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1 5 Zusammenfassung Die Diskussion über den optimalen Operationszeitpunkt der frakturierten Hüfte wird seit langem kontrovers geführt. Ziel dieser Arbeit war zu überprüfen, ob die in Deutschland derzeit angewandte Leitlinie zur Behandlung der Schenkelhalsfraktur bezüglich des Operationszeitpunktes bei älteren Menschen (Durchschnittsalter >60 Jahre) als hinreichend begründet gelten kann. Um diese Frage beantworten zu können, wurde die geeignete Literatur zu diesem Thema aus den Jahren 1993 bis 4/2005 herangezogen. Die in die Auswertung einbezogenen Studien wurden nach den Kriterien der Evidenzbasierten Medizin (EbM) bewertet und in Evidenzstufen kategorisiert, wie sie die Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) verwendet. Die in den Publikationen angegebenen Empfehlungen bezüglich des optimalen Operationszeitpunktes der frakturierten Hüfte bei älteren Patienten wurden in Bezug auf das Outcome der Patienten in Relation zum Operationszeitpunkt kritisch bewertet. Die wichtigsten Outcomekriterien waren einerseits die postoperativen Komplikationen und die postoperative Mortalität sowie andererseits die Operationsverzögerung und die Krankenhausverweildauer. In einem zweiten Teil erfolgte eine Auswertung der Daten der externen Qualitätssicherung Nordrhein-Westfalen aus den Jahren 2001 bis 2004 bezüglich der Ergebnisse nach Operationen einer Schenkelhalsfraktur bei Patienten >60 Jahre. Diese Ergebnisse sind insoweit von besonderem Interesse, als sie einen Vergleich zwischen Daten aus der Literatur mit Daten aus dem klinischen Alltag ermöglichen. Zu der Frage des optimalen Operationszeitpunktes der frakturierten Hüfte bei älteren Patienten gibt es keine Studien von hohem 87

2 Evidenzniveau. Das ist auch Ergebnis von zwei Metaanalysen aus Australien, deren Ziel die Erarbeitung von evidenzbasierten Leitlinien für die Behandlung der frakturierten Hüfte war. In diesen beiden Studien kamen die Autoren zu dem Schluss, dass es zur Frage des optimalen Operationszeitpunktes keine hochwertigen randomisierten oder kontrollierten klinischen Studien gibt. Allerdings ist es sowohl aus praktischen und auch aus ethischen Gründen bei dieser Fragestellung kaum möglich, randomisierte Doppelblindstudien durchzuführen. Bei den zahlreichen weiteren Studien zum optimalen Operationszeitpunkt der frakturierten Hüfte handelte es sich um prospektive und mehr noch um retrospektive Beobachtungsstudien, die einer niedrigen Evidenzstufe zuzuordnen sind. Ein weiteres, schwerwiegendes Problem war die Heterogenität der Studien in Bezug auf die Größe der Studienpopulationen, die Einschlusskriterien der Patienten, die Definitionen des frühen und späten Operationszeitpunktes, die ausgewerteten Outcomepunkte und den Nachbeobachtungszeitraum. Die Auswertung dieser Studien und ein Vergleich der Ergebnisse miteinander waren deshalb nur eingeschränkt möglich und wegen der zahlreichen Fehlermöglichkeiten auch nur eingeschränkt zulässig. Die Komplexität der Vergleiche wird durch einen weiteren Umstand noch erhöht: es ist grundsätzlich zwischen klinischen und organisatorischen Ursachen für die Operationsverzögerung zu unterscheiden. Es gibt aber bislang kein Studiendesign, das die Interdependenz beider Faktoren angemessen berücksichtigt. 88

