologie und Stammzelltransplantation Euregionales Comprehensive Cancer Center Aachen (ECCA) Uniklinik der RWTH Aachen Pauwelsstr Aachen Prof. Dr. med. Johannes Claßen Klinik für Strahlentherapie, Radiologische Onkologie und Palliativmedizin St. Vincentius-Kliniken Steinhäuserstr Karlsruhe Dr. med. Ludwig Distler Schmerzklinik Caritasklinikum Saarbrücken Standort St. Josef Klosterstr Saarbrücken Dr. med. Wolfgang Dornoff Trevererstr Trier Prof. Dr. med. Martin Dreyling Medizinischen Klinik und Poliklinik III Klinikum der Universität München, Campus Großhadern Marchioninistr München Prof. Dr. med. Hans Theodor Eich Klinik für Strahlentherapie & Radioonkologie Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus Münster

10 VI Prof. Dr. med. Dorothea Fischer Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Klinikum Ernst von Bergmann Charlottenstr Potsdam Priv.-Doz. Dr. med. Gunnar Folprecht Onkologische Tagesklinik Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Fetscherstr Dresden Prof. Dr. med. Hartmut Goldschmidt Medizinische Klinik V, Abteilung Innere Medizin V Universitätsklinikum Heidelberg und Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Im Neuenheimer Feld Heidelberg Prof. Dr. med. Rainer Görges Klinik für Nuklearmedizin Universitätsklinikum Essen Hufelandstr Essen Prof. Dr. med. Norbert Graf Klinik für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, Universitätsklinik für Kinderund Jugendmedizin Universitätsklinikum des Saarlandes Gebäude Homburg Prof. Dr. med. Gerhard Held José Carreras Zentrum für Immun- und Gentherapie, und Klinik für Innere Medizin I Onkologie, Hämatologie, Klin. Immunologie und Rheumatologie Universitätsklinikum des Saarlandes Gebäude Homburg Prof. Dr. med. Ralf Hofheinz Tagestherapiezentrum am Interdisziplinären Tumorzentrum Mannheim, Universitätsklinikum Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer Mannheim Prof. Dr. med. Peter Hohenberger Sektion Spezielle Chirurgische Onkologie & Thoraxchirurgie, Chirurgische Klinik, Universitätsklinikum Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer Mannheim Priv.-Doz. Dr. Dr. med. Friedemann Honecker Brust- und Tumorzentrum ZeTuP Rorschacher Str. 150 CH-9006 St. Gallen Dr. med. Gerdt Hübner Hämatologie und Internistische Onkologie Sana-Kliniken Ostholstein Mühlenkamp Oldenburg i.h. Prof. Dr. med. Hanno Huwer Sektion Thoraxchirurgie, Lungenzentrum Saar, SHG-Kliniken Richardstr Völklingen Prof. Dr. med. Gerald Illerhaus Stuttgart Cancer Center/Tumorzentrum Eva-Mayr-Stihl, Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin, Klinikum Stuttgart Kriegsbergstr Stuttgart Dr. Evgeny Klyuchnikov Interdisziplinäre Klinik und Poliklinik für Stammzelltransplantation Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf Martinistr Hamburg Dr. med. Peter Koch FA Innere Med./Hämato-Onkologie Gertrudenstr Münster Prof. Dr. med. Claus-Henning Köhne Universitätsklinik für Innere Medizin Onkologie/Hämatologie Klinikum Oldenburg Dr. Eden-Str Oldenburg Prof. Dr. med. Rolf-Dieter Kortmann Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Universitätsklinikum Leipzig AöR Stephanstr. 9a Leipzig

11 VII Prof. Dr. rer. nat. Irene Krämer Zentralapotheke Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Langenbeckstr Mainz Prof. Dr. med. Susanne Krege Klinik für Urologie, Kinderurologie u. Urologische Onkologie, Kliniken Essen- Mitte/Evang. Huyssens-Stiftung Henricistr Essen Dr. med. Jan Kriz Klinik für Strahlentherapie & Radioonkologie Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude Münster Prof. Dr. med. Marie von Lilienfeld-Toal Schwerpunkt Infektionen in der Hämatologie und Onkologie Klinik für Innere Medizin II Abteilung für Hämatologie und Internistische Onkologie Universitätsklinikum Jena Erlanger Allee Jena Prof. Dr. med. Hartmut Link Med. Klinik I (Hämatologie/Onkologie) Westpfalz-Klinikum GmbH Helmut-Hartert-Str Kaiserslautern Dr. med. Rolf Mahlberg Medizinische Klinik I Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen Feldstr Trier Prof. Dr. med. Axel Matzdorff Innere Med. II, Hämatologie, Onkologie, Gastroenterologie, Nephrologie Asklepios Klinikum Uckermark GmbH Auguststraße Schwedt/Oder Prof. Dr. med. Jürgen Meixensberger Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie Department für Operative Medizin Universitätsklinikum Leipzig AöR Liebigstraße Leipzig Prof. Dr. med. Ralf Metzger Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thoraxund Tumorchirurgie CaritasKlinikum St. Theresia Rheinstr Saarbrücken Priv.-Doz. Dr. med. Lars Möller Klinik für Endokrinologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstr Essen Priv.-Doz. Dr. med. Arndt-Christian Müller MVZ, Radioonkologie Universitätsklinikum Tübingen Hoppe-Seyler-Str Tübingen Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Ohlmann Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie Universitätsklinikum Homburg/Saar Gebäude Homburg Prof. Dr. med. Michael Pfreundschuh Klinik für Innere Medizin I Onkologie, Hämatologie, Klin. Immunologie und Rheumatologie Universitätsklinikum des Saarlandes Gebäude Homburg Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Pöttgen Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Universitätsklinikum Essen Hufelandstr Essen Prof. Dr. med. Joachim Preiß Elsa-Brandström-Str Saarbrücken Dr. med. Jan C. Preiß Med. Klinik mit Schwerpunkt Gastroenterologie, Infektiologie, Rheumatologie Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm Berlin Prof. Dr. med. Claus Rödel Klinik für Strahlentherapie und Onkologie Universitätsklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai Frankfurt

