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1 SchülerInnen mit Diabetes mellitus Edith Schober Universitätsklinik tsklinik für f r Kinder-und Jugendheilkunde Wien Juni 2011

2 SchülerInnen mit Diabetes mellitus Diabetesarten-Epidemiologie Therapieziele-Therapieformen Therapieformen Akutkomplikationen Hypoglykämie DKA Besondere Situationen im Schullalltag

3 Klinische Symptome bei DM Rezidivierende bakterielle und Pilzinfektionen Bauchschmerzen, Erbrechen Hyperventilation Dehydratation Bewußtseins tseins- einschränkung nkung Polyurie- Polydipsie, Enuresis Gewichtsverlust - schlechtes Gedeihen Müdigkeit, Leistungsabfall

4 Diagnostische Kriterien BZ > 200 mg/dl und klinische Symptomatik OGTT (1,75 g/kg max 75 g): Nüchtern-BZ > 126 mg/dl 2 -Stunden BZ > 200 mg/dl IGT 2 Stunden2 Stunden-BZ >140 mg/dl IFG mg/dl

5 Diabetes mellitus Einteilung DM Typ 1 >95% im Kindesalter DM Typ 2, in Österreich noch selten, in den USA zunehmendes Problem DM Typ 3 = alle Sonderformen, z.b Medikamenteninduziert (z.b. Cortison nach Transplantation), bei Syndromen (z.b. M. Down, Prader-Willi Willi), Sekundäre Formen (z.b. nach OP, Cystischer Fibrose), u.v.m. DM Typ 4 = Gestationsdiabetes ADA-Klass. 1997

6 Diabetes mellitus Typ 1 vs. Typ 2 Differentialdiagnose Typ 1 Typ 2 typ. Klinik (Polyurie, Polydipsie, etc.) fast immer selten BZ meist >200 mg/dl erhöht OGTT selten notwendig meist indiziert BMI variabel erhöht Ak (IAA, IA2, GAD) 85-90% selten C-Peptid Insulin Harnketone häufig positiv selten positiv Risiko für DKA hoch niedrig HLA-Assoziation Akanthosis nigricans, Insulinresistenz Therapie Insulin Lifestyle/Metformin/Insulin

7 Inzidenz-Daten Österreich Inzidenz DMT1 + DMT2 ( ) < 15 Jahre Inzi/ /Jahr 22,00 20,00 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 11,90 12,90 12,20 12,80 16,40 17,30 13,20 17,90 19,20 Inci T1/ Inci T 2/ ,00 2,00 0, ,15 0,29 0,44 0,60 0,30 0,08 0,23 0,15 0, Daten aus dem Österreichischen Diabetes- Inzidenzregister (Schober et al.)

8 Typ 2 Diabetes im Kindesalter

9 Wieviel Prozent der Wiener Kinder/ Jugendlichen sind von Übergewicht und Adipositas betroffen? ,3 8,9 <6a 6-15a TOTAL Adipös Morbid Ad. In Wien sind 5% der Kinder unter 6 Jahren adipös s und zusätzlich 2,3% morbid adipös In Wien sind 7% der Kinder zw Jahren adipös s und zusätzlich 1,9% morbid adipös Dietrich, Widhalm et al. Akt Ernährungsmed. 31:73-76 (2006)

10 Prozentuelle Veränderung des Anteils an adipösen Probanden (BMI > kg/m 2 ) n= (österr( sterr. Stellungskommission) ,8 5,7 6,7 5 5,7 4,3 % 4 3 3,3 2,4 3,2 2,7 3, , Eastern Austria Central Austria Western Austria Eur J Ped, 2006

11 Diabetes-Klassifikationen American Diabetes Association, Diabetes Care, July 1997 ad. III. Other specific types: A) Genetic defects of ß-cell function (MODY) B) Genetic defects in insulin action resistance C) Diseases of the exocrine pancreas (eg( eg.. CF) D) Endocrinopathies (eg.. Cushing) E) Drug- or chemical-induced induced (Cortison,Cylosporin( A ) F) Infections (eg( eg.. rubella, CMV) G) Others

