2., neubearbeitete Auflage. > Zahnärztlicher Behandlungsfehler. > Haftung als Vertragszahnarzt. > Verhaltensregeln im (eventuellen) Schadensfall

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1 Schriftenreihe Zahnarzt und Haftung Heft 1 2., neubearbeitete Auflage > Zahnärztlicher Behandlungsfehler > Aufklärung des Patienten > Beweislastregeln > Haftung als Vertragszahnarzt > Haftung als Gutachter > Verhaltensregeln im (eventuellen) Schadensfall > Rechtsprechungsübersicht zum Zahnarztrecht 1

2 Zahnarzt und Haftung Zahnärztlicher Behandlungsfehler, Aufklärung des Patienten, Beweislastregeln, Haftung als Vertragszahnarzt, Haftung als Gutachter, Verhaltensregeln im (eventuellen) Schadensfall, Rechtsprechungsübersicht zum Zahnarztrecht Von Ass. jur. Christian Finster Mitglied des Vorstandes der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg unter Mitarbeit von Ass. jur. Tobias Meyer Ass. jur. David Richter Herausgeber: Kassenzahnärztliche Vereinigung Baden-Württemberg Albstadtweg Stuttgart Stand: Dezember 2005 Alle Rechte vorbehalten. Nachdruck, auch auszugsweise, verboten.

3 Inhalt Seite I. Einleitung zur ersten Auflage 7 II. Einleitung zur zweiten Auflage 7 III. Rechtliche Grundsätze der Zahnarzthaftung 8 1. Haftung für Behandlungsfehler Allgemeines: Vertrags- und Deliktshaftung Vertragliche Haftung Haftung für eigenes Verschulden Haftung für Verschulden des Erfüllungsgehilfen Haftung für Mitgesellschafter Deliktische Haftung Allgemeine deliktische Haftung Haftung bei Verrichtungsgehilfen Haftung als Vertragszahnarzt Mögliche Pflichtverstöße des Zahnarztes Haftung als Gutachter Zivilrechtliche Haftung Vertragliche Haftung Deliktische Haftung Die Rechtslage bis zum , vor Einführung von 839a BGB Die Rechtslage ab Änderungen/Gesetzesbegründung Die Konsequenzen Amtshaftung 14 IV. Behandlungsfehler Allgemeines Definition des Behandlungsfehlers/objektiver Maßstab Richtlinien und Leitlinien Abgrenzung Rechtsnormen und Professionsnormen (medizinische Norm) Übernahmeprinzip für Behandlungsleitlinien Anwendung von Behandlungsleitlinien Richtlinien im Vertragszahnarztrecht und Arzthaftungsprozess Unterschiedliche Sorgfaltsmaßstäbe Maßgeblicher Beurteilungszeitpunkt Fortbildung Informationspflicht Neue Behandlungsmethoden/Außenseitermethode 20 Seite 3

4 Inhalt 2. Die zahnärztlichen Behandlungsfehler im Einzelnen Übernahmeverschulden Diagnosefehler Indikationsfehler Therapiefehler Therapie- oder Sicherheitsaufklärung Ursachenzusammenhang 23 V. Aufklärungspflichtverletzung Allgemeines: Selbstbestimmungsrecht und Wirkung der Einwilligung Zahnärztliche Behandlung als Körperverletzung Selbstbestimmungsrecht Einwilligung Selbstbestimmungsaufklärung Zahnmedizinische Verantwortung Ausführlichkeit der Aufklärung Behandlungs- oder Verlaufsaufklärung Allgemeines Behandlungsalternativen Risikoaufklärung Komplikationsdichte Allgemeine Risiken Seltene Risiken Art und Weise der Aufklärung Nachweis der Aufklärung Zeitpunkt der Aufklärung Ursachenzusammenhang Kausalitätserwägungen Ausnahmen von der Aufklärungspflicht Verzicht Fehlende Aufklärungsbedürftigkeit Therapeutisches Privileg 35 VI. Dokumentationspflicht Allgemeines Funktion der Dokumentationspflicht Erfordernis der Dokumentation Inhalt und Form der Dokumentation Folgen von Dokumentationsmängeln Beweisrechtliche Folgen Dokumentationspflichtverletzung als Behandlungsfehler 38 Seite 4

5 Inhalt VII. Beweislastregeln Behandlungsfehler Allgemeines Haftungsbegründende Kausalität Positives Tun Unterlassen Haftungsausfüllende Kausalität Hypothetische Kausalität Aufklärungspflichtverletzung Aufklärungsmangel Kausalität Beweiserleichterungen Anscheinsbeweis (prima facie Beweis) Behandlungsfehler Haftungsbegründende Kausalität Indizienbeweis Beweislastumkehr Grober Behandlungsfehler Allgemeines Diagnosefehler Grenzen der Beweislastumkehr Wirkung der Beweislastumkehr Der Beweis im Schadensprozess 48 VIII. Verjährung 49 IX. Verhaltensregeln im (eventuellen) Schadensfall Gegenüber dem Haftpflichtversicherer Anzeigepflicht Gegenüber dem Patienten Unmittelbar nach einem Schadensfall Erklärungen Beweismittel 51 X. Rechtsprechungsübersicht Rechtliche Grundsätze der Zahnarzthaftung Vertrags- und Deliktshaftung Haftung für eigenes Verschulden Haftung für fremdes Verschulden Die Zahnarzthaftung im Prozeß Haftung als Gutachter 58 Seite 5