3 In Hinblick auf die klinischen Aspekte gibt es begründete Hinweise, dass eine frühzeitige Operation innerhalb von höchstens 48 Stunden zu besseren Ergebnissen führt, gemessen an: - weniger Verwirrtheiten - weniger Druckulcera - weniger postoperativen Infektionsraten - weniger thromboembolischen Komplikationen - weniger Pneumonien und - kürzeren Krankenhausverweildauern Weitere Faktoren, die mit hoher Wahrscheinlichkeit die postoperative Mortalität negativ beeinflussen sind: - hohes Alter - männliches Geschlecht - extrakapsuläre/laterale Fraktur - Anzahl und Schwere der vorhandenen Komorbiditäten - Operationsverzögerung über 48 Stunden hinaus - niedriger mentaler Status - prästationärer Aufenthalt in einem Pflegeheim - niedriger präoperativer Aktivitätsgrad Nach den Ergebnissen der einbezogenen Studien muss bei der Empfehlung eines optimalen Operationszeitpunktes zwischen im Wesentlichen gesunden Patienten und solchen mit relevanten Nebenerkrankungen differenziert werden. Ein früher Operationszeitpunkt führte nur bei im Wesentlichen gesunden Patienten zu besseren Ergebnissen. Patienten mit relevanten Komorbiditäten profitierten von einem späteren Operationszeitpunkt, wenn in der Zwischenzeit das durch die Vorerkrankungen bedingte höhere Operationsrisiko gesenkt werden konnte. 89

4 Die generelle Empfehlung eines frühen Operationszeitpunktes wurde durch zahlreiche Studien gestützt, die eine Verringerung der postoperativen Mortalität bei einer Verkürzung der Operationsverzögerung belegten. Operationsverzögerungen durch organisatorische und strukturelle Defizite wie fehlende Operationskapazitäten, Mangel an qualifiziertem Personal oder längere Wartezeiten auf präoperative Untersuchungsergebnisse wirkten sich negativ aus, sodass die Länge der Operationsverzögerung bei der Hüftfraktur als Qualitätsindikator für den Behandlungsprozess verwendet werden kann. Hier ist für die Zukunft mit der Implementierung von klinischen Pfaden eine weitere Verbesserung zu erwarten. Die Datenauswertung der externen Qualitätssicherung Nordrhein- Westfalen zur Operation der frakturierten Hüfte beim älteren Menschen bestätigte die prinzipielle Abhängigkeit der postoperativen Mortalität von der Operationsverzögerung. Die postoperative Mortalitätsrate war umso höher, je später die Patienten operiert wurden, obwohl 62,4% der Patienten in die ASA Klasse 3 und nur 27,4% in die ASA Klasse 1 und 2 eingruppiert waren. Referenzgruppe waren hier die Patienten, die am Aufnahmetag und am Tag danach operiert wurden. Um zu gesicherten Erkenntnissen bezüglich des optimalen Operationszeitpunktes der frakturierten Hüfte bei älteren Patienten zu kommen, bedarf es in Zukunft gut angelegter Studien von hohem Evidenzniveau. Ganz wichtig dabei ist, dass Einschlusskriterien und Endpunkte zukünftiger Studien im Vorfeld genau festgelegt werden, damit eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse miteinander überhaupt möglich ist. Dieses Vorgehen würde uns dann in die Lage versetzen, auf der Grundlage der bestmöglichen Evidenz gesicherte 90

5 Behandlungsempfehlungen auszusprechen. Inwieweit es allerdings gelingen kann, in zukünftigen Studien klinische und organisatorische Ursachen für eine Operationsverzögerung sauber zu trennen, bleibt abzuwarten. Als Ergebnis der vorliegenden Literaturübersicht können wir feststellen, dass die Leitlinie zur Behandlung der Schenkelhalsfraktur, die besagt, dass Patienten möglichst schnell operiert werden sollen, auch für ältere und alte Patienten gültig ist. Insbesondere gilt dies für all die Patienten, die bei der Krankenhausaufnahme bis auf ihre hüftgelenksnahe Fraktur gesund und operationsfähig sind. Bei der Überarbeitung und Aktualisierung der deutschen Leitlinie für die Behandlung der Schenkelhalsfraktur sollte dieser wichtige Aspekt mit aufgenommen werden. 91

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