Qualitätssicherung durch Zu- und Abschläge? Prof. Dr. Eveline Häusler

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1 Qualitätssicherung durch Zu- und Abschläge? Prof. Dr. Eveline Häusler 18. Speyerer Gesundheitstage Patient Krankenhaus - Auf dem Weg zur Genesung? 14./15. April 2016

2 Agenda 1. Dauerbaustelle Krankenhausqualität Bausteine nach KHSG 2. Sachstand qualitätsorientierte Zuschläge/Abschläge 3. Blick über den Tellerrand: Value Based Purchasing USA 4. Anregungen zur Ausgestaltung in Deutschland Leistungsmessung Leistungsbewertung 5. Fazit 2

3 Dauerbaustelle Krankenhausqualität: Bausteine KHSG Qualitätsberichte Befristete Zuschläge Finanzierung Mehrkosten G-BA Richtlinien Qualitätszuschläge Qualitätsabschläge Planungsrelevante Qualitätsindikatoren als Bestandteil Krankenhausplan Durchsetzung Qualitätsanforderungen G-BA Qualitätsverträge Pflegeförderprogramm 3

4 Sachstand - Umsetzungsschritte Wer? Was? Wann? G-BA Katalog von Leistungen/ Leistungsbereichen, die sich für qualitätsabhängige Vergütung eignen. Qualitätsziele und Qualitätsindikatoren. Verfahren zur möglichst aktuellen Datenübermittlung durch Krankenhäuser an IQTIG, zur Auswertung der Daten und zeitnahe Verfügbarmachung für KH, KK und Krankenhausplanungsbehörden. Erstmals Bewertungskriterien für besonders gute/ unzureichende Qualität. => Dann jährlich. ( 136b Abs. 9 SGB V) Bis SpiBu, PKV und DKG Höhe und nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge. ( 9 Abs. 1a Nr. 4 KHEntgG) Bis

5 Sachstand - Umsetzungsschritte Wer? Was? Wann? Örtliche Vertragsparteien Berücksichtigen Besonderheiten, die einen Verzicht auf Zu-/Abschläge begründen können. Prüfen, ob auf der Grundlage der bundesweiten Bewertungskriterien und der krankenhausbezogenen Auswertungsergebnisse außerordentlich gute oder unzureichende Leistungen/Leistungsbereiche vorliegen. Vereinbaren die Erhebung von Zu-/Abschläge. ( 5 Abs. 3a KHEntgG) jährlich Landesebene 5 Qualitätszuschläge/-abschläge wirken sich nicht auf den Landesbasisfallwert aus. => Qualitätsabschläge fließen den Krankenkassen zu. => Qualitätszuschläge sind on-top zu finanzieren. ( 10 Abs. 3 S. 1 Nr. 6 und 7 KHEntgG)

6 Sachstand - Erhebung Zu-/ Abschläge 5 Abs. 3a KHEntgG Örtliche Vertragsparteien prüfen Leistungsqualität Unzureichende Qualität Unauffällige Qualität Sehr gute Qualität 1. Jahr Auflage zur Behebung. Kein Abschlag. Mängel behoben 2. Jahr Abschlag doppelte Höhe. Mängel behoben 3. Jahr Abschlag einfache Höhe. Weder Zu- noch Abschlag Zuschlag Land prüft kh-planerische 6 Konsequenzen. Mängel behoben Quelle: Eigene Darstellung.

7 Sachstand Denkbarer Finanzierungsmechanismus KH 1 Zuschläge Zusätzliche Mittel der Krankenkassen? KH 2 KH 3 KH 4 KH 5 KH 6 KH 7 KH 8 KH 9 KH 10 Abschläge KH n 7

8 Value-Based Purchasing USA Qualitätsorientierte Vergütungssysteme werden im internationalen Kontext unter dem Begriff pay for performance (P4P) oder value-based purchasing diskutiert. Nach Pilotprojekten, darunter das Premier Hospital Quality Incentive Demonstation-Projekt (PHQID), hat Medicare in den USA in 2012 für Krankenhäuser ein qualitätsorientiertes Vergütungssystem das Hospital Value-Based Purchasing (VBP) Programm - gestartet. Dies bedeutet: Integration einer qualitätsorientierten Vergütungskomponente in das reguläre DRG-Vergütungssystem. Finanziert wird das Programm über einen Abschlag von den DRG-Abrechnungen aller Krankenhäuser. 8