6 Inhalt 2. Behandlungsfehler Definition des Behandlungsfehlers, objektiver Maßstab, Richtlinien und Leitlinien Zahnärztliche Behandlungsfehler im Einzelnen Diagnosefehler Kronenränder Extraktionen PAR-Behandlungen vor Zahnersatz Prothethische Versorgung Wurzelbehandlungen Sonstige Behandlungsfehler Ursachenzusammenhang Aufklärungspflichtverletzung Einwilligung Ausführlichkeit der Aufklärung Behandlungs- und Verlaufsaufklärung Behandlungsalternativen Risikoaufklärung Aufklärung bei Extraktion und Leitungsanästhesie und hinsichtlich 94 Nervschädigungen Aufklärung bei Füllungstherapie Aufklärung bei sonstigen Risiken Wirtschaftliche Beratung Art und Weise der Aufklärung Nachweis der Aufklärung Dokumentationspflicht Allgemeines Folgen von Dokumentationsmängeln Sonstiges Beweislast Einzelfälle der Beweislastverteilung Die Beweislast im Prozess und die Würdigung durch Gerichte Beweiserleichterungen Anscheinsbeweis Beweislastumkehr Beweislastumkehr bei groben Behandlungsfehler Allgemeines Einzelne grobe Behandlungsfehler Verjährung Schadensumfang 127 Seite 6

7 Einleitung zur ersten Auflage / Einleitung zur zweiten Auflage I. Einleitung zur ersten Auflage Bei einem Unterschreiten des zahnmedizinisch gebotenen Standards ist der Zahnarzt Schadensersatzansprüchen ausgesetzt. Der Fehlschlag einer zahnärztlichen Therapie ist jedoch kein Beweis für eine schlechte Behandlung. Erst wenn der Behandlungsfehler und seine Ursächlichkeit für einen Gesundheitsschaden des Patienten feststehen, kommt eine Behandlungsfehlerhaftung zum Tragen. Ebenso kann eine Verletzung der Aufklärungspflicht zur Haftung des Zahnarztes führen, wenn sie für einen Schaden des Patienten ursächlich geworden ist. Diese Arbeit soll einen Überblick über einige der wichtigsten Grundsätze der vertraglichen und deliktischen Haftung des Zahnarztes geben und dazu beitragen, in dieses selbst für Juristen kaum zu überschauende Rechtsgebiet einzuführen. Die im Text zitierten Gerichtsentscheidungen entstammen vorwiegend der Rechtsprechung im Arztrecht. Sie sind jedoch auf den zahnärztlichen Bereich übertragbar, sodass deshalb eine Differenzierung oder jeweils ein gesonderter Hinweis hierauf nicht erfolgt ist. In der Rechtsprechungsübersicht sind demgegenüber, sortiert nach Datum, überwiegend Entscheidungen aus dem zahnärztlichen Bereich zitiert. II. Einleitung zur zweiten Auflage Die zweite Auflage berücksichtigt Änderungen durch die Schuldrechtsreform ebenso, wie die neue Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes zur Haftung neu eintretender Gesellschafter in eine Gemeinschaftspraxis. Die Haftung des Zahnarztes als Vertragszahnarzt und als Gutachter wird erstmals behandelt. Fragen zu Richtlinien und Leitlinien als medizinischer Standard werden diskutiert. Die seit der ersten Auflage hinzugekommenen Urteile wurden in die Rechtsprechungsübersicht aufgenommen. Gleichzeitig wurde diese Urteilssammlung nach Themenbereichen untergliedert, um die Recherche komfortabler zu gestalten. Stuttgart, im Dezember 2005 Ass. jur. Christian Finster, Mitglied des Vorstandes der KZV BW Seite 7

8 Rechtliche Grundsätze der Zahnarzthaftung III. Rechtliche Grundsätze der Zahnarzthaftung 1. Haftung für Behandlungsfehler 1.1 Allgemeines: Vertrags- und Deliktshaftung Erleidet ein Patient durch eine zahnärztliche Behandlung einen Schaden, so haftet der behandelnde Zahnarzt hierfür gegebenenfalls sowohl aus Vertrags- als auch aus Deliktsrecht. Die Unterscheidung zwischen Vertrag und Delikt ist in Bezug auf die den Zahnarzt treffenden Sorgfaltspflichten unerheblich, weil diese im Vertrags- und Deliktsrecht identisch sind: Vernachlässigung einer dem Patienten gegenüber obliegende Sorgfaltspflicht oder Missachtung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten können zu beiderlei Haftung führen. Dabei ist es ebenfalls gleichgültig, ob es sich um einen Privat- oder Kassenpatienten handelt. Der Umfang der Verpflichtung des Zahnarztes zur sachgerechten Behandlung ist gegenüber Kassen- und Privatpatienten identisch. Ist ein Zahnarzt auch als Gutachter tätig, besteht auch hier gegebenenfalls ein Haftungsrisiko. Die Unterscheidung nach Vertrags- und Deliktshaftung hat nur für die aus der Pflichtverletzung resultierenden Rechtsfolgen Bedeutung. 1.2 Vertragliche Haftung Haftung für eigenes Verschulden Der Behandlungsvertrag zwischen Patient und Zahnarzt ist grundsätzlich ein Dienstvertrag im Sinne der 611 ff. BGB. Dies bedeutet, dass der Zahnarzt in der Regel eine Dienstleistung, also ein Tätigwerden, nicht aber einen Behandlungs- oder Heilerfolg schuldet. Bei dem auf zahnprothetische Behandlung gerichteten Vertrag ist zu unterscheiden zwischen der handwerklich-technischen Herstellung des Zahnersatzes und den übrigen von der Planung bis zur Eingliederung des Zahnersatzes reichenden Tätigkeiten des Zahnarztes. Soweit es um die technische Anfertigung der Prothese geht, gilt das Gewährleistungsrecht des Werkvertrages (vgl. BGH, Urteil vom , Az.: VII ZR 182/73, NJW 1975, S. 305; OLG München, Urteil vom , Az.: 1 U 4802/95). Die sonstigen bei der Anfertigung von Zahnersatz erforderlichen Tätigkeiten sind jedoch typische zahnärztliche Tätigkeiten auf der Grundlage medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisse (vgl. BSGE 25, 116, 118), die dem Dienstvertragsrecht zuzuordnen sind. Das OLG Koblenz differenziert zwar in seinem Urteil vom (Az.: 5 U 1289/92, NJW-RR 1994, S. 52) bei Zahnersatz danach, ob es sich um herausnehmbare Prothesen handelt. Bei Letzteren solle das Werkvertragsrecht gelten, wohingegen ansonsten, also bei nicht herausnehmbarem Zahnersatz, Dienstvertragsrecht zur Anwendung kommen solle. Das OLG Frankfurt stellt im Urteil vom (Az.: 2 U Seite 8