12 monogentische Diabetesformen ( MODY DM und neonataler DM) MODY 1 HNF 4A MODY 2 Glukokinase, homozygot: - PNDM MODY 3 HNF 1A MODY 4 Insulinpromotorgen 1 (IPF1/PDX1), homozygot: Pankreasagenesie PNDM MODY 5 HNF 1B (Nierenzysten, Pankreasinsuffizienz,TA-Erh Erhöhung ) MODY 6 Neuro D 1(Neurogenic1 differentiation factor 1) MODY 7 KLF11 (Krüppel ppel-like like transcriptions factor) MODY 8 CEL (Carboxyl-ester Lipase)- Pankreasinsuffizienz MODY 9 PAX4 MODY X?????? Neonataler DM (NDM) Kir 6.2, SUR1, INS

13 Autosomal dominant 45a 46a MODY-Stammbaum GCK ( Exon 9 C1599A>C ) MODY 2 14a 16a 1a

14 CF- related Diabetes Häufigkeit nimmt zu,erkrankungszeitpunkt 2. oder 3. Lebensdekade Insulinmangel selten Autoimmunmarker (ICA, GAD, IAA) schleichender Beginn selten Ketoazidose Medikamentös induzierter Diabetes Onkologische Patienten (Cortisontherapie, Asparaginase,KMT) Transplantationspatienten (Tacrolimus, Cyclosporin A, Cortison )

15 SchülerInnen mit Diabetes mellitus Diabetesarten-Epidemiologie Therapieziele-Therapieformen Therapieformen Akutkomplikationen Hypoglykämie DKA Besondere Situationen im Schullalltag

16

17 Ziele der Therapie Verhinderung von Akutkomplikationen Hohe Lebensqualität Verhinderung von Spätsch tschäden Hohe Lebenserwartung HbA1c <7 %(7,5%) Blutzucker: präprandial mg/dl und postprandial (60-120min) mg/dl Das individuell niedrigste HbA1c ohne häufige schwere Hypoglykämien!!

18 Relatives Risiko für diabetische Komplikationen anhand des mittleren HbA1c (DCCT Daten) DR Neph Sev NPDR Neurop Microalb

19 Therapie des DMT1 bei Kindern und Jugendlichen-- --Ergebnisse

20 Mittleres HbA1c bei 1087 Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus in Dänemark Nordly S et al Diabet Med 2003

21 Linköping Diabetes Complications Study (Pediatric Diabetes 2009) Retinopathie Nephropathie (A) severe retinopathy and (B) overt nephropathy type 1 diabetes diagnosed in childhood according to long-term glycemic control.

22 Österreichisches Nierenersatztherapie Register

23 Das Prinzip jeder Insulintherapie Unterdrückung der hepatischen Glucoseproduktion durch einen kontinuierlichen Insulinspiegel über 24 Stunden Kompensation des postprandialen Blutzuckeranstieges durch Erhöhung hung des Insulinspiegels nach den Hauptmahlzeiten Möglichkeiten der Insulintherapie Konventionell Anpassung der Nahrungszufuhr (Menge und Verteilung) an die Insulinwirkung Funktionell (Basis-Bolus, intensiviert) Anpassung der Insulindosierung an die Nahrungszufuhr, getrennte Substitution des basalen und des prandialen Insulinbedarfs

24

25 Insulintherapie Insulin-pen Insulin-spritze

26 Insulinpumpe Pro 24h-Insulinabgabe (physiologisch) Weniger Stiche Katheter alle 2-3 Tage wechseln Contra Fremdkörper größere Gefahr der Entgleisung

27 Anteil in % DPV-Wiss, Anteil Pumpentherapie Typ-1-Diabetes Jahre Jahre 5-10 Jahre < 5 Jahre (07) Behandlungsjahr

28 Blutzucker messen ( 6 x /Tag)

29 Kontinuierliche Glucosemessung Medtronic Paradigm Dexcom 7 plus Freestyle Navigator

30 Erste Erfahrungen mit dem System Paradigm REAL-Time Ergebnisse: Verbesserung der Glykämie durch Erfahrungen mit der Anzeige aktueller Glukosewerte Woche 1 Woche 2 nach: Danne T et al.: DDG 2006 und ADA 2006

