1 Künstliche Ernährung

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1 B. WIEGAND-PRADEL 1.1 Definitionen Künstliche Ernährung ist die Versorgung eines Patienten mit Nährstoffen unter Einsatz von medizinischen Hilfsmitteln. Sie kommt zum Einsatz, wenn der Patient Nahrung nicht ausreichend essen kann, darf oder will. Wird die künstliche Ernährung gegen den Willen des Patienten durchgeführt, spricht man von Zwangsernährung. Unter dem Oberbegriff Künstliche Ernährung oder Klinische Ernährung werden die beiden Ernährungsformen der enteralen und der parenteralen Ernährung zusammengefasst Enterale Ernährung Als enterale Ernährung bezeichnet man in der Medizin die klinische Ernährung über den Gastrointestinal Trakt (Magen-Darm-Trakt), entweder in Form der physiologischen oralen Nahrungsaufnahme oder mit Hilfe einer Ernährungssonde im Gegensatz zur parenteralen Ernährung. Im engeren Sinn wird der Begriff meist nur für die Ernährung per Sonde verwendet. Es gibt verschiedene Verabreichungsmöglichkeiten für Sonden-Nahrung: Über eine Nasensonde (Transnasale Sonde), dies ist oft nur eine vorüber gehende Lösung, die Sonde wird durch die Nase in den Magen gelegt Über eine Magensonde (Percutane endoskopische Gastrostomie PEG-Sonde), die operativ durch die Bauchdecke gelegt wird, sie endet im Magen Über eine Dünndarmsonde (Percutane endoskopische Jejuostomie PEJ-Sonde), dies ist eine weiter in den Dünndarm geschobene PEG Außerdem liegen die Nährstoffe bei der Sonde in natürlichen Verbindungen (z. B. Milcheiweiß) oder in leicht modifizierter Form vor (z. B. Peptide). Die Gabe der Nahrung über eine Sonde kann zudem auf verschiedene Art und Weise erfolgen. Die Wahl richtet sich meist nach dem Rat des Arztes, der persönlichen Situation und den eigenen Präferenzen. Man unterscheidet hierbei zwischen einer kontinuierlichen Ernährung und der Gabe von mehreren Portionen pro Tag (Bolus Gabe). Kontinuierliche Ernährung Bei der kontinuierlichen Nahrungszufuhr können Sie zwischen der Verabreichung mittels einer Ernährungspumpe oder über ein Schwerkraftüberleitsystem unterscheiden. Meist erfolgt die Verabreichung über Stunden mit einer mehrstündigen nächtlichen Pause. Die Verabreichung kann jedoch auch nachts, am Tag oder aus einer Kombination beider Varianten erfolgen. Durch die langsame und kontinuierliche Zufuhr der Nahrung wird diese Art der Verabreichung meist am besten von den Patienten vertragen. Ernährung von Senioren und Pflegebedürftigen

2 Mehrere Portionen am Tag Man kann sich die Sonden-Nahrung in mehreren Portionen im Tagesverlauf mithilfe einer Ernährungspumpe, eines Schwerkraftüberleitsystems oder durch die Zufuhr mit einer Spritze verabreichen. Für den Magen stellt die Bolus Gabe die physiologischste Form der Nahrungszufuhr dar. Viele Patienten reagieren jedoch bei größeren Mengen mit Durchfall, Übelkeit oder Erbrechen Parenterale Ernährung Der Begriff parenteral kommt aus dem Lateinischen und heißt unter Umgehung des Magen-Darm-Traktes; durch subkutane, intramuskuläre oder intravenöse Injektion bzw. Infusion. Bei der künstlichen Ernährung über die Vene gelangen alle wichtigen Nahrungsbestandteile in Form ihrer kleinsten Bausteine direkt ins Blut. Der Organismus wandelt diese Nahrungsbausteine ebenso in Energie und Baustoffe um wie Nahrung, die über Magen und Darm aufgenommen wird. Die Vorteile der enteralen gegenüber der parenteralen Ernährung sind: Wann immer dies möglich ist, sollte eine künstliche Ernährung enteral durchgeführt werden. Die enterale Ernährung nutzt die Motilität und die physiologische Verdauungsfunktion des Magen-Darmtraktes aus. Die Nutzung der Resorptionsschranke und der Leberpassage, die Stimulation gastrointestinaler Hormone, die direkte Versorgung der Darmschleimhaut mit Nährstoffen als natürliche Barriere und die Abpufferung von Magensäure führen zu positiven Effekten. Dies äußert sich in einer physiologischen Regulation der Nährstoffverwertung und des Stoffwechsels, in dem Erhalt der Darmflora sowie dem Schutz vor einem Abbau der Darmschleimhaut. Neben den genannten physiologischen Vorteilen sind einfache Handhabungen und die weniger aufwendige Überwachung zu betonen. Die enterale Ernährung ist gegenüber der parenteralen Ernährung risikoärmer und mit 10 30% der Kosten einer gleichartigen parenteralen Ernährung deutlich kostengünstiger. Nur wenn der Zustand des Patienten und die Stoffwechsellage nicht zulässt, enteral zu ernähren, ist eine parenterale Ernährung indiziert insofern liegt eine Indikationen für eine parenterale Ernährung nur vor, wenn: eine absolute Kontraindikation gegenüber einer enteralen Ernährung besteht, z. B. Darm-verschluss, Stoffwechselentgleisungen, eine enterale Ernährung nicht möglich ist, z. B. unstillbares Erbrechen, nicht beherrschbarer Durchfall, eine enterale Ernährung den Nährstoffbedarf nicht ausreichend decken kann, z. B. operativ verkürzter Darm, ausgedehnte Verbrennungen. Behr's Verlag, Hamburg 1.2 Indikationen für die Ernährung über eine Sonde Die enterale Ernährung über eine Sonde ist häufig bei solchen Krankheitsbildern indiziert, bei denen eine normale Passage der oberen Verdauungswege bis zum Magen (gastrale Sonde) bzw. bis zum Dünndarm (jejunale Sonde) unmöglich ist bzw. eine ausreichende Nährstoffversorgung nicht gewährleistet ist. 2 Ernährung von Senioren und Pflegebedürftigen