12 VIII Prof. Dr. med. Heinz Schmidberger Klinik und Poliklinik für Radioonkologie Universitätsmedizin Mainz Langenbeckstr Mainz Dr. med. Achim Schmieder Brühlstr Saarbrücken Prof. Dr. med. Andreas Schneeweiss Sektion Gynäkologische Onkologie Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT), UniversitätsKlinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld Heidelberg Prof. Dr. med. Michael H. Seegenschmiedt Strahlenzentrum Hamburg Langenhorner Chaussee Hamburg Dr. med. Clemens Seidel Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Universitätsklinikum Leipzig AöR Stephanstr. 9a Leipzig Prof. Dr. med. Stefan Siemer Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie Universitätsklinikum des Saarlandes Gebäude Homburg Prof. Dr. med. Dietmar Simon Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Evangelisches Krankenhaus BETHESDA zu Duisburg GmbH Heerstraße Duisburg Prof. Dr. med. Norbert Stasche Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Kopf- u. Halschirurgie Schlafmedizinisches Zentrum Westpfalz-Klinikum GmbH Hellmut-Hartert-Str Kaiserslautern Dr. med. Mareike Tometten Klinik für Onkologie, Hämatologie und Stammzelltransplantation Euregionales Comprehensive Cancer Center Aachen (ECCA) Uniklinik der RWTH Aachen Pauwelsstrasse Aachen Prof. Dr. med. Lorenz Trümper Klinik für Hämatologie und Medizinische Onkologie Universitätsmedizin Göttingen Robert-Koch-Str Göttingen Prof. Dr. med. Dieter Ukena Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Klinikum Bremen-Ost ggmbh Züricher Straße Bremen Prof. Dr. med. Hans-Joachim Voigt Frauenklinik mit Perinatal- und Brustzentrum Westpfalz-Klinikum GmbH Helmut-Hartert-Str Kaiserslautern Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Wedding Klinik für Innere Medizin II, Abteilung für Palliativmedizin Universitätsklinikum Jena Erlanger Allee Jena Dr. med. Carsten Zwick Klinik für Innere Medizin I Onkologie, Hämatologie, Klin. Immunologie und Rheumatologie Universitätsklinikum des Saarlandes Gebäude Homburg

13 IX Vorwort zur 18. Auflage Im Februar 2015 wurde im Deutschen Bundestag der Nationale Krebsplan mit folgenden Eckpunkten beschlossen: Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung Weiterentwicklung der onkologischen Versorgungsstrukturen und der Qualitätssicherung Sicherstellung einer effi zienten onkologischen Behandlung Stärkung der Patientenorientierung Zu Handlungsfeld 3 wurde weiter ausgeführt: Alle Patienten erhalten einen fairen und schnellen Zugang zu nachweislich wirksamen innovativen Krebstherapien: Förderung der klinischen Prüfung onkologischer Behandlung Sicherung einer möglichst raschen Übertragung neuer Therapieoptionen aus der Grundlagenforschung über klinische Studien in die Anwendung zeitnaher Nachweis der Wirksamkeit neuer Therapieoptionen unter Alltagsbedingungen zuverlässige, anbieterunabhängige und zeitnahe Bewertung neuer Krebsarzneimittel nach der Zulassung Sicherstellung einer evidenzbasierten und wirtschaftlichen Verordnungspraxis nachhaltige Sicherung der Finanzierbarkeit medizinisch notwendiger hochpreisiger Krebsarzneimittel Über 50 Autoren versuchen mit der vorliegenden Aufl age des Taschenbuchs Onkologie erneut, ihren Beitrag dazu zu leisten, eine anbieterunabhängige, zeitnahe Umsetzung evidenzgesicherter neuer Therapieoptionen zu gewährleisten. Die Herausgeber haben großen Wert auf die Interdisziplinarität der Behandlungskonzepte gesetzt: im Autorenteam jedes Kapitels sind jetzt alle Disziplinen, die an der Therapie beteiligt sind, vertreten. Wie in allen vorangegangenen Aufl agen führten Innovationen bei den Behandlungsstrategien zur Notwendigkeit, bestehende Kapitel des Buches auf den Prüfstand zu stellen, Überkommenes zu streichen und Neues komprimiert mit aufzunehmen. Dies zeigt sich u. a. in einer überarbeiteten und gestrafften Struktur von Teil C und D. Auf Literaturangaben musste bewusst verzichtet werden, um die Übersichtlichkeit des Taschenbuches zu wahren. Die generelle Verfügbarkeit eines Internetzugangs erlaubt dem Leser und Nutzer des Buches, Hintergründe und weitere Informationen schnell zu erhalten. Die Herausgeber möchten sich an dieser Stelle bei allen Autoren für ihren hervorragenden Einsatz herzlich bedanken. Der Zuckschwerdt Verlag hat erneut eine exzellente Betreuung und schnelle Bearbeitung der vielfältigen Wünsche von Autoren und Herausgebern bewiesen. Das Herausgeberteam hat sich verjüngt; mit großem Dank möchten wir uns von Herrn Dr. Achim Schmieder verabschieden, der das Buch in den vergangenen 17 Aufl agen mit geprägt hat. Er bleibt uns als Autor weiter erhalten. Ebenfalls möchten wir uns bei Herrn Prof. Dr. Uppenkamp bedanken, der das Kapitel Indolente Lymphome über viele Aufl agen kompetent vertreten hat. Für die Herausgeber J. Preiß und F. Honecker Saarbrücken, St. Gallen, Karlsruhe und Trier, im Januar 2016