9 Rechtliche Grundsätze der Zahnarzthaftung 210/00) nochmals klar, dass lediglich die rein technische Anfertigung einer Prothese nach Werkvertrag zu bemessen ist. Soweit Dienstvertragsrecht Anwendung findet, bedeutet dies, dass der Patient keine werkvertraglichen Gewährleistungsansprüche geltend machen kann Haftung für Verschulden des Erfüllungsgehilfen Im Rahmen vertraglicher Haftung haftet der Zahnarzt, der durch Vertrag eine Behandlungsaufgabe übernommen hat, außer für seine eigenen Fehler grundsätzlich auch für alle schadensstiftenden Pflichtverletzungen seiner an der Behandlung beteiligten und vom ihm eingesetzten Erfüllungsgehilfen nach 278 BGB. Erfüllungsgehilfe ist, wer nach den tatsächlichen Umständen des Falles mit dem Willen des Schuldners (Zahnarzt) bei der Erfüllung einer diesem obliegenden Verbindlichkeit als dessen Hilfsperson (Helferin, Zahntechniker/in oder Urlaubsvertretung) tätig wird (vgl. BGHZ 98, S. 330, 334; BGH, NJW 1987, S. 1323) Haftung für Mitgesellschafter Sind mehrere Zahnärzte untereinander in einer bloß räumlichen Gemeinschaft (Praxisgemeinschaft) verbunden, so haften sie nicht als Gesamtschuldner für die schadensstiftende Pflichtverletzung eines Zahnarztes, sondern es haftet nur der jeweils behandelnde Zahnarzt. Betreiben dagegen Zahnärzte eine Gemeinschaftspraxis, so haften sie, da die Gemeinschaftspraxis eine Gesellschaft des Bürgerlichen Rechts darstellt, gemäß den 421, 714 BGB gesamtschuldnerisch für Pflichtverletzungen des jeweils behandelnden Zahnarztes. Ob eine Gemeinschaftspraxis vorliegt, richtet sich nach dem Gesamterscheinungsbild der Zahnärzte im Rechtsverkehr. Die Benutzung gemeinsamer Briefbögen, Kassenrezepte und Überweisungsscheine spricht für das Vorliegen einer Gemeinschaftspraxis (vgl. BGH, Urteil vom , Az.: VI ZR 24/98, NJW 1999, S. 2731). Eine Haftungsbeschränkung ist entgegen der früheren BGH-Rechtsprechung (BGH NJW 1992, 3037, S. 3038) nur durch individuelle Vereinbarung mit dem Vertragspartner möglich. Eine Beschränkung der vertraglichen Haftung in einer ärztlichen Gemeinschaftspraxis durch Briefköpfe, Wartezimmeraushänge o. ä. ist nicht möglich (BGH, Urteil vom , Az.: II ZR 371/98, Haftungsbeschränkung). Nach einem weiteren Urteil des BGH vom , Az.: II ZR 565/02 ist entschieden, dass der in eine Gemeinschaftspraxis eintretende Zahnarzt für vor seinem Eintritt begründete Verbindlichkeiten der Gesellschaft grundsätzlich auch persönlich und als Gesamtschuldner mit den Altgesellschaftern einzustehen hat. In Ergänzung zu diesem Urteil entschied der BGH mit Urteil vom , Az.: IX ZR 65/01, dass die Haftung für Altfälle nicht gilt, wenn die Gemeinschaftspraxis erst gegründet wird, der neue Partner sich also mit einem bisherigen Einzelzahnarzt zusammenschließt. Seite 9

