Stadtwerke Schwetzingen

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1 Anmeldung einer Gasanlage Bitte vor Arbeitsbeginn einreichen /Firma Hausanschrift: Scheffelstraße 16, Postanschrift: Postfach 19 45, Technisches Team : 06202/ /Firma, -Nr. d. Kunden, -Nr. Firmenstempel u. Unterschrift des verantwortlichen Fachmannes 4. Erstbescheinigung des Bezirksschornsteinfegermeisters Hiermit wird gemäß der Landesbauordnung (LBO) Baden-Württemberg bescheinigt, dass gegen die geplante Aufstellung der Feuerstätte(n), die Verbrennungsluftversorgung, die Führung des Abgasrohres und die Benutzung der (des) Schornsteine(s) bauaufsichtliche Bedenken nicht bestehen bestehen. Bedenken bestehen wegen: Stempel u. Unterschrift des Bezirksschornsteinfegermeisters Von den n auszufüllen 5. Prüfungsvermerk der Unterschrift 1. Bezirksschornsteinfegermeister

2 Anmeldung einer Gasanlage Bitte vor Arbeitsbeginn einreichen /Firma Hausanschrift: Scheffelstraße 16, Postanschrift: Postfach 19 45, Technisches Team : 06202/ /Firma, -Nr. d. Kunden, -Nr. Firmenstempel u. Unterschrift des verantwortlichen Fachmannes 4. Erstbescheinigung des Bezirksschornsteinfegermeisters Hiermit wird gemäß der Landesbauordnung (LBO) Baden-Württemberg bescheinigt, dass gegen die geplante Aufstellung der Feuerstätte(n), die Verbrennungsluftversorgung, die Führung des Abgasrohres und die Benutzung der (des) Schornsteine(s) bauaufsichtliche Bedenken nicht bestehen bestehen. Bedenken bestehen wegen: Stempel u. Unterschrift des Bezirksschornsteinfegermeisters Von den n auszufüllen 5. Prüfungsvermerk der Unterschrift 2. VIU

3 Anmeldung einer Gasanlage Bitte vor Arbeitsbeginn einreichen /Firma Hausanschrift: Scheffelstraße 16, Postanschrift: Postfach 19 45, Technisches Team : 06202/ /Firma, -Nr. d. Kunden, -Nr. Firmenstempel u. Unterschrift des verantwortlichen Fachmannes 4. Erstbescheinigung des Bezirksschornsteinfegermeisters Hiermit wird gemäß der Landesbauordnung (LBO) Baden-Württemberg bescheinigt, dass gegen die geplante Aufstellung der Feuerstätte(n), die Verbrennungsluftversorgung, die Führung des Abgasrohres und die Benutzung der (des) Schornsteine(s) bauaufsichtliche Bedenken nicht bestehen bestehen. Bedenken bestehen wegen: Stempel u. Unterschrift des Bezirksschornsteinfegermeisters Von den n auszufüllen 5. Prüfungsvermerk der Unterschrift 3.

4 Antrag auf Inbetriebsetzung einer Gasanlage /Firma Hausanschrift: Scheffelstraße 16, Postanschrift: Postfach 19 45, Technisches Team : 06202/ /Firma, -Nr. d. Kunden, -Nr. Gaszähler vorhanden? ja nein Gaszählerplatz wo? Gaszählergröße G Gaszähler-Nr. Gaszähler kann gesetzt werden ab Gaszählerstand m 3 Ablesung am Firmenstempel und Unterschrift des verantwortlichen Fachmannes 4. Prüfungsbestätigung für die Dichtheit der Leitungsanlage Die Hauptprüfung wurde nach TRGI mit einem Prüfdruck von mbar durchgeführt. Nach erfolgtem Temperaturausgleich und mindestens 10 min. Prüfdauer ist der Prüfdruck nicht gefallen. Unterschrift des verantwortlichen Fachmannes Von den n auszufüllen 5. Prüfungsvermerk der Unterschrift Zählereinbau am: Bemerkungen: 4.

5 Antrag auf Inbetriebsetzung einer Gasanlage /Firma Hausanschrift: Scheffelstraße 16, Postanschrift: Postfach 19 45, Technisches Team : 06202/ /Firma, -Nr. d. Kunden, -Nr. Gaszähler vorhanden? ja nein Gaszählerplatz wo? Gaszählergröße G Gaszähler-Nr. Gaszähler kann gesetzt werden ab Gaszählerstand m 3 Ablesung am Firmenstempel und Unterschrift des verantwortlichen Fachmannes 4. Wichtige Mitteilung für den Betreiber! Nach 52 bzw. 66 der Landesbauordnung darf die installierte Gasfeuerstätte erst dann in Betrieb genommen werden, wenn diese durch den in Pos. 2 genannten Bezirksschornsteinfegermeister freigegeben wurde. Bitte rufen Sie dort an. 5. Schlussbescheinigung des Bezirksschornsteinfegermeisters Hiermit wird gemäß 52, Abs. 6 bzw. 66, Abs. 3 der Landesbauordnung bescheinigt, dass die Feuerstätte(n) nach Angaben der Anmeldung aufgestellt ist (sind) die Feuerstätte(n) an den Schornstein ordnungsgemäß angeschlossen ist (sind) die Bedingungen für die einwandfreie Verbrennungsluftversorgung erfüllt sind. Stempel und Unterschrift 5. Kunde

6 Antrag auf Inbetriebsetzung einer Gasanlage /Firma Hausanschrift: Scheffelstraße 16, Postanschrift: Postfach 19 45, Technisches Team : 06202/ /Firma, -Nr. d. Kunden, -Nr. Gaszähler vorhanden? ja nein Gaszählerplatz wo? Gaszählergröße G Gaszähler-Nr. Gaszähler kann gesetzt werden ab Gaszählerstand m 3 Ablesung am Firmenstempel und Unterschrift des verantwortlichen Fachmannes 4. Prüfungsbestätigung für die Dichtheit der Leitungsanlage Die Hauptprüfung wurde nach TRGI mit einem Prüfdruck von mbar durchgeführt. Nach erfolgtem Temperaturausgleich und mindestens 10 min. Prüfdauer ist der Prüfdruck nicht gefallen. Unterschrift des verantwortlichen Fachmannes Vom Betreiber auszufüllen 5. Empfangsbestätigung Hiermit bescheinige ich dem oben genannten Installationsunternehmen, dass ich das Blatt 5 erhalten habe und über den Abschnitt Ziff. 4 besonders hingewiesen wurde. Unterschrift 6. VIU

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