Auf dem Weg zur integrierten Versorgung in der Geriatrie

Transkript

1 Auf dem Weg zur integrierten Versorgung in der Geriatrie 10. Münsterlinger Pflegesymposium G. Bischofberger, dipl. Gerontologin, Leiterin Pflegedienst PD Dr. T. Münzer, Chefarzt Geriatrische Klinik St. Gallen

2 Auf dem Weg zur integrierten geriatrischen Versorgung Inhalte Teil 1 Vernetzung nach innen Interne, interprofessionelle Vernetzung Vernetzung mit anderen Leistungserbringern z.b. über Behandlungspfade Teil 2 Vernetzung nach aussen Vernetzung in der Geriatrie am Beispiel kantonales Geriatriekonzept St. Gallen für die stationäre geriatrische Versorgung

3 Geriatrische Akutklinik Alters- und Pflegeheim Seniorenwohnsitz Singenberg Tagesklinik Memory Clinic Abteilung für Menschen mit einer Demenz

4 Areal Gesundheit und Alter Geriatrische Klinik Alters- und Pflegeheim Bürgerspital Singenberg Linsenbühlhaus Logiscasa

5 Interne, interprofessionelle Vernetzung Seit 2007 sind drei Betriebe unter ein Dach zusammengefasst Angebotspalette von der Akut-Geriatrischen Versorgung mit einer Memory- und Tagesklinik, einem Seniorenwohnsitz über das Altersheim bis hin zum Pflegeheim mit spezialisierter Versorgung von Menschen mit einer Demenz Eine Geschäftsleitung über alle drei Betriebe enge Zusammenarbeit zwischen den drei Betrieben Infrastruktur, Administration ärztliche Versorgung durch das Ärzteteam der Geriatrischen Klinik im Pflegeheim gemeinsames Qualitätsmanagement (CIRS, Palliative Betreuung, Schmerz) Gemeinsame Pflegeentwicklung (Wund-, Mundpflege-, Bodenpflegekonzept, Sturz und Dekubitusprävention) Behandlungskette optimal abstimmen Bei Patienten aus dem APH die stationär auf der GK sind Teilnahme der Leitung Pflege APH an den relevanten Rapporten, gemeinsame Übertrittsplanung

6 Interne, interprofessionelle Vernetzung /Zusammenarbeit in der Geriatrischen Klinik Aufenthaltsdauer Tage Tage Tage

7 Interne, interprofessionelle Vernetzung /Zusammenarbeit Standard Geriatrische Behandlung Bio-psycho-soziales Modell mit Integration von spirituellen und kulturellen Aspekten Organisierte, strukturierte interprofessionelle Zusammenarbeit Ersteinschätzungen Behandlungsbesprechungen mit einer gemeinsamen Dokumentation Visiten/Fallbesprechungen Familiengesprächen mit Einbezug aller Beteiligten Austrittsbesprechungen

8 Interprofessionelle Behandlungsbesprechungen

9 Interprofessionelle Behandlungsbesprechungen

10 Interprofessionelle Behandlungsbesprechung

11 Interprofessionelle Behandlungsbesprechung

12 Austritte GK (total 1109) Entlassung nach Hause Entallsung in stationäres Wohnen unselbstätndig (PH) verstorben Entlassung in stationäres Wohnen selbständig (AH) Enlassung in andere Klinik

13 Auf dem Weg zur integrierten geriatrischen Versorgung Vernetzung mit anderen/allen Leistungserbringern extramural

14 Auf dem Weg zur integrierten geriatrischen Versorgung Behandlungsbesprechungen mit allen am Behandlungsprozess beteiligten (Spitex, Hausarzt ect.) Erarbeitung und Einführung von Behandlungspfaden

15 Auf dem Weg zur integrierten geriatrischen Versorgung Patientenpfad Delirmanagement Patient Zeit 3d 7d 14d 21d 28d Eintritt Assessment Intervention Edukation Prävention Evaluation Austritt Zuweiser/Arzt Arzt/Hausarzt Sppitex/ Pflege Pflege/Spitex Therapien/ Therapien Therapien/ Therapien Sozialberatung Sozialberatung...