10 Rechtliche Grundsätze der Zahnarzthaftung 1.3 Deliktische Haftung Allgemeine deliktische Haftung Deliktisch haftet der Zahnarzt auf Grund seiner Garantenstellung für die übernommene Behandlungsaufgabe (vgl. Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 6. Auflage 1995). Er hat die allgemein gültige rechtliche Verpflichtung, den ihm anvertrauten Patienten nicht körperlich oder gesundheitlich zu schädigen Haftung bei Verrichtungsgehilfen Das Eigenverschulden des Zahnarztes kann sich dabei aber auch auf Organisation, Auswahl, Anleitung, Überwachung und Ausstattung seiner Verrichtungsgehilfen beziehen. Unterläuft diesen ein Fehler, wird ein Verschulden des Zahnarztes gemäß 831 BGB vermutet. Ein Verrichtungsgehilfe i. S. v. 831 BGB ist jedoch nur, wer gegenüber dem Zahnarzt weisungsabhängig ist. Mit Urteil vom ,Az: 30 C 2386/02-25, hat das Amtsgericht Frankfurt folgerichtig entschieden, dass die Zahnärztin nicht für Fehler eines Fremdlabors hafte, das nicht in einem Weisungs- und damit Abhängigkeitsverhältnis zu ihr stehe. Das Fremdlabor sei keinesfalls ihr Verrichtungsgehilfe. Die Vorschrift des 831 BGB sieht eine sog. Exkulpation vor, d.h. der Zahnarzt kann sich von einer Zurechnung des Verschuldens des Verrichtungsgehilfen freizeichnen, wenn er bei der Auswahl dessen die im Verkehr erforderliche Sorgfalt beachtet hat. Abgesehen davon, dass ihn im Anschluss auch die o.g. Überwachungspflicht trifft, wird diese Möglichkeit der Entlastung durch die größer werdende Rolle der vertraglichen Haftungsgrundlagen entwertet. Diese ist vorrangig dadurch bedingt, dass nunmehr auch im vertraglichen Bereich ein Schmerzensgeld möglich ist. 1.4 Haftung als Vertragszahnarzt Die vertragszahnärztliche Behandlung kann zur Folge haben, dass ein öffentlich-rechtlicher Schadensregress der KZV bzw. der Krankenkasse besteht. Auf diesem Wege kann der Kassenanteil an den Kosten einer fehlerhaften Behandlung zurückverlangt werden, dies allerdings nur innerhalb der Frist von zwei Jahren nach Eingliederung von Zahnersatz. Für diese Behandlung des Kassenpatienten gelten über 76 Abs. 4 SGB V die Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts. Seite 10

11 Rechtliche Grundsätze der Zahnarzthaftung Da die Sorgfalt gegenüber dem Patienten zugleich eine des Zahnarztes gegenüber den kassenzahnärztlichen Institutionen ist, bilden die zivilvertraglichen Regelungen damit auch den Maßstab für die Berechtigung des Schadensregresses der kassenzahnärztlichen Institutionen gegen den Zahnarzt (vgl. Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, 36 Rz. 33). 1.5 Mögliche Pflichtverstöße des Zahnarztes Es gibt zwei wichtige Ansatzpunkte für die Haftung des Zahnarztes: die Vornahme eines zahnärztlichen Eingriffes in die körperliche Integrität ohne die wirksame Einwilligung des Patienten (Aufklärungspflichtverletzung) und die Verletzung der Regeln der ärztlichen Kunst (Behandlungsfehler). Von Letzterem soll unter III. die Rede sein. 2. Haftung als Gutachter 2.1 Zivilrechtliche Haftung Die zivilrechtliche Haftung des Zahnarztes als Gutachter umfasst eine eventuelle vertragliche, aber auch die deliktische Haftung Vertragliche Haftung Erstellt ein medizinischer Sachverständiger ein Privatgutachten, so haftet er gemäß der 631 ff. BGB auch aus Vertrag. Der gerichtliche Sachverständige ist hingegen gegenüber den Parteien eines Rechtsstreits oder sonst von einem gerichtlichen Verfahren Betroffenen keiner Vertragshaftung unterworfen (vgl. OLG Düsseldorf, NJW 1996, 2891). Denn an dem zwischen dem Träger der Gerichtsbarkeit und dem Sachverständigen bestehenden Rechtsverhältnis sind sie weder beteiligt noch entfaltet dieses Schutzwirkung zu ihren Gunsten Deliktische Haftung Die Haftung aus Delikt betrifft hingegen sowohl den privat beauftragten als auch den gerichtlich oder von der Staatsanwaltschaft beauftragten Gutachter. Seite 11

12 Rechtliche Grundsätze der Zahnarzthaftung Die Rechtslage bis zum , vor Einführung von 839a BGB Drei Haftungsnormen kamen in allen denkbaren Fällen in Betracht: 823 I BGB, 823 II BGB und 826 BGB. Nach 823 I BGB ist Haftungsvoraussetzung, dass der Sachverständige durch sein fehlerhaftes Gutachten und das darauf beruhende Urteil ein absolutes Rechtsgut verletzt hat, worunter die Verletzung von Leben, Freiheit, Gesundheit und Eigentum zu verstehen ist. Ein Schaden am Vermögen fällt nicht unter 823 I BGB, womit diese Anspruchsgrundlage in der Regel nicht in Betracht kam, da der Betroffene regelmäßig einen Vermögensschaden erlitten hatte. Lediglich Verletzungen des absoluten Rechtsgutes Allgemeines Persönlichkeitsrecht bei ungerechtfertigter psychiatrischer Unterbringung wurden schon zu Lasten von Sachverständigen, bei grober Fahrlässigkeit, entschieden. Nach 823 II BGB haftet man auch für Vermögensschäden, sofern die Verletzung eines Schutzgesetzes vorliegt. Der Sachverständige konnte nach herrschender Auffassung in Rechtsprechung und Literatur allenfalls die strafrechtlichen Eidesvorschriften verletzen. Voraussetzung war aber, dass der Sachverständige im Verfahren ausdrücklich vereidigt wurde. Alle bislang bekannten Fälle gingen zugunsten der Sachverständigen aus, da der Nachweis der Verletzung eines Schutzgesetzes nicht geführt werden konnte. Die ferner in Betracht kommende Haftung nach 826 BGB hat zur Voraussetzung, dass der Sachverständige vorsätzlich gegen die guten Sitten verstoßen hat. Der Nachweis des Vorsatzes war nahezu nie möglich Die Rechtslage ab Änderungen/Gesetzesbegründung Zum ist der neue 839a BGB eingeführt worden. 839a Absatz I BGB lautet wie folgt: Erstattet ein vom Gericht ernannter Sachverständiger vorsätzlich oder grob fahrlässig ein unrichtiges Gutachten, so ist er zum Ersatz des Schadens verpflichtet, der einem Verfahrensbeteiligten durch eine gerichtliche Entscheidung entsteht, die auf diesem Gutachten beruht. Seite 12