31 SchülerInnen mit Diabetes mellitus Diabetesarten-Epidemiologie Therapieziele-Therapieformen Therapieformen Akutkomplikationen Hypoglykämie (BZ< 60 mg/dl) DKA (ph( <7.3) Besondere Situationen im Schullalltag

32 Hypoglykämiesymptome Gegenregulatorische (autonome ) Symptome: Zittrig Schwankend Tachykard Nervös Ängstlich Schwitzend Hungrig Unruhig Kopfschmerzen Bauchschmerzen Neuroglykopenische Symptome: Müde Schläfrig Matt Unkoordiniert- (Schrift) Verhaltensauffällig llig Schwierigkeiten beim Sprechen Schwierigkeiten beim Denken Doppelbilder Bewußtlosigkeit Krämpfe

33 Häufigkeit individueller Hypoglykämiesymptome ( Hepburn 1993) Schwitzen % Zittrigkeit32-78 % Mattigkeit28-71 % Sehstörungen % Hungergefühl % Herzklopfen % Sprachstörung rung % Periorale Anästhesie % Schwindel % Kopfschmerzen % Ängstlichkeit % Übelkeit % Konzentrationsstörung rung % Müdigkeit % Konfusion %

34 Klassifikation der Hypoglykämie Grad 1:Asymptomatisch, biochemische Hypoglykämie Milde bis mittelgradige symptomatische Hypoglykämie Grad 2: Schwere Hypoglykämie Bewußtseinseinschr tseinseinschränkungnkung Hilfe zur Behandlung ist notwendig Grad 3:Schwere Hypoglykämie mie- Bewußtlosigkeit tlosigkeit,, Krampfanfälle

35 Hypoglykämiewahrnehmung Faktoren,die die Hypoglykämiewahrnehmung beinflussen: Alter des Kindes Qualität t der Stoffwechseleinstellung Blutzuckerausgangswert Schnelligkeit des Blutzuckerabfalls Häufigkeit aufeinanderfolgender Hypoglykämien Diabetesdauer Alkohol, Drogen

36 Prävention der Hypoglykämie im Schulalltag Regelmäß äßige BZ-Kontrollen (VM und M ) Supervision durch Lehrer in der Volkschule Regelmäß äßig Mahlzeiten bei konventionellen Therapie (Menge und Zeitpunkt) Information des Lehrers über Hyposymptomatik bzw Hypowahrnehmungsstörung rung BZ vor Sport und Sport BE

37 Diabetische Ketoazidose Ursache Insulinmangel Prävalenz 10-30% bei Erstmanifestation 4-5/100 Patientenjahre Symptome Polydipsie,Polyurie Gewichtsabnahme Müdigkeit, Leitungsabfall Bauchschmerzen, Erbrechen Dehydratation Azidoseatmung

38 in Parma DKA-Pr Prävention: : Pilotprojekt in Parma ~25 d bis DM-Diagnose Diagnose 78 % DKA-Rate (ph <7,3) Start einer Posterkampagne in Schulen und bei Kinderärzten rzten Kurze Infos an Schulen und Ärzte bezügl gl. DM-Diagnose Diagnose-Kriterien und möglichst m rascher Zuweisung ad Krankenhaus 8 Jahre follow up

39

40 Poster für f Eltern/Erwachsene

41 Poster für Kinder

42 Ziele der Posterkampagne: Prävention der DKA und deren Komplikationen Bewußtseinsbildung in der Allgemeinbevölkerung lkerung bezüglich Diabetes im Kindesalter Senkung der Kosten (stat( stat.. Aufenthalt)

43 SchülerInnen mit Diabetes mellitus Diabetesarten-Epidemiologie Therapieziele-Therapieformen Therapieformen Akutkomplikationen Hypoglykämie DKA Besondere Situationen im Schullalltag

44 Schulalltag Information der Lehrkräfte über die Grundprinzipien der Diabetestherapie Erlaubnis jederzeit BZ zu messen Erlaubnis bei Hypoglykämie jederzeit etwas zu essen oder zu trinken Erlaubnis bei Bedarf Insulin zu spritzen Erlaubnis bei Bedarf die Eltern anzurufen (Handy-Erlaubnis) Jede Lehrkraft sollte die Symptome einer Hypoglykämie und ihre Behandlung kennen ( besonders Turnlehrer )