3 Patienten mit einem der folgenden Krankheitsbilder werden oft enteral über eine Sonde ernährt: Neurologische Erkrankungen, insbesondere wenn diese mit Schluckstörungen (Dysphagie) verbunden sind (beispielsweise nach Schlaganfall, bei Morbus Parkinson) Erkrankungen im HNO-Bereich Erkrankungen des Gastrointestinal Trakts, z. B. postoperativ, bei Malassimilationssyndrom (Störungen der Verdauung und Resorption, z. B. bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ( Pankreatitis, Kurzdarm) Onkologische Erkrankungen mit erhöhtem Energiebedarf und/oder Inappetenz Zystische Fibrose (Mukoviszidose) Intensivmedizin, z. B. prä- und postoperativ, bei Sepsis, Verbrennungen Schwerste Mehrfachbehinderungen Gedeihstörung bei Kindern Voraussetzung für die enterale Ernährung über eine Sonde ist immer, dass der Gastrointestinal Trakt funktionsfähig und zugänglich sein muss und keine Kontraindikation für die enterale Ernährung vorliegt. Je nach Indikation, kann die Sonden-Ernährung kurzfristig (meist transnasal) oder auch langfristig (meist PEG) erfolgen. 1.3 Kontraindikationen für die Sonden-Ernährung 1 Nicht immer ist die Ernährung möglich. Als absolute Kontraindikationen gegen jegliche Art der Ernährung (enteral und parenteral) gelten gemäß AKE-Empfehlungen: Schockgeschehen jeglicher Art Serum-Laktat >3 4 mmol/l Hypoxie po 2 <50 mmhg schwere Azidose ph<7,2; pco 2 < mmhg Hypercapnie pco 2 > 65 mm Folgende Erkrankungen gelten als absolute Kontraindikationen für die enterale Ernährung: Akutes Abdomen, Peritonitis Akute gastrointestinale Blutung Mechanischer Ileus 1 Valentini L et al. Leitlinie der Deutschen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM). DGEM Terminologie in der Klinischen Ernährung. Aktuell Ernahrungsmed 2013;38: Ernährung von Senioren und Pflegebedürftigen

4 Intestinale Ischämie Intestinale Perforation Gemäß AKE-Empfehlung ist bei folgenden relativen Kontraindikationen für die enterale Ernährung eine minimale enterale Nahrungszufuhr oft möglich: Paralytischer Ileus Unbeherrschbares Erbrechen (evtl. enterale Ernährung für 2 4 Stunden aussetzen, ggf. jejunale Sonden-Lage) Schwere Diarrhöen Enterokutane Fisteln mit hoher Sekretion. Bei Vorliegen einer relativen Kontraindikation kann eine minimale enterale Substratzufuhr zum Erhalt der Darmbarriere beitragen und sollte daher wenn möglich eingeleitet werden. 1.4 Ziele einer Sonden-Ernährung Flüssigkeits- und Nährstoffversorgung Erhalt von Körpersubstanz und Muskelmasse Verhinderung einer Katabolie, Austrocknung Medikamentengabe Voraussetzung schaffen für weitere therapeutische Maßnahmen Infektionen vermeiden Gesundheitsgefahren und Komplikationen rechtzeitig erkennen Behr's Verlag, Hamburg 1.5 Auswahl der richtigen Sonden-Nahrung Angepasst an die Vielzahl unterschiedlicher Bedarfssituationen, stehen heute Standard-, modifizierte sowie Spezial-Sonden-Nahrungen zur Verfügung, die eine einfache Umsetzung individueller Ernährungskonzepte ermöglichen. 4 Ernährung von Senioren und Pflegebedürftigen