14 X Was ist neu? Das Herausgeberteam ist neu formiert. Ausgeschieden ist Dr. A. Schmieder (Mitherausgeber der 1. bis 17. Aufl age). Priv.-Doz. Dr. Dr. Honecker und Prof. Claßen werden ab dieser 18. Aufl age die Hauptverantwortung übernehmen. Alle Kapitel wurden intensiv überarbeitet. Redaktionsschluss war September Teil A: Das Kapitel A4 Gastrointestinale Lymphome ist in das Kapitel A2 B- und T-Zell- Lymphome integriert. Als Autoren wurden neu gewonnen: Prof. Dr. med. Claudia Baldus, Berlin Prof. Dr. med. Martin Dreyling, München Dr. med. Jan Kriz und Prof. Dr. med. Hans Theodor Eich, Münster Im Teil B wurde die Interdisziplinarität der Autoren verbessert, bei allen Kapiteln sind alle Disziplinen durch ausgewiesene Fach-KollegInnen vertreten. Dadurch sind folgende neue KollegInnen zum Autorenteam hinzugestoßen: Prof. Dr. med. Dorothea Fischer, Potsdam Prof. Dr. med. Peter Hohenberger, Mannheim Prof. Dr. med. Susanne Krege, Essen Priv.-Doz. Dr. med. Arndt-Christian Müller, Tübingen Prof. Dr. med. Claus Rödel, Frankfurt Dr. med. Clemes Seidel und Prof. Dr. med. Jürgen Meixensberger, Leipzig Dr. med. Mareike Tometten und Prof. Dr. med. Tim H. Brümmendorf, Aachen Die Kapitel Gliome und Medulloblastom wurden neu verfasst und fi rmieren jetzt mit Hinzunahme weiterer Entitäten unter dem Kapitel B32 ZNS-Tumoren. Der Teil C wurde neu zusammengestellt. Einige Kapitel wurden aus Teil D übernommen, neu hinzu gekommen ist das Kapitel C4 Geriatrische Onkologie. Als Autoren sind hinzugekommen: Prof. Dr. med. Marie von Lilienfeld-Toal, Jena Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Wedding, Jena Im Teil D wird in Kap. 1 und 2 eine Übersicht über die heutigen Therapieverfahren dargestellt, die Kapitel konnten durch Straffung aus dem Internet wieder in die Buchfassung übernommen werden. In das Kap. D3 Medikamente wurde das frühere Kap. D8 Spezifi sche Toxizität integriert. Für Korrekturen, Neuzulassungen, neue Tx-Verfahren etc. wird weiterhin auf die Website html verwiesen

15 INHALT INHALT Hämoblastosen HÄMOBLASTOSEN Solide Tumoren SOLIDE TUMOREN Supportive Therapie SUPPORTIVE THERAPIE Tumortherapie TUMORTHERAPIE Anhang ANHANG

16 XII HÄMOBLASTOSEN A 1 Akute Leukämien Akute lymphatische Leukämie (ALL) Akute myeloische Leukämie (AML) B- und T-Zell-Lymphome (NHL) Aggressive B- und T-Zell-Lymphome Indolente (reife) B- und T-Zell-Lymphome Follikuläres Lymphom M. Waldenström Marginalzonen-Lymphom Magenlymphome Intestinale Lymphome Mantelzell-Lymphom Chronische lymphatische Leukämie B-CLL (ICD 10: C91.1) Haarzell-Leukämie (HCL) (C91.4 ) Seltene leukämische Lymphome Lymphome der Haut Kutane T-Zell-Lymphome Kutane B-Zell-Lymphome Lymphome des ZNS Hodgkin-Lymphom Multiples Myelom (MM, Plasmozytom) Myelodysplastische Syndrome Myeloproliferative Neoplasien Chronische myeloische Leukämie (CML) (C92.1-) Polycythaemia vera (ICD D45) Essenzielle Thrombozythämie (ET) (ICD D47.3) Primäre Myelofi brose (ICD D47.1) Seltene myeloproliferative Neoplasien und neue Klassifi kationen

17 SOLIDE TUMOREN B INHALT 1 Analkarzinom CUP Dünndarmkarzinom Endometriumkarzinom Ewing-Sarkom Gallenblasen-, Gallenwegs karzinom Gastrointestinale Stroma tumoren (GIST) Harnblasenkarzinom Keimzelltumoren Kolonkarzinom Kopf-Hals-Tumoren inkl. Nasopharynx-Ka Leberzellkarzinome Lungenkarzinome Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC) Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC) Magen- und AEG-Karzinome Mammakarzinom Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN) Duktales Carcinoma in situ (DCIS) Invasives Karzinom Metastasiertes Mammakarzinom Melanom (malignes Melanom) Mesotheliom Neuroendokrine Tumoren (NET) Nierenbecken-, Ureterkarzinome Nierenzellkarzinom Ösophaguskarzinom Osteosarkom Ovarial- und Tubenkarzinome Pankreaskarzinome Karzinome des exokrinen Pankreas Karzinome des endokrinen Pankreas Prostatakarzinom Rektumkarzinom Schilddrüsenkarzinom Vaginalkarzinom Vulvakarzinom Weichteilsarkome Zervixkarzinom ZNS-Tumoren Gliome Meningeome Medulloblastom Ependymome

18 XIV C SUPPORTIVE THERAPIE 1 Notfalltherapie Kompression des Rückenmarks Hirnmetastasen/Hirnödem Vena-cava-superior-Syndrom (VCS-S) Tumorlyse-Syndrom (TLS) Hyperkalzämie Zytostatika-Paravasate Supportive Therapie und Symptomkontrolle Hämotherapie und Erythro poese-stimulierende Agenzien (ESA) Therapie von Diarrhöen Infektionsprophylaxe und -therapie bei Patienten mit malignen Erkrankungen Maligne Ergüsse Nausea/Emesis Osteoprotektive Therapie Parenterale Ernährung Schmerztherapie Therapie von Metastasen Palliativmedizin Geriatrische Onkologie Stammzelltherapie

19 TUMORTHERAPIE D INHALT 1 Zytostatika u. a. Tumorhemmstoffe, Immuntherapien Grundlagen der Strahlentherapie Medikamente Allgemeine Daten und Toxizität Zytostatika Hormone Zytokine Monoklonale Antikörper Tyrosin- und Serin/Threoninkinase-Inhibitoren Andere zielgerichtete Substanzen Antiemetika (5-HT 3 - und NK 1 -Antagonisten) Supportiva Bisphosphonate Impfstoffe Umgang mit Zytostatika

20 XVI ANHANG E 1 Tumorklassifi kation Beurteilung des Therapieerfolgs Informationsquellen im Internet Glossar

21 HÄMOBLASTEN A 1 Akute Leukämien Akute lymphatische Leukämie (ALL) Akute myeloische Leukämie (AML) B- und T-Zell-Lymphome (NHL) Aggressive B- und T-Zell-Lymphome Indolente (reife) B- und T-Zell-Lymphome Follikuläres Lymphom M. Waldenström Marginalzonen-Lymphom Magenlymphome Intestinale Lymphome Mantelzell-Lymphom Chronische lymphatische Leukämie B-CLL (ICD 10: C91.1) Haarzell-Leukämie (HCL) (C91.4 ) Seltene leukämische Lymphome Lymphome der Haut Kutane T-Zell-Lymphome Kutane B-Zell-Lymphome Lymphome des ZNS Hodgkin-Lymphom Multiples Myelom (MM, Plasmozytom) Myelodysplastische Syndrome Myeloproliferative Neoplasien Chronische myeloische Leukämie (CML) (C92.1-) Polycythaemia vera (ICD D45) Essenzielle Thrombozythämie (ET) (ICD D47.3) Primäre Myelofi brose (ICD D47.1) Seltene myeloproliferative Neoplasien und neue Klassifi kationen HÄMOBLASTOSEN

22 2 A1 Akute Leukämien A 1 Akute Leukämien G. Held, C. Baldus, H. Link, M. Pfreundschuh Vorbemerkung Risikogruppen/ätiologische Faktoren: genetisch (z. B. Trisomie 21, Zwillinge), Strahlenexposition, chemische Substanzen (Benzol, Zytostatika u. a.), Viren ( Kap. A3, Adulte T- Zell-Leukämie). Sekundärleukämien (meist AML) nach RTx u/o CTx. Erster Häufi gkeitsgipfel im Kindesalter mit Überwiegen von ALL, zweiter Häufi gkeitsgipfel im Alter mit Überwiegen von AML. Klassifikation Einteilung in akute lymphatische und akute myeloische Leukämien nach morphologischen, zytochemischen und immunzytologischen Kriterien ( Klassifi kationstabellen im Abschnitt ALL bzw. AML ). Nur sehr selten lässt sich eine akute Leukämie mit diesen Methoden nicht sicher zuordnen (akute undifferenzierte Leukämie). Klinik Keine Frühsymptome. Evtl. vorangehendes MDS bei AML. Bei Anämie, Blutungsneigung, Infektionen oder Skelettschmerzen meist bereits Vollbild. Häufi g anamnestisch kurze Zeit zurückliegender Leistungsknick. Therapie Die Tx einer akuten Leukämie sollte nur in Kliniken erfolgen,die sich einer Studiengruppe angeschlossen haben. Akute lymphatische Leukämie (ALL) Klassifikation FAB-Klassifi kation ist für die Einteilung nicht mehr relevant, da L1- oder L2-Morphologien weder Immunphänotyp, Zytogenetik noch Klinik bestimmen. L3-Morphologie (mittelgroße bis große Zellen mit wenig Heterogenität, Vakuolen im Zytoplasma und im Kern), die dem Burkitt-cell-Typ entspricht, sollte differenziert werden. Immunologische Klassifikation nach EGIL B-Linien-ALL T-Linien-ALL pro-b common prä-b reife pro-t prä-t kortikale (thym.) B-Zell-Antigene CD cycd CD79α cyigm + migm + T-Zell-Antigene cycd3 + + ± CD CD CD1a + mcd3 ± + reife

23 A1 Akute Leukämien 3 Immunologische Klassifikation nach EGIL B-Linien-ALL T-Linien-ALL pro-b common prä-b reife pro-t prä-t kortikale reife (thym.) Vorläuferzell-Antigene TdT ± HLA-DR ± CD10 + ± ± ± ± ± WHO-Klassifikation 2008 B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom, nicht näher bezeichnet (n. n. b.) B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit wiederkehrenden genetischen Anomalien B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(v;11q23); MLL rearrangiert B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit Hyperdiploidie B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit Hypodiploidie (hypodiploide ALL) B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1 (TCF3-PBX1) T-lymphoblastische Leukämie/Lymphom HÄMOBLASTOSEN Risikogruppen I. Standardrisiko (SR): B-Vorläufer-ALL CR an Tag 26 (nach Induktion I) und WBC < /µl keine pro-b-all bzw. t(v;11q23), MLL rearrangiert keine t(9;22)/bcr-abl-positive ALL Thymische T-ALL II. Hochrisiko (HR): B-Vorläufer-ALL CR erst an Tag 46 (nach Induktion II) oder WBC > /µl oder pro-b-all bzw. t(v;11q23), MLL rearrangiert keine t(9;22)/bcr-abl-positive ALL Early-T- oder Mature-T-ALL III. Höchstrisiko (VHR): t(9;22)/bcr-abl-positive ALL Klinik Befallsmuster: KM, Lk, Milz/Leber, Tonsillen, Testes, ZNS; Sonderformen: tumorförmig im Mediastinal- (Thymus) oder Abdominalraum; selten Haut, Auge. Diagnostik: Zellmorphologie (KM und BB), Zytochemie, Immunzytologie zur Subtypisierung, selten Histologie.

24 4 A1 Akute Leukämien Aus therapeutischen und prognostischen Gründen ist eine immunologische Klassifi kation zwingend erforderlich. Molekulargenetik und Zytogenetik zur Abklärung einer Hochrisikokonstellation (t(9;22), t(v;11q23); MLL rearrangiert). Untersuchung der individuellen TCR/IgH-Rearrangements als Initialbefund und im Verlauf zur Beurteilung der minimalen Resterkrankung (MRD). Zytologische Liquoruntersuchung obligat! Beachte: Bei hohen peripheren Blastenzahlen oder Blutungsgefahr keine Liquorpunktion bei Diagnosestellung. Frühe HLA-Typisierung des Empfängers und möglicher Spender. CT Thorax bei T-ALL. Differenzialdiagnose: AML, leukämische NHL, Mononukleose, akute infektiöse Lymphozytose, Lymphozytose bei Infektion, CML im Blastenschub. Therapie Generelle Empfehlungen Festgelegte Tx-Elemente im Rahmen von Studien: Induktion, Reinduktion, Konsolidation, Erhaltung sowie ZNS-Prophylaxe (und -Tx). Risikoadaptierte Tx nach klinischen, hämatologischen und zyto- bzw. molekulargenetischen Kriterien und MRD. RTx für bestimmte Organbereiche, z. B. ZNS. Allogene SZT mit Familien- oder Fremdspender in 1. Remission bei Pat. mit Hoch- und Höchstrisiko und nach MRD (s. u.). Bei allen Pat. in 2. Remission oder mit refraktärer ALL Indikation zur SZT. Frühe Kontaktaufnahme mit einem Transplantationszentrum ( Kap. C5)! Einsatz von Rituximab in Studien bei B-Vorläufer-ALL mit CD20-Expression. Einsatz von Imatinib bei Ph+ ALL. Einsatz von neuen TKI (Dasatinib, Nilotinib) in Studien. Die Prinzipien der Supportiv-Tx sind weitgehend identisch mit denen der AML, wegen erhöhter Neuro-Tox jedoch kein Einsatz von Azolen zur Pilzprophylaxe, auf zusätzliche Prophylaxe der Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PcP) mit Cotrimoxazol achten. Potenzieller Einsatz von Carboxypeptidase G2 bei MTX-Tox. Die Tx-Grundsätze gelten für Pat. im Alter von Jahren. Bei Pat. > 55 Jahren nach biologischem Alter und klinischem Zustand beurteilen, ob eine Tx nach dem Standardprotokoll vertretbar ist oder ob nach dem ALL-Protokoll für ältere Pat. ( Studien) behandelt werden sollte. Ph+ Pat. erhalten ab Tag 6 der Induktion Phase I Imatinib 600 mg/tag; wegen hoher Hämato-Tox kein Anthrazyklin in der Induktion Phase I; aktuelle Studien erfragen ( Studien). Prophylaktische Schädel-RTx (24 Gy auf Neurokranium bis C2) bei Pat. in CR nach Phase I parallel zur CTx in Phase II, alle anderen Pat. erhalten die Schädel-RTx nach Abschluss von Phase II. Therapie bei initialem ZNS-Befall Sofortige intrathekale CTx entsprechend der Dreifachprophylaxe 2 3 x wöchentlich, bis keine Blasten mehr im Liquor nachgewiesen werden können. Danach 3 5 weitere i.th. Gaben. Bei Nichtsanierung Rücksprache mit der Studienzentrale bezüglich früherer Schädel-RTx, sonst RTx während Phase II der Induktion mit 24 Gy (Neurokranium bis C2). Therapie bei Hoch-/Höchstrisiko in 1. CR nach Konsolidierung I (oder bei refraktärer/rezidivierter ALL nach Konsolidierung I sowie bei ALL mit Minimal residual disease (MRD-pos.) im Sinne eines molekularen Rezidivs) Hoch- und Höchstrisiko-Pat. mit Familien- oder Fremdspender werden in 1. CR nach Konsolidierung I allogen transplantiert. Wenn bis Wo. 14 kein KM-Spender gefunden wurde, wird die Konsolidierung mit subgruppenspezifi schen Tx-Zyklen durchgeführt

25 A1 Akute Leukämien 5 (B-Vorläufer: FLAG-IDA; T-ALL: CLAEG, Nelarabin; Rücksprache Studien). Für Pat. ohne Spender individuelle Absprache mit der Studienzentrale. Risikostratifizierung nach MRD Molekulare CR = negativer MRD-Status im Knochenmark mit einer Mindestsensitivität von 10 4 in Wo. 16 (in Referenzlaboren): Fortführung der Tx (Induktion, Reinduktion, Konsolidation) inklusive einer konventionellen Erhaltung mit 6-MP/MTX bis zu einer Gesamttherapiedauer von 2,5 Jahren. Molekulares Therapieversagen = positiver MRD-Status (> 10 4 ) in Woche 16: Indikation zur allogenen Stammzelltransplantation. Palliative Therapie (Ph ALL des Erwachsenen außerhalb von Studien) Für Pat. mit KI gegen eine den aktuellen Studien entsprechende Tx. Studien für frail Pat. sind in Planung (Anfrage Studien). 1 Aggressives palliatives Schema (alternativ CHOP; Kap. A2, Schema 1) Vincristin* 2 mg (abs.) i. v. Tag 1, 8, 15, 22 Daunorubicin 45 mg/m 2 i. v. Tag 1, 8, 15, 22 Prednisolon** 60 mg/m 2 p. o. Tag Minimal aggressive Therapie Vincristin* 2 mg (abs.) i. v. 1 x wö. Prednisolon** 60 mg/m 2 p. o. tgl. Therapiedauer maximal 4 6 Wo. * Maximaldosis 2 mg (oder altersentsprechende Höchstdosis) ** danach ausschleichen HÄMOBLASTOSEN ZNS-Prophylaxe und ZNS-Tx sowie Erhaltungs-Tx erfolgen in Anlehnung an das ALL- Studienprotokoll. Nachsorge Im Rahmen der Studien. Prognose Unterschiedlich nach Risikogruppen. Etwa 85 % der Erwachsenen können eine CR als Folge der Induktions-Tx erwarten. Anhaltende Remission nach 5 Jahren bei etwa 40 % der kompletten Responder in den GMALL-Studien. Von allen nach Protokoll behandelten Pat. leben nach 4 Jahren etwa 50 %. Ungünstige Prognosefaktoren: verzögertes Tx-Ansprechen entsprechend MRD-Verlauf, höheres Lebensalter, hohe initiale Leukozytenzahl, bestimmte immunologische Subtypen und zytogenetische Muster. Der wichtigste Prognosefaktor bleibt die MRD. Leitlinien DGHO: Leitlinien Akute Leukosen (N. Gökbuget et al; aktualisiert 02/12). Therapieempfehlungen der GMALL ( Studien Siehe Deutsches Leukämie-Studienregister (komplett unter Referenzzentren: RTx: Prof. Dr. R. Fietkau, Tel. ( ) ; rainer.fi etkau@uk-erlangen.de. SZT: Prof. Dr. R. Arnold, Tel. (030) , Fax -925.

26 6 A1 Akute Leukämien Zytologische Diagnostik: Prof. Dr. H.-A. Horst, Tel. (04 31) , Fax Immunphänotypisierung: PD Dr. S. Schwartz, Tel. (030) , Fax Zytogenetik: Prof. Dr. H. Rieder, Tel. (02 11) , Fax ; harald.rieder@ uni-duesseldorf.de. Molekulargenetische Diagnostik: PD. Dr. T. Burmeister zentr. Immunphänotypisierung. MRD-Diagnostik: Prof. Dr. M. Kneba/Prof. Dr. M. Brüggemann, Tel. (04 31) , Fax ; lab@med2.uni-kiel.de. Akute myeloische Leukämie (AML) Klassifikation Die FAB-Klassifi kation ist eine deskriptive Einteilung ohne klinische Relevanz (außer Abgrenzung der APL) und wurde von der WHO-2008-Klassifi kation abgelöst. Neben der de novo AML unterscheidet man noch die sekundäre AML (saml) nach vorangegangen MDS/MPN und die therapieinduzierte AML (taml) nach CTx/oder RTx. WHO-Klassifikation, aktualisiert 2008 AML mit wiederkehrenden zytogenetischen Anomalien mit t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO) mit inv(16)(p13.1;q22) oder t(16;16)(p13.1;q22), (CBFb/MYH11) akute Promyelozyten-Leukämie: mit t(15;17) (q22;q12), (PML/RARα) und Varianten AML mit t(9;11)(p22;q23), MLLT3-MLL oder anderen 11q23 (MLL)-Anomalien AML mit t(6;9)(p23;q34), DEK-NUP214 AML mit inv(3)(q21;q26.2) oder t(3;3) (q21;q26.2), RPN1-EVI1 AML (megakaryoblastisch) mit t(1;22)(p13;q13), RBM15-MKL1 Provisorische Entitäten: AML mit mutiertem NPM1 AML mit mutiertem CEBPA AML mit Myelodyplasie-verwandten Veränderungen AML, therapiebedingt AML ohne weitere Kategorie mit minimaler Differenzierung ohne Ausreifung mit Ausreifung akute myelomonozytäre Leukämie akute monoblastische und monozytäre Leukämie akute Erythroleukämie erythroid/myeloisch akute erythroide Leukämie akute Megakaryoblasten-Leukämie akute Basophilen-Leukämie akute Panmyelose mit Myelofi brose } unabhängig von der Blastenzahl im Blut oder KM! alle folgenden AML- Sub typen: 20 % Blasten im BB oder KM

27 A1 Akute Leukämien 7 WHO-Klassifikation, aktualisiert 2008 Myeloisches Sarkom Myeloische Proliferationen bei Down-Syndrom transient anormale Myelopoese myeloische Leukämie assoziiert mit Down-Syndrom Blastische plasmazytoide dendritische Zell-Neoplasien Risikozuordnung für die Prognose Klassifi zierung des European LeukemiaNet (ELN) nach zytogenetischen und molekulargenetischen Daten, validiert bis zum Alter von 60 Jahren. ELN genetische Subgruppen Risikogruppe Günstig t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1inv(16)(p13.1q22) oder t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 NPM1 mutiert ohne FLT3-ITD (normaler Karyotyp) CEBPA mutiert (normaler Karyotyp) Intermediär-I mutiertes NPM1 und FLT3-ITD (normaler Karyotyp) Wildtyp NPM1 und FLT3-ITD (normaler Karyotyp) Wildtyp NPM1 ohne FLT3-ITD (normaler Karyotyp) Intermediär-II t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL, nicht als günstig oder ungünstig klassifi zierte zytogenetische Anomalien Ungünstig inv(3)(q21q26.2) oder t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1 t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214 t(v;11)(v;q23); MLL rearrangiert 5 oder del(5q); 7; abnl(17p); komplexer Karyotyp HÄMOBLASTOSEN Klinik Befallsmuster: generell KM; seltener und nach Subtypen unterschiedlich Milz, Lk, Haut, Gingiva, Meningen und sonstige Gewebe. Koagulopathie (plasmatisch) mit Blutungsneigung bei APL (hier selten initial thrombembolische Ereignisse), auch bei AMoL. Diagnostik: Zytochemie, Immunzytologie, Zytogenetik, Molekulargenetik. Charakterisierung der Blasten in KM und BB. Differenzialdiagnose: ALL, Agranulozytose, aplastische Anämie, MDS, CML im Blastenschub. Therapie Therapiegrundsätze 1. Einteilung der Pat. nach Risikofaktoren in Risikogruppen mit entsprechend angepasster Tx AML-Risiko-Score ( bezieht sich auf die erwartete Remissionswahrscheinlichkeit und das Risiko für einen Frühtodesfall. 2. Intensive CTx, bestehend aus Induktion/Doppelinduktion, Konsolidierung/intensivierter Konsolidierungs- oder Erhaltungs-Tx im Rahmen eines Studienprotokolls 3. SZT: periphere Blut-SZ, KM: Kap. C5 Stammzell-Tx 4. Rezidiv-Tx: siehe Studienprotokolle. Alternativ bei schlechtem AZ, Alter etc. NWärmere, blastenreduzierende Schemata u/o supportive Tx. Zur Beachtung: Die folgenden Ausführungen und Protokollauszüge dienen nur der schnellen Orientierung, sie ersetzen kein Studienprotokoll! Kontaktadressen s. u.

28 8 A1 Akute Leukämien Vorgehen bei ZNS-Befall (Keine Leitlinien, nur empirische Empfehlungen.) Liquorpunktion grundsätzlich nur bei klinischem Verdacht. Keine Prophylaxe. Risiko eines ZNS-Befalls/-Rezidivs: bis 1 %; hohes Risiko bei 11q23-Aberrationen, Leukämie mit gemischtem Phänotyp oder > Leukozyten/µl bei Diagnose. Bei Vorliegen eines oder mehrerer dieser Befunde: Untersuchung auf meningealen Befall, insb. bei neurologischen Symptomen. Hirnnervenlähmung: HD-Cytarabin (ZNS-gängig!), 4 Zyklen ( Schema 2) myeloisches Sarkom: ZNS- oder kraniospinale RTx, anschließend 2 x HD-Cytarabin Hirnhäute: intrathekale Tx: a) Cytarabin 50 mg abs. o. MTX 12 mg abs. 2 x/wo., bis Liquor frei von Blasten, dann 1 x/wo. für 4 6 Wochen b) Liposomales Cytarabin 50 mg abs. Tag 1, Wdh Tag 15 (max. 6 Zyklen) (+ Dexamethason 2 x 4 mg p. o. Tag 1 5), jeweils parallel zur systemischen Tx Bei HD-Cytarabin-Tx Liquorkontrolle nach Tx und erst dann ggf. i.th. Tx. Primärtherapie Pat. 60 Jahre: Standardtherapie (Entspricht dem gemeinsamen Standardarm der deutschen Studiengruppen.) Risikoadaptation: Niedrig-, Intermediär- und Hochrisiko gemäß Studienprotokoll der SAL (früher: DSIL; Kontaktadresse Studien). Induktion DA 2 x ( Schema 1). KM-Aspiration zur Diagnostik einer adäquaten Blastenreduktion (< 10 %) an Tag 15; zweiter identischer Induktionskurs grundsätzlich Tag 22; früherer Beginn des 2. Kurses bei Blasten > 10 % und fehlender med. KI, Einordnung dieser Pat. dann als Hochrisiko- Pat. (s. u.); verzögerter Beginn bei unkontrolliertem Infekt oder sonstigen Komplikationen siehe Protokoll der SAL. 1 DA-Schema Daunorubicin 60 mg/m 2 Inf. (2 h) Tag 3 5 Cytarabin 100 mg/m 2 Inf. (24 h) Tag 1 7 Bei unzureichender Blastenclearance an Tag 15 sollte der 2. Induktionsblock vorzugsweise mit hoch dosiertem Cytarabin ( Schema 1a oder 2) durchgeführt werden. 1a HAM-Cytarabin Mitoxantron 10 mg/m 2 Inf. (1 h) Tag 3 5 Cytarabin*, ** mg/m 2 Inf (3 h), alle 12 h Tag 1 3 * bei Pat. > 60 Jahre Reduktion der Cytarabin-Dosis auf mg/m 2 ** Konjunktivitis-Prophylaxe: NaCl- und kortikoidhaltige Augentropfen im Wechsel Postremissionstherapie Die Wahl der Postremissionstherapie ist abhängig vom Risikoprofi l der Leukämie, der Spenderverfügbarkeit und der Therapierbarkeit des Patienten. CTx-Konsolidierung: 3 x HD-AraC ( Schema 2). SZT: bei Indikation und verfügbarem Familien- oder Fremdspender. Falls keine SZT: weitere Postremissions-Tx mit 3 x HD-Cytarabin.