45 Schulalltag Klassenkameraden informieren Supervision entsprechend dem Alter und der Selbständigkeit des Kindes Aktivitäten ten im Freien (z.b Cross Country- Lauf ) eher zu zweit Belohnungssystem Diabetes-kompatibel Verständnis für f r Hypoglykämie Erlaubnis von Testwiederholungen

46 Körperliche Aktivität t bei Typ 1 Diabetes Erhöhung hung der Resorption des Insulins aus der Injektionsstelle Erhöhung hung des Glucoseverbrauchs ohne Erhöhung hung des Insulinbedarfs, dadurch kommt es zum Blutzuckerabfall. Ist jedoch zu wenig Insulin verfügbar, kommt es zum Blutzuckeranstieg g durch Glycogenolyse und Ketonämie durch anaeroben Stoffwechsel (cave( Ketoazidose )

47 Diabetes und Sport Zusätzliche Kohlenhydrate ( Sport( Sport-BE ) Kurzfristige Aktivitäten ten wie Schulsport, Tennis, Eislaufen.. Faustregel: pro 30 Minuten 1 BE zusätzlich Bei BZ >150 mg% vor Beginn kann häufig h teilweise oder ganz auf zusätzliche KH verzichtet werden Individuellen Bedarf ermitteln (Sportaustestung)

48 Diabetes und Sport Reduktion der Insulindosis bei kurzfristigen Aktivitäten ten Bei Basis-Bolus Bolus Therapie: Reduktion der Insulindosis (Normalinsulin), die während w und kurz nach dem Sport wirkt Bei intensiver Betätigung tigung nach dem Abendessen eventuell Verzögerungsinsulin für f r die Nacht um 10 % reduzieren Bei konventioneller Insulintherapie (Volkschulkinder ) Insulin eher nicht reduzieren, lieber Sport-BE

49 Diabetes und Sport Insulinanpassung bei Ausdauersport Verzögerungsinsulin tagsüber und abends % reduzieren Normalinsulin zu den Mahlzeiten deutlich reduzieren ca % Zusätzlich Kohlenhydrate essen Wichtig BZ Kontrolle vor dem Schlafen 1-22 Zusatz BE bei BZ < 120 mg% Eventuell BZ Kontrolle 2-3h 2 nachts Vorsichtige Insulindosierung am nächsten n Morgen Nachwirkung bis 24 Stunden möglichm glich-

50 Ausflüge und Sportwochen etc In der Volksschulzeit eventuell Begleitung durch einen Elternteil In Hauptschule und Unterstufe regelmäß äßiger Telefonkontakt mit den Eltern und Vorbesprechung mit dem behandelnden Arzt Supervision durch den Lehrer ( Erinnerung an regelmäß äßige BZ-Messungen etc ) Therapieabsprache mit den Eltern

51

52 Fehlstunden von diabetischen Kindern und Jugendlichen 2-5x häufiger h als gesunde Geschwister Durchschnittlich 18 Tage pro Schuljahr Etwas niedrigere Schulleistungen Haltung der Eltern, Alter des Kindes, Kommunikation zwischen Schule und Eltern, Verhaltensauffälligkeiten lligkeiten (Parent et al Ped Diabetes 2009)

53 Vernetzung Schularzt Betreuungsstelle Gemeinsame Motivation des Kindes Supervision z.b. alle 6 Monate HbA1c oder des Memory des BZ-Messger Messgeräts bzw BZ- Protokolls bzw Pumpenmemory Kontakt bei besonderen Vorkommnissen Kontakt bei Sport- und Schullandwochen Kontakt bei gravierenden Therapieumstellungen Moki -Betreuung

54

55 Literatur für f r Lehrer Hürter P, Lange K (2001) Kinder und Jugendliche mit Diabetes. Medizinischer und psychologischer Ratgeber für f r Eltern. Springer Verlag Hecker W, Bartus B (2002) Diabetes bei Kindern. Trias Verlag Herwig J, Scholl-Schilling Schilling G (2000) Mein Kind hat Diabetes. Ravensburger Verlag Hanas R (2004) Type 1 Diabetes in children, adolescents and young adults.class Publishing

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