9 Anregungen Ausgestaltung - Grundlagen Bestandteile von Pay For Performance-Programmen Quelle: Cashin 2014, S. 24. Eigene Übersetzung. Leistungsmessung: Dimensionen Indikatoren Datenmanagement: Informationssystem und Datenfluss Prozess Datenprüfung Leistungsbewertung: Absolute Zielgröße Entwicklung im Zeitverlauf Relative Position Leistungshonorierung: Bonuszahlung/ Strafzahlung Publizieren der Ergebnisse im Ranking Andere nichtfinanziell 9

10 Anregungen Ausgestaltung - Leistungsmessung im VBP Medicare VBP: Zielbereiche und Gewichtung im Zeitverlauf Quelle: StratisHealth (2016b): FY Value-Based Purchasing. Eigene Darstellung. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Sicherheit Effizienz Ergebnisqualität Prozessqualität Patientenerfahrung 10

11 Anregungen Ausgestaltung - Leistungsmessung im VBP Indikatoren nach Dimensionen in den Jahren 2013 bis 2016 Quelle: Völzke, T./Matthes, N./Mansky, Th. 2015, S

12 Anregungen Ausgestaltung - Leistungsmessung im VBP Indikatoren nach Dimensionen in den Jahren 2013 bis 2016 (Forts.) Quelle: Völzke, T./Matthes, N./Mansky, Th. (2015), S

13 Leistungsmessung Ansätze in Deutschland Initiative Qualitätsmedizin (IQM) getragen durch Krankenhäuser aus Deutschland, Österreich und der Schweiz. Ansatz: Qualitätssicherung auf Basis von Routinedaten. Beispiel nächste Folie: Messung Ergebnisqualität bei Behandlung von Patienten mit Herzinfarkt anhand der Sterblichkeit. (Quelle: Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier (2015): IQM Qualitätsergebnisse Online ( )) 13

14 14 Leistungsmessung Ansätze in Deutschland

15 Anregungen Ausgestaltung - Leistungsmessung Stufenweise Umsetzung vorsehen. Stufe 1: Prozessbezogene Indikatoren => Vorteil: Keine methodisch komplexe Risikoadjustierung erforderlich. Stufe 2: Indikatoren zur Qualitätswahrnehmung aus Patientensicht. => Spezifische Datenerhebung notwendig, nicht aus Routinedaten ableitbar. Stufe 3: Ergebnis-/Outcomebezogene Indikatoren. => Risikoadjustierung erforderlich. => Zu klären ist, anhand welcher Merkmale adjustiert werden soll: Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen,? (Ausführlich hierzu Mansky, Th./Nimptsch, U. 2014). 15

16 Ansätze zur Leistungsbewertung Quelle: Cashin 2014, S. 31ff. Eigene Darstellung und Übersetzung. Ansatz Quellen: StratisHealth Anregungen Ausgestaltung - Leistungsbewertung Absolute Zielgröße: Das Erreichen einer definierten Zielgröße wird belohnt. Entwicklung im Zeitverlauf: Verbesserung wird belohnt. Relative Position: Relative Leistungsfähigkeit wird belohnt. Vor-/Nachteile Ab Erreichen der Zielmarke kein Anreiz mehr zur Verbesserung. Bei ungenügender Risikoadjustierung besteht Gefahr der Risikoselektion. Hohe Transparenz. Es profitieren auch Krankenhäuser mit unterdurchschnittlicher Qualität. Ggf. Eindruck vormals schlechte Qualität werde belohnt. Je höher das Qualitätsniveau, desto schwieriger wird es weitere Verbesserungen zu erreichen. Ableiten individueller Zielgrößen macht das System komplex. Anreize für TOP-Krankenhäuser sich weiter zu verbessern, um die Position unter den Besten halten zu können. Kein Anreiz zur Verbesserung für Krankenhäuser mit geringer Qualität. Geringe Transparenz über zu erreichenden Leistungswert während der laufenden Periode.