13 Rechtliche Grundsätze der Zahnarzthaftung In der Gesetzesbegründung heißt es hierzu: Der unbeeidigte Sachverständige haftet für Vermögensschäden erst bei vorsätzlicher Falschbegutachtung. Im Übrigen trifft ihn nur eine Haftung für die Verletzung absoluter Rechte, die von der Rechtsprechung auf die vorsätzliche und die grob fahrlässige Begehung beschränkt sind (BVerfGE 49, 304; OLG Schleswig NJW 1995, 791). Mit der unterschiedlichen Bewertung des Falles des unvereidigten und des vereidigten Sachverständigen war die Einführung des 839a BGB erforderlich. Der neue 839a BGB schafft einen eigenen Tatbestand für das vorsätzlich oder grob fahrlässig fehlerhaft erstellte Gutachten. Mit der Regelung soll auch dem Umstand Rechnung getragen werden, dass der Rückgriff auf den Sachverständigen für den in einem Rechtsstreit auf Grund eines falschen Sachverständigengutachtens Unterlegenen oft die einzige Möglichkeit ist, materielle Gerechtigkeit zu erlangen. Die Haftung für einfache Fahrlässigkeit scheidet in jedem Fall aus. Auch soll ein Rückgriff nur bei einem tatsächlich entstandenen Schaden auf Grund einer gerichtlichen Entscheidung möglich sein, ein unter dem Druck des falschen Gutachtens zwischen den Parteien geschlossener Vergleich soll nicht ausreichen zur Begründung eines Schadens. Der Verweis auf 839 III BGB in 839a II BGB soll sicherstellen, dass die schuldhafte Nichteinlegung eines Rechtsmittels zum Haftungsausschluss führt Die Konsequenzen Es tritt möglicherweise eine Erhöhung des Haftungsrisikos ein. Während bisher nur in wenigen Ausnahmefällen Regressprozesse gegen im Gerichtsauftrag tätige Sachverständige zu seiner Inanspruchnahme geführt haben. Bislang richtete sich die Haftung wie bereits gesehen nach 823 I BGB, der die Verletzung eines absoluten Rechts erfordert, wozu das Vermögen nicht gehört. 823 II BGB setzt seinerseits die Verletzung eines Schutzgutes voraus, wozu nicht der Pflichtenkatalog des Sachverständigen gezählt wird, und 826 BGB verlangt als Verschuldensform den Vorsatz, der nur selten nachgewiesen werden kann. Nunmehr haftet der Sachverständige jedoch auch für jeden Vermögensschaden, wenn auch unter Ausschluss der leichten Fahrlässigkeit. Voraussetzung ist damit auch weiterhin, dass der Gutachter zumindest grob fahrlässig gehandelt hat. Grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn die im Verkehr erforderliche Sorgfalt in besonders hohem Maße außer Acht gelassen wird. Seite 13

14 Rechtliche Grundsätze der Zahnarzthaftung In einem Fall wurde die grobe Fahrlässigkeit vom Gericht wie folgt festgestellt: Die Falschbegutachtungen erfolgten ausnahmslos grob fahrlässig. Denn die Beklagte stellte bei Abfassung ihrer schriftlichen Gutachten schon einfachste, ganz nahe liegende Überlegungen nicht an... (vgl. OLG Nürnberg, NJW-RR 1988, ). 2.2 Amtshaftung Die von der Krankenkasse oder der KZV beauftragten Gutachter werden haftungsrechtlich Beamten gleichgestellt. Eine Haftung kommt nur aus Amtshaftung gemäß 839 BGB ivm Art. 34 GG in Betracht. Ein Anspruch richtet sich dann gegen die jeweilige Institution, etwa die Krankenkasse. Bei vorsätzlichem oder grob fahrlässigem Handeln besteht jedoch die Gefahr, dass der Gutachter von der betreffenden Institution in Regress genommen wird. Das wird aber regelmäßig die Ausnahme darstellen. Seite 14