29 A1 Akute Leukämien 9 2 HD-Cytarabin (3 Kurse) Cytarabin** mg/m 2 Inf. (3 h), alle 12 h Tag 1, 3, 5 ** Konjunktivitis-Prophylaxe: NaCl- und kortikoidhaltige Augentropfen im Wechsel Hochrisiko Allogene Familien- oder Fremdspender: SZT nach 1. oder 2. DA. Ohne Spender: weitere Tx mit 3 x HD-Cytarabin. Besondere Hochrisikokonstellation: Allogene Früh-SZT in der Aplasie nach erstem DA, Konditionierung frühestens am Tag 21 oder, wenn nicht möglich, in der Aplasie nach zweitem DA, frühestens Tag 15. Bezüglich der schnellen Spenderbereitstellung bzw. der Durchführung der SZT im Rahmen der multizentrischen Studien Kontakt mit der Studienzentrale. Studien. Pat. > 60 Jahre: AML60+ Standardprotokoll HÄMOBLASTOSEN 3 DA-Induktion Daunorubicin 60 mg/m 2 Inf. (2 h) Tag 3 5 Cytarabin 100 mg/m 2 Inf. (24 h) Tag 1 7 In der Regel erfolgt keine Doppelinduktion, sondern eine Reevaluation nach erfolgter Regeneration und dann erst Fortführung der Therapie mit 2. Induktion oder Konsolidierung mit altersangepasstem HD-AraC. 4 HD-Cytarabin (2 Kurse) für > 60-Jährige Cytarabin** 1 1,5 g/m 2 Inf. (3 h), alle 12 h Tag 1, 3, 5 ** Konjunktivitis-Prophylaxe: NaCl- und kortikoidhaltige Augentropfen im Wechsel. Pat. > 65 J. und nicht fit für Induktions-CTx Die Prognose von älteren AML-Patienten ist schlecht, Tx wenn möglich in Studien. 5 Low-dose -Cytarabin-Schema (unwirksam bei ungünstiger Zytogenetik) Cytarabin 20 mg s. c., alle 12 h Tag 1 10, Wdh alle 4 6 Wo. 6 Decitabin, alle 4 Wo. bis PD Decitabin 20 mg/m 2 Inf. (1 h) Tag Azacytidin ( Kap. A8 MDS) Rezidivtherapie Es gibt keine prospektiven, kontrollierten Studien zum Vergleich verschiedener Therapiemodalitäten bei AML-Rezidiv. Allgemeiner Konsens ist jedoch die Durchführung einer remissionsinduzierenden Reinduktionstherapie, die intermediär oder hoch dosiertes AraC einschließt. Für die Konsolidation ist die allogene Stammzelltransplantation die Therapie der Wahl.

30 10 A1 Akute Leukämien Intensive Therapieschemata bei refraktärer AML und im Rezidiv (Kontaktdaten für aktuelles SAL-Protokoll Studien.) 8 S-HAI-Schema Cytarabin*, ** 3 g/m 2 Inf. (3 h), alle 12 h Tag 1, 2, 8, 9 Idarubicin 10 mg/m 2 Inf. (30 ) Tag 3, 4, 10, 11 G-CSF: Filgrastim 5 µg/kg oder Lenograstim 150 µg/m 2 s. c. ab Tag 14 9 S-HAM-Schema Cytarabin*, ** 3 g/m 2 Inf. (3 h), alle 12 h Tag 1, 2, 8, 9 Mitoxantron 10 mg/m 2 Inf. (30 ) Tag 3, 4, 10, 11 G-CSF: Filgrastim 5 µg/kg oder Lenograstim 150 µg/m 2 s. c. ab Tag MAMAC-Schema Cytarabin** 1 g/m 2 Inf. (3 h), alle 12 h Tag 1 5 m-amsa 100 mg/m 2 Inf. (60 ), 2 h nach erstem Cytarabin Tag MAV-Schema Mitoxantron 10 mg/m 2 Inf. (30 ) Tag 4 8 Cytarabin 100 mg/m 2 Inf. (24 h) Tag 1 8 Etoposid 100 mg/m 2 Inf. (1 h) Tag 4 8 * 3 g/m 2 erhalten Pat. < 60 Jahren mit refraktärer AML (Nonresponder und Rezidiv < 6 Mon.) oder bei zweitem/ folgendem Rezidiv. 1 g/m 2 erhalten Pat. > 60 Jahre oder mit Erstrezidiv nach > 6 Mon. ** Konjunktivitis-Prophylaxe: Augenwaschung und Kortikoidtropfen Ebenfalls als Rezidivtherapie geeignet 12 FLAG-Ida Fludarabin 30 mg/m 2 i. v. Tag 2 6 Cytarabin 2 g/m 2 Inf. (4 h)**, *** Tag 2 6 Idarubicin 8 mg/m 2 i. v. Tag 4 6 Lenograstim 263 µg 1 Amp. s.c. Tag 1 7 ** Konjunktivitis-Prophylaxe: Augenwaschung und Kortikoidtropfen *** ab 4 h nach Fludarabin Rezidivtherapie für Pat. mit KI gegen eine aggressivere Tx Low-dose -Cytarabin-Schema (unwirksam bei ungünstiger Zytogenetik), Wdh alle 4 6 Wo. ( Schema 5). Weitere Protokolle siehe und