17 Anregungen Ausgestaltung - Leistungsbewertung im VBP Medicare VBP-Programm kombiniert Zielerreichung und Verbesserung. (Quelle: CMS 2011, S ff.) Zielerreichung: Für jeden Indikator wird eine Zielspanne ermittelt. Die Grenzwerte der Zielspanne werden anhand der Werte einer abgeschlossenen Referenzperiode ermittelt. Unterer Grenzwert entspricht dem Medianwert des Indikators in der Referenzperiode. Oberer Grenzwert entspricht dem Mittelwert des Indikators für die besten 10% aller Krankenhäuser in einer Referenzperiode. Verbesserung: Der Punktevergabe liegt ein Zeitvergleich der Messwerte eines Indikators für das jeweilige Krankenhaus zugrunde. Messwert des Indikators in der Leistungsperiode wird verglichen mit dem Messwert des Indikators in der Referenzperiode. 17

18 Leistungsbewertung im VBP- Programm ein Beispiel Indikator: Fibrinolytische Therapie innerhalb von max. 30 Min. nach Krankenhausaufnahme. Unterer Grenzwert 1. Schritt: =>Median Ermittlung Grenzwerte Oberer Grenzwert => Mittelwert der 10% Besten Referenzperiode (n-2) Anteil von Patienten mit fibrinolytischer Therapie innerhalb von max. 30 Min. 65,48 % 91,91 % 18

19 Leistungsbewertung im VBP- Programm ein Beispiel 2. Schritt: Festlegung der Zielspanne für das Leistungsjahr n. 0,6548 Zielspanne 0,

20 Leistungsbewertung im VBP- Programm ein Beispiel 3. Schritt: Ermittlung Zielerreichungswert für Krankenhaus im Leistungsjahr. 0,6548 Zielspanne 0, => 4 Leistungspunkte für die Zielerreichung. 20

21 Leistungsbewertung im VBP- Programm ein Beispiel 4. Schritt: Ermittlung Wert für Verbesserung durch Zeitvergleich. 0,6548 Zielspanne 0, Ist- Wert Referenzperiode Verbesserungsspanne 0, => 2 Leistungspunkte für die Verbesserung. (Berechnungsformel führt dazu, dass bei Verbesserung nach unten gerundet wird.)

22 Leistungsbewertung im VBP- Programm ein Beispiel 5. Schritt: Festlegung des relvanten Leistungswertes. Der größere der beiden Werte aus Zielerreichung und Verbesserung wird gewählt. => Beispielkrankenhaus erhält 4 Leistungspunkte. 22

23 Anregungen Ausgestaltung - Leistungsmessung In Deutschland sind Zuschläge für besonders gute und Abschläge für ungenügende Qualität vorgesehen. Ermittlung oberer Grenzwert (Benchmark) könnte analog VBP- Programm ausgestaltet werden. Sinnvoll scheint es, das Modell in Deutschland um Verbesserungsanreize zu ergänzen: Zielspanne definieren, statt ausschließlich TOP-Qualität zu prämieren. Verbesserungen belohnen. Ermittlung eines unteren Grenzwerts für Abschläge wirft Fragen auf: Ist justiziable Ausgestaltung, z.b. bei kleinen Fallzahlen, möglich? Entsteht bei den Patienten der Eindruck, schlechte Qualität würde von den Krankenkassen in Kauf genommen, um zu sparen? 23

24 Fazit Evaluationsergebnisse zum PHQID-Projekt der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) als Vorstufe zum VBP-Programm. (Mehrotra et al. 2011, S. 123ff.) 24 Leistungsunterschiede von 2 bis 4 %-Punkten gegenüber den Krankenhäusern der Kontrollgruppe. Allerdings: Nur bei einem Teil der Indikatoren waren die Verbesserungen statistisch signifikant. Keine statistisch signifikanten Unterschiede bei der Mortalität. Eine Studie fand keinen Anhaltspunkt dafür, dass Krankenhäuser im Programm sich auf die incentivierten Indikatoren konzentrieren und ihre Bemühungen bei nicht zuschlagsfähigen Indikatoren verringern. Eine Studie legte Ausstrahlungseffekte der Antibiotikatherapie bei ambulant erworbener Pneumonie nahe. In der Form, dass Antibiotika bei anderen Atemwegserkrankungen zu häufig verwendet wurden. Frage, ob Investitionen in P4P-Programme ihr Geld wert sind oder ob die beabsichtigten Qualitätsverbesserungen auf anderem Wege kostengünstiger zu erzielen wären, ist noch offen. Ein Gold-Standard für die spezifische Ausgestaltung von P4P- Programmen lässt sich der Literatur nicht entnehmen.

25 Fazit In Deutschland hat sich der Sachverständigenrat in seinem Gutachten 2007 sehr ausführlich mit dem Thema befasst und ein systematisches Review vorliegender Studien veröffentlicht (SVR 2007, Nr. 725ff.). Ein weiteres systematisches Review wurde im Auftrag des BMG durch das BQS-Institut vorgenommen (Veit et al. 2012). 25

26 Fazit Schritt für Schritt zum Ziel! 26

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Kontakt: Für Informationen zu den Gesundheitsökonomischen Gesprächen 2016 am 7. Oktober 2016 zum Thema Qualitätsmessung und Qualitätsmanagement 27

28 Quellen AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality (2015): Research Version 5.0, Patient Safety Indicators 90, Technical Specifications. Online ( ). Cashin, C. (2014): P4P programme design. In: Cashin, C./Chi, Y.-L./Smith, P./Borowitz, M./Thomson, S. (Hrsg.): Paying for Performance in Health Care - Implications for health system performance and accountability. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Maidenhead. S Cashin, C. et al. (2014): Health provider P4P and strategic health purchasing. In: Cashin, C./Chi, Y.- L./Smith, P./Borowitz, M./Thomson, S. (Hrsg.): Paying for Performance in Health Care - Implications for health system performance and accountability. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Maidenhead. S CMS (2011): Medicare Program: Hospital Inpatient Value-Based Purchasing Program. Final Rule. 42 CFR Parts 422 and 480. Federal Register Vol. 76. N 88. S CMS (2013): Hospital Value-Based Purchasing Program. Medicare Learning Network. Fact Sheet ICN Online ( ) CMS (2015): Hospital Value-Based Purchasing. Zuletzt geändert am 30. Oktober Online ( ). lsqin Lake Superior Quality Innovation Network (2015): Understanding Value Based Purchasing. Stand 10/2015. Online pdf ( ) Mansky, Th./Nimptsch, U. (2014): Medizinische Qualitätsmessung im Krankenhaus Worauf kommt es an). In: ZEFQ. Vol S

29 Quellen Medicare (o.j.): Hospital Compare - Hospital VBP Program Payment Adjustments. Online ( ). Mehrotra, A. et al. (2011): Pay for Performance im Krankenhaus: Erfahrungen in den USA. In: Klauber, J./Geraedts, M./Friedrich, J./Wasem, J. (Hrsg.): Krankenhaus-Report S OECD (2010): Value for money in health spending. OECD Health Policy Studies. Paris (DOI: / en). OECD (2016): Health policies and data: Health Systems Characteristics. Online ( ). StratisHealth (2016a): Health Care Providers Value-Based Purchasing. Online ( ). StratisHealth (2016b): FY Value-Based Purchasing. Online ( ). SVR Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): Kooperation und Verantwortung Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung. BT-Drucksache 16/6339 vom Veit, CH. et al. (2012): Pay-for-Performance im Gesundheitswesen: Sachstandsbericht zu Evidenz und Realisierung sowie Darlegung der Grundlagen für eine künftige Weiterentwicklung. Gutachten im Auftrag des BMG. Düsseldorf. Völzke, T./Matthes, N./Mansky, Th. (2015): Einen Schritt voraus. In: f&w 4/2015. S

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