15 Behandlungsfehler IV. Behandlungsfehler 1. Allgemeines 1.1 Definition des Behandlungsfehlers/objektiver Maßstab Da der Zahnarzt dem Patienten keinen Heilerfolg schuldet, vermag allein der Misserfolg einer Behandlung keine Haftung zu begründen. Vielmehr bedarf es zur Haftung eines Behandlungsfehlers des Zahnarztes. Unter den Begriff des Behandlungsfehlers fällt jede zahnärztliche Maßnahme, die nach dem Erkenntnisstand der zahnmedizinischen Wissenschaft die gebotene Sorgfalt vermissen lässt und damit nicht sachgerecht ist (vgl. Laufs in Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 2. Auflage Rdnr. 5) Im Rahmen der Sorgfaltspflicht schuldet der Zahnarzt gemäß 276 Abs. 2 BGB die im Verkehr erforderliche Sorgfalt (vgl. OLG Stuttgart, Urteil vom Ankermann/Kullmann/Bischoff, Arzthaftungspflicht - Rechtsprechung (AHRS) 1220/41). Das heißt, der Zahnarzt muss objektiv dem Qualitätsmaßstab gerecht werden, an dem sein Berufsstand gemessen wird (beruflich gebotene Sorgfalt). Dies findet seine Rechtfertigung in den Grundsätzen des zivilrechtlichen Vertrauensschutzes, wonach der Patient darauf bauen kann, dass der Zahnarzt die für die Erfüllung seiner Aufgaben erforderlichen Fähigkeiten besitzt. Daraus folgt, dass in diesem Zusammenhang grundsätzlich keine Rücksicht darauf genommen wird, dass auch der geschickteste Zahnarzt Fehler machen kann, ebenso nicht auf mangelnde Ausbildung und Erfahrung oder auf personelle bzw. sachliche Engpässe in dem betroffenen Behandlungsbereich (vgl. Steffen a. a. O. S. 49) 1.2 Richtlinien und Leitlinien Für die Frage, ob ein Behandlungsfehler vorliegt und wie hierfür der Maßstab zu setzen ist, können Richt- und Leitlinien zunehmend von Bedeutung sein Abgrenzung Um die Unterschiede in der Bedeutung verstehen zu können, müssen Richt- und Leitlinien voneinander abgegrenzt werden. Im Folgenden wird eine solche Abgrenzung nach der Bundesärztekammer/Kassenärztlichen Bundesvereinigung (1997) dargestellt: Seite 15

16 Behandlungsfehler Richtlinien sind Regelungen des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurden, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich sind und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht. Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen. Sie stellen den nach einem definierten, transparent gemachten Vorgehen erzielten Konsens mehrerer Experten aus unterschiedlichen Fachbereichen und Arbeitsgruppen zu bestimmten ärztlichen Vorgehensweisen dar. Dies erfolgt auf der Grundlage systematischer Recherche und Bewertung der wissenschaftlichen Evidenz. Leitlinien sind wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen. Sie sind Orientierungshilfen für den Zahnarzt im Sinne von Handlungsund Entscheidungskorridoren, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder muss. Sie sind juristisch nicht verbindlich. Der klinisch-wissenschaftliche Informationsgehalt wird ständig auf seine Aktualität hin überprüft und gegebenenfalls fortgeschrieben. Leitlinien beinhalten beispielsweise Festsetzungen von methodisch oder sachlich medizinischen Regeln. Eine Abgrenzung zwischen Richt- und Leitlinie kann im Einzelfall Schwierigkeiten aufwerfen. Die Bezeichnung als Richt- oder Leitlinie gibt hierfür allenfalls ein Indiz. Die Zuordnung muss anhand der Inhalte und Grundlagen vorgenommen werden Rechtsnormen und Professionsnormen (medizinische Norm) Zur weiteren Einordnung der Leitlinie und um weitere Schlüsse für die Frage einer Verbindlichkeit zu ziehen ist die Unterscheidung zwischen Rechtsnormen und Professionsnormen notwendig. Im Rahmen des Behandlungsfehlers ist insbesondere die Behandlungsleitlinie (im Gegensatz zur Beratungsleitlinie, vgl. hierzu Damm, Beratungsrecht und Beratungshandeln in der Medizin, MedR 2006, S. 1) von Bedeutung. Rechtsnormen sind in Gesetzen oder in sonstigem Recht zu finden. Professionsnormen werden hingegen beispielsweise durch Berufsorganisationen gebildet. Soweit eine Behandlungsleitlinie den medizinischen Standard wiedergibt, ist sie eine medizinische Norm (Damm a. a. O.), also eine Professions- und nicht eine Rechtsnorm. Seite 16

17 Behandlungsfehler Übernahmeprinzip für Behandlungsleitlinien Bereits aus der oben dargestellten Abgrenzung wird der Unterschied zwischen Richt- und Leitlinie ersichtlich. Während der Richtlinie Rechtsnormqualität zukommt (für Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusse nach 92 Abs. 1 SGB V: BSG MedR 1997, 123), definiert die Leitlinie ein medizinisches Sollen. Leitlinien haben grundsätzlich keinen rechtsverbindlichen Charakter (vgl. Jorzig/Feifel, Leitlinien und Standard Grenzen einer Systematisierung im Arzthaftungsprozess, GesR 2004, 310). Definiert eine Leitlinie jedoch einen auf Grund einer Rechtsnorm einzuhaltenden Standard, füllt sie den in dieser Norm gegebenen Spielraum aus und erlangt somit mittelbar eine verbindliche Wirkung. Sie füllt damit die gesetzliche Generalklausel, die erforderliche Sorgfalt bei fachgerechtem medizinischen Handeln walten zu lassen, aus ( vgl. Jorzig/Feifel a. a. O.). Der medizinische Standard wird durch die Elemente der wissenschaftlichen Erkenntnis, der praktischen Erfahrungen und der ärztlichen Akzeptanz bestimmt. Leitlinien werden durch das sog. Übernahmeprinzip und den Professionsvorbehalt rechtlich rezipiert. Hierdurch entstehen klare Vorgehensweisen bei Behandlungsrichtlinien. Darüber hinaus kann eine Leitlinie aber auch dadurch Verbindlichkeit erlangen, dass eine Rechtsnorm auf diese direkt verweist Anwendung von Behandlungsleitlinien Es ist jedoch zu beachten, dass sowohl Richtlinien als auch Leitlinien Handlungs- und Entscheidungskorridore offen lassen, die es erlauben, im Einzelfall hiervon abzuweichen. Entscheidend hierfür ist insbesondere, ob die Voraussetzungen für die Anwendung einer Leitlinie gegeben sind. Diese liegen vor, wenn die Leitlinie den konkret vorliegenden Fall regelt. Liegt ein solcher nicht vor, ist die Leitlinie ggfs. nicht anwendbar. Insbesondere wenn eine Leitlinie eine typische Fallkonstellation regelt sind Abweichungen bei der vorliegenden Ausgangslage zu begründen und zu dokumentieren. Entsprechendes gilt bei der Prozessführung. Da für die Auseinandersetzung mit einer Leitlinie medizinisches Fachwissen erforderlich ist, ist bei einer Bezugnahme auf eine solche Vorsicht geboten. Bereits die Frage, ob diese im konkreten Fall Anwendung findet, ist dem Sachverständigen vorbehalten, weswegen eine Leitlinie die Meinung eines Sachverständigen nicht ersetzen kann. Seite 17

18 Behandlungsfehler Richtlinien im Vertragszahnarztrecht und Arzthaftungsprozess Neben der hier dargestellten Bedeutung der Leitlinien sind für die oben unter II.1.4 erwähnte Haftung des Vertragszahnarztes Regelungen, die im öffentlich-rechtlichen Beziehungsgeflecht in Form zahlreicher Richtlinien bestehen und die nach 92 Abs. 1 SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen werden, von besonderer Relevanz. Eine wichtige Rolle spielen besonders die nach 92 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erlassenen Richtlinien für die zahnärztliche Behandlung. Wenn der Zahnarzt die in den Richtlinien geregelten Vorgaben schuldhaft missachtet und dadurch die Krankenkasse weitere Kosten für eine weitere Behandlung durch einen anderen Zahnarzt aufwenden muss, so sind damit die Voraussetzungen für einen Schadensregress erfüllt. Diese Richtlinien sind aber nicht nur wichtig für den öffentlich-rechtlichen Schadensregress. Soweit sie dem Interesse des Patienten an einer fehlerfreien Behandlung dienen, sind sie im gesamten Verhältnis zwischen dem Patienten und dem Zahnarzt zu beachten. Die Richtlinien können Grundlage für Ansprüche des Patienten direkt gegen den Zahnarzt sein. Die öffentlich-rechtlichen Richtlinien haben also wichtige Bedeutung auch für den zivilrechtlichen Arzthaftungsprozeß (vgl. Schulin, a. a. O, Rz. 35). 1.3 Unterschiedliche Sorgfaltsmaßstäbe Bei der Definition der Sorgfaltsanforderungen (Sorgfaltsmaßstab) im Einzelfall sind durchaus Unterschiede zu machen. Die beispielsweise unterschiedlich verfügbaren zahnärztlichen, apparativen und räumlichen Gegebenheiten verbieten es, den Sorgfaltsmaßstab für die zahnärztliche Behandlung und Haftpflicht einheitlich auf einer fiktiven Messlatte ganz oben, ohne Berücksichtigung der unterschiedlichen Situationen, anzusetzen (vgl. Steffen a. a. O. S. 50). Im ärztlichen Bereich hat die Rechtsprechung herausgestellt, dass der Patient nicht erwarten kann, immer nach den neuesten Methoden oder mit den modernsten Apparaturen behandelt zu werden. Ferner kann deshalb der Standard für die persönlichen, räumlichen und apparativen Behandlungsbedingungen bei einem Kreiskrankenhaus niedriger anzusetzen sein als bei einer Universitätsklinik (vgl. BGH, VersR 1988, S. 495). Hier bestünde aber eine Verpflichtung des Zahnarztes, den Patienten über diese Tatsache aufzuklären oder ihn ggf. an einen anderen Arzt/Krankenhaus zu überweisen. Andererseits kann der Sorgfaltsmaßstab für die Kapazität, die z. B. als Hochschullehrer über besonderes Fachwissen verfügt, höher zu bemessen sein als der normale Standard für einen erfahrenen Zahnarzt. Der BGH hat entschieden, dass ein Arzt, der über den zu fordernden Standard hinaus über medizinische Spezialkenntnisse verfügt, sie auch zu Gunsten seines Patienten einzusetzen hat mit der Folge, dass seine ärztlichen Leistungen auch an diesem höheren Standard zu Seite 18

19 Behandlungsfehler messen sind (vgl. BGH, VersR 1987, S. 686 ff.) und seine Spezialkenntnisse die Haftung zu seinen Lasten erhöhen können. 1.4 Maßgeblicher Beurteilungszeitpunkt Die entscheidende Frage, welches Maß an beruflich und therapeutisch gebotener Sorgfalt der Zahnarzt aufzubringen hat, ist nach den zahnmedizinischen Erkenntnissen zur Zeit der Behandlung zu beantworten (vgl. BGH, Urteil vom , Az.: VI ZR 270/81, NJW 1983, S = VersR 1983, S. 729). Es wäre unbillig, dem behandelnden Zahnarzt eine Handlungsweise zur Last zu legen, die erst zu einem Zeitpunkt nach der konkreten Behandlung als überholt erscheint. Dagegen ist die Beurteilung dessen, was einen Standard darstellt, zeitbezogen und auf die Möglichkeit der Kenntnisnahme durch den Zahnarzt auszurichten. Der Zahnarzt muss diese Anforderungen in jedem Einzelfall beachten und ihnen gerecht werden. Er hat grundsätzlich einen Kernbestand zahnmedizinischen Grundwissens und alle diagnostischen und therapeutischen Methoden zu kennen und zu beherrschen, die im Allgemeinen zur zahnärztlichen Routine gehören. Dabei muss er auch in der Lage sein, die Grenzen seines Könnens einzuschätzen, insbesondere zu erkennen und entsprechend zu reagieren, wenn er für die Deutung eines Befundes oder die Durchführung einer bestimmten Therapie nicht fachkundig genug ist. 1.5 Fortbildung Informationspflicht Der Zahnarzt muss sich, um den Vorwurf eines Behandlungsfehlers zu vermeiden, vor allen Dingen regelmäßig fortbilden. Diese Pflicht obliegt ihm inzwischen nicht nur nach den einschlägigen Berufsordnungen der Landeszahnärztekammern, sondern seit auch gemäß 95d SGB V: Er hat sich durch die Lektüre von Fachzeitschriften ständig zu informieren. Dies wird ihm grundsätzlich anhand inländischer Fachliteratur abverlangt werden können (vgl. Steffen a. a. O. S. 73). Übernimmt er Behandlungsmaßnahmen außerhalb seines Fachgebietes, so hat er den durchschnittlichen Qualitätsstandard der übernommenen Behandlungsaufgabe zu gewährleisten, hierfür einzustehen und sich dementsprechend zu informieren (vgl. BGH, VersR 1982, S. 147). Auf Grund der strengen Anforderungen an die Fortbildung des Zahnarztes muss dieser auch gegenüber neuen Behandlungsmethoden eine besondere Aufgeschlossenheit zeigen. Seite 19

20 Behandlungsfehler Neue Behandlungsmethoden/Außenseitermethode Die Entscheidung, welche Behandlungsmethode der Zahnarzt anwenden will, steht zwar grundsätzlich in seinem Ermessen. Er darf aber eine bestimmte Behandlungsmethode nicht nur deshalb weiter anwenden, weil diese einmal in der Praxis zur Anwendung kam. Vielmehr muss er sich mit den gegensätzlichen Lehrmeinungen beschäftigen. Der Zahnarzt sollte aber darauf achten, sich bei mehreren möglichen Behandlungsmethoden nicht zum Leidtragenden eines Meinungsstreites zu machen, solange sich keine allgemein anerkannten Regeln durchgesetzt haben. Er kann daher auch eine ältere Methode anwenden, wenn zwar eine neue Ansicht im Vordringen begriffen ist, sich diese aber noch nicht als besser etabliert hat (vgl. OLG München, Az.: 1 U 2676/95). Die Therapiefreiheit bezüglich der Anwendbarkeit einer bestimmten Behandlungsmethode endet selbstverständlich dann, wenn sich ihre weitere Anwendung nicht mehr im Bereich des zahnmedizinischen Standards bewegt. Dies ist z. B. dann der Fall, wenn eine neue Methode medizinisch erprobt, im Wesentlichen unumstritten ist, verbreitet Anwendung findet und für die jeweiligen Patienten risikoärmer oder weniger belastend ist und/oder bessere Heilungschancen verspricht und deshalb nur ihre Anwendung verantwortet werden kann (vgl. BGH, Urteil vom , Az.: VI ZR 238/86; BGHZ 102, S. 17, 22). Die Beantwortung der Frage, wann eine neue Methode als etabliert gilt, obliegt letztlich den - sachverständig beratenen - Gerichten. Es wird nicht erwartet, dass ein Zahnarzt über die aktuellen Forschungsprojekte informiert ist. Er kann sich jedoch auch nicht generell damit entlasten, dass zur Durchsetzung neuer Erkenntnisse ein bestimmter Zeitraum anzunehmen ist. Vielmehr entscheiden die Gerichte im Einzelfall, ob im Zeitpunkt der erfolgten Behandlung der Zahnarzt die neuere Methode hätte kennen und anwenden müssen. Dabei wird eine längere Karenzzeit bis zur Aufnahme der wissenschaftlichen Diskussion durch die Praxis grundsätzlich nicht zugebilligt (vgl. OLG Düsseldorf, VersR 1978, S. 414). Der Zahnarzt darf aber auch eine Außenseitermethode wählen. Er ist dabei im Rahmen seines Ermessensspielraums nicht stets gehalten, den sichersten therapeutischen Weg zu gehen (vgl. Steffen a. a. O. S. 76). Allerdings ist zu beachten, dass der Patient in diesem Fall über das Für und Wider der in Betracht kommenden Behandlungsverfahren angemessen aufzuklären ist. Seite 20

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