16 Auf dem Weg zur integrierten geriatrischen Versorgung Ausblick Interne, interprofessionelle Vernetzung Einführung der Behandlungspfade Delir, Sturzprävention Übergreifende Erarbeitung des Standards Ernährung bei geriatrischen Patienten/Bewohnern Vernetzung mit anderen/allen Leistungserbringern Optimierung des Übertrittsprocederes bei Patienten mit der Diagnose Delir Pilot mit vernetzter Austrittsplanung bei Patienten in pallativen, terminalen Situationen

17 Auf dem Weg zur integrierten geriatrischen Versorgung Patientenorientiert integrierend vernetzt vor Ort Umsetzung Geriatriekonzept St. Gallen für die stationäre geriatrische Versorgung

18 Teil 2 Vernetzung nach aussen am Beispiel kantonales Geriatriekonzept

19 Spitallandschaft St. Gallen Geriatrische Klinik

20 Entstehungsgeschichte Nov Die Regierung wird eingeladen, einen Bericht über den künftigen Bedarf und das Angebot in der stationären geriatrischen Versorgung zu unterbreiten April 2004 Auftrag Geriatriekonzept an Kantonsarzt / Expertengruppe April 2005 Verabschiedung des Konzeptes der Regierung z.h. Kantonsrat Sept Gutheissung des Geriatriekonzeptes durch den Kantonsrat Postulat: Konzept für die ambulante geriatrische Versorgung Febr Auftrag der Regierung zur Umsetzung Lead Geriatrische Klinik

21 Umsetzung Geriatriekonzept SR 1 KSSG Gallen/Rorschach/Flawil SR4 Wattwil Geriatrie Abt. Tagesklinik SR3 Uznach Geriatrie Abt. Tagesklinik Gerontopsychiatrische Tagesklinik Geriatrisches Kompetenzzentrum Geriatrische Klinik Tagesklinik Memory Clinic Long Term Care Forschung Gerontopsychiatrische Tagesklinik SR2 Altstätten Geriatrie Abt. Tagesklinik Gerontopsychiatrische Tagesklinik Valens / Walenstadtberg Geriatrische Rehab

22 Geriatrische Versorgung Überblick Geriatrische Klinik

23 Dezentrale Organisation Eigenständige Abteilung in die Klinik für Innere Medizin Leitung: Geriater Multiprofessionelles Team (Arzt, Pflege, Therapie, Logopädie) 20 Betten Aufträge - Akutgeriatrie inkl. Assessment (Rehabilitation) - Palliation - Beratung anderer Abteilungen (Konsilien)

24 Vernetzung in Teams Zusammensetzung multiprofessionell - Facharzt mit Schwerpunkt Geriatrie - Pflege - Physiotherapie mit geriatrischer u/o - Ergotherapie / Logopädie gerontologischer Expertise - Sozialarbeit Supervision der dezentralen geriatrischen Abteilungen - Frequenz: 1 x pro 1 2 Wochen - Monitoring des Patientenflusses - Interprofessionelle Fallbesprechungen - Berufsspezifische Beratungen

25 Vernetzung Guidelines Allgemeine Prinzipien - biopsychosoziales Konzept - Polymorbidität - Frailty - Interprofessionalität - Ermessensentscheide - Evidenz basierte Medizin im Alter - Akutgeriatrie - Akutmedizin - Rehabilitation - Palliative Care Spezielle Probleme - Demenz - Sturz - Immobilität - Inkontinenz - Schmerz

26 Umsetzung Bestandesaufnahme (IST-Analyse) Was ist vorhanden in den Institutionen strukturelle Bedingungen konzeptionelle Vorgaben praktische Umsetzung Ablauf der Behandlung eines geriatrischen Patienten in der Institution resp. Spitalregion Modifikation (lokale Adaptation) der Guidelines Gemeinsames Erarbeiten von Massnahmen gemäss Vorgaben und Zeitplan des Geriatriekonzeptes

27 Vehikel für die Vernetzung Persönliche Kontakte Nutzung gemeinsamer Assessment Instrumente Internet (Guidelines) Interprofessioneller Austausch Fallbesprechungen Gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen Telefonate und Berichte an Hausärzte und Spitex Zukunftsvisionen Benchmarking Forschung

28 Vernetzung = Verletzung? Empfehlungen des Geriatriekonzeptes sind nicht mit den Abläufen anderer Region kompatibel Sturzkonzept(e) Wundkonzept(e) Schmerzbehandlung Machen wir, was das Zentrum vorschreibt? Austrittsplanung Hausbesuche / Hausabklärung Geriatrie ist oft Ermessen Klinische Algorithmen sind oft ungültig

29 Wege aus dem Dilemma Academic detailing Geduld haben, Optimismus nicht verlieren Partnerschaft geht vor Dominanz Gesamtinteressen wahren Geriatrie / SR = 20 Betten Geriatrie im Kanton = 180 Betten Mut zum Kompromiss Kreative Lösungen fördern

30 Zusammenfassung 4 Jahre Umsetzungsarbeit bewirken Vernetzung in der Geriatrie tätiger Professionellen Hohe Behandlungsqualität in allen Regionen Geriatrie regionenübergreifend etabliert Hohe Akzeptanz der Teams Gute Kooperation zwischen den Teams Für die Umsetzung von Vernetzungsprojekten sind 3 Schritte nötig:

31 Angst abbauen,

32 Vertrauen aufbauen,

33 Gemeinsam neue Wege gehen!