5 Funktion des Magen-Darm-Trakts funktionsfähig teilweise gestört ganz gestört Prinzip Zusammensetzung Indikation/Beispiel 1 kcal / ml (Nährstoff definierte Diät) hochkalorisch 1,5 kcal / ml ballaststoffhaltig modifiziert CDD 1 ; 1,5 ; 2 kcal / ml (Chemisch definierte Diät) 15 kcal % E 30 kcal % F 60 kcal % KH s.o. 10 g B kcal Laktose frei Mittelkettige Triglyceride MCT-haltig Proteinhydrolysate, MCT, Mono-, Di- Oligosaccharide Schluckstörungen Inappetenz Verbrennungen Intensivpatienten Langzeiternährung Laktoseintoleranz Kurz Darm Kurz Darm, Malabsorption, ex. Pankreasinsuffizienz funktionsfähig 1 Schluckstörungen 1 kcal / ml 5 kcal % E Inappetenz (Nährstoff definierte Diät) 30 kcal % F 60 kcal % KH s.o. Verbrennungen hochkalorisch Intensivpatienten 1,5 kcal / ml Quelle: Lübke Beispiel für einen Kostaufbau über PEG Am Tag der Anlage der PEG-Sonde wird in den ersten 8 Stunden nichts verabreicht. Dann wird mit 50 ml Wasser begonnen. Dieses darf in den folgenden Stunden zeitlich versetzt 4-mal appliziert werden. 24 Stunden nach der PEG-Sonden-Anlage kann mit der Gabe von Sonden-Nahrung in kleinen Boli (50 75 ml) begonnen werden. Diese werden abwechselnd mit Wasser in gleicher Menge verabreicht. Danach erfolgt ein langsamer Kostaufbau. Ernährung von Senioren und Pflegebedürftigen

6 Langsamer Kostaufbau: Tag 1 2: 750 ml SK (25 35 ml/h) ml Wasser Tag 3 4: 1000 ml SK (50-60 ml/h) ml Wasser Tag 5 6: 1500 ml SK (75-85 ml/h) ml Wasser Tag 7 8: 2000 ml SK ( ml/h) ml Wasser Ab Tag 9 : 2000 ml SK (125 ml/h) ml Wasser Das Schema ist nach den jeweiligen Bedürfnissen und Verträglichkeiten individuell täglich neu festzulegen. 1.7 Nährstoffbedarf und Flüssigkeitsbedarf Der Nährstoffbedarf wird wie folgt berechnet: Berechnung des Grundumsatzes von Senioren Zur Berechnung des Grundumsatzes werden für über 60jährige bzw. für über 75 jährige Seniorinnen und Senioren folgende Gleichungen empfohlen 60 74jährige Männer: GU (MJ/Tag) = 0,0499 x KG (kg) + 2, jährige Frauen: GU (MJ/Tag) = 0,0386 x KG (kg) + 2,875 > 75jährige Männer: GU (MJ/Tag) = 0,0350 x KG (kg) + 3,434 > 75jährige Frauen: GU (MJ/Tag) = 0,0410 x KG (kg) + 2,610 (wobei GU = Grundumsatz; KG = Körpergewicht ; zur Umrechnung in kcal/tag: Multiplikation mit 239) Behr's Verlag, Hamburg Berechnung des Gesamt-Energiebedarfs von Senioren Der Gesamt-Energiebedarf einer Person liegt in Abhängigkeit von der körperlichen Aktivität über dem Grundumsatz. Somit beträgt der Gesamt-Energiebedarf (DGE 2000, MDS 2003): bei vollständig immobilen Senioren: bei leichter Aktivität (überwiegend sitzend) : bei mittlerer Aktivität (überwiegend sitzend und gehend): bei hoher Aktivität (überwiegend stehend und gehend) : 1,2 x GU 1,5 x GU 1,7 x GU 1,9 x GU Schätzungen für den Gesamtenergiebedarf älterer Personen liegen also zwischen dem 1,5 1,7fachen des Grundumsatzes (nach VOLKERT 1997). 6 Ernährung von Senioren und Pflegebedürftigen

7 Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs bei Senioren Bei einer Gesamtflüssigkeitszufuhr von 2 l und einem Bedarf von 1800 kcal ergibt sich: 1. normokalorisches Produkt (1 kcal / ml ; 80 ml Wasser / 100 ml Substrat) 1800 ml Sondenkost entspricht 1800 kcal ml freies Wasser ml subst. Flüssigkeit = 2000 ml Flüssigkeit 2. hochkalorisches Produkt (1,5 kcal / ml ; 70 ml Wasser / 100 ml Substrat) 1200 ml Sondenkost entspricht 1800 kcal ml freies Wasser ml subst. Flüssigkeit = 2000 ml Flüssigkeit 1.8 Komplikationen bei PEG Neben den allgemeinen Risiken einer Operation, wie beispielsweise Infektionen, können Komplikationen entweder unmittelbar bei oder kurz nach der Anlage auftreten. Dazu zählen: Methodenbedingte Letalität: 0 2 % Schwere Komplikationen: 1 3 % Bauchfellentzündungen Aspiration (Mageninhalt, Speichel gelangt in Atemwege) Sepsis (Blutvergiftung) Abszesse, Blutungen, Magenperforation Leichte Komplikationen: 7 18 % lokale Wundinfektion (ca. 15 %) Ernährungsbedingte Komplikationen (Frühphase) Erbrechen Durchfälle Verstopfung Übelkeit Blähungen/Völlegefühl Auftretende Komplikationen sind mit dem Arzt zu besprechen. Ernährung von Senioren und Pflegebedürftigen

8 1.9 Häufige Fehler bei der Verabreichung einer Sonden- Ernährung Die PEG-Anlage ist bei vertretbarer Indikation und sachgemäßer Durchführung wenig komplikationsträchtig. Bei unsachgemäßer Lokalversorgung oder falscher Lagerung des Patienten ist allerdings mit schwerwiegenden Komplikationen zu rechnen, so z. B. bei: zu schnellem Kostaufbau (individuelle Konzepte!) Gabe von zu großen Portionen individuell nicht abgestimmten Sondenkostform zu hohe oder zu niedrige SK-Temperatur Flüssigkeitsmangel Ballaststoffmangel bakterielle Verunreinigung mangelhaftes Spülen der Sonde ungenügende Oberkörperhochlagerung 1.10 Allgemeine Grundregeln zur Medikamentengabe über eine Ernährungssonde Die Medikamentengabe per PEG erfordert hohe Sorgsamkeit der Pflegekräfte. Folgende Punkte sind zu beachten: Alle Medikamente müssen getrennt voneinander zerkleinert, aufgelöst bzw. verdünnt und verabreicht werden. Die Sonde dazwischen mit mindestens 20 ml Wasser spülen Behr's Verlag, Hamburg Medikamente niemals in die Sonden-Nahrung geben. Mögliche Probleme sind: die Bioverfügbarkeit der Medikamente kann verändert werden Okklusionsgefahr der Sonde durch Gerinnung von Proteinen oder Veränderung der Viskosität der Sonden-Nahrung mikrobielle Kontamination Feste Arzneimittel erst unmittelbar vor der Gabe zerkleinern. Wechselwirkung zwischen Medikamenten und Ernährung beachten. Mögliche Folgen sind: veränderte Bioverfügbarkeit und verminderte Resorption des Wirkstoffes Stoffwechselentgleisungen verminderte Wirkung 8 Ernährung von Senioren und Pflegebedürftigen

9 1.11 Pflege der Ernährungssonde Nach einer PEG-Neuanlage wird ein so genannter "Zug" mittels der externen Halteplatte ausgeübt, damit eine optimale Verklebung zwischen Magen und Bauchwand und somit das Stoma (= Öffnung / Narbenkanal nach außen) entstehen kann. Dieser "Zug" ist zur Vermeidung von Drucknekrosen unbedingt nach Stunden zu lösen. In der ersten Woche nach PEG-Neuanlage wird täglich der Verbandwechsel empfohlen. Danach alle 2 3 Tage und individuell nach Bedarf. Bei reizloser PEG-Einstichstelle kann nach Abheilung des Stomakanals ggf. auf einen Verband verzichtet werden. Die Eintrittsstelle (Stoma) sollte grundsätzlich regelmäßig auf Rötungen, Schwellungen und Veränderungen kontrolliert werden. Hygienevorschriften beachten Keimfrei arbeiten Fenster und Türen schließen Haustiere während des Verbandwechsels aussperren Uhr, Schmuck u. ä. ablegen Lange Ärmel hochkrempeln Hände und Unterarme gründlich waschen und anschließend desinfizieren Einwirkzeit beachten Flächendesinfektion des Arbeitsplatzes Benötigten Materialien Pinzette unsterile Handschuhe Abwurfbehältnis Hände-, Haut- und Flächendesinfektionsmittel sterile Tupfer sterile Kompressen Fixierpflaster Durchführung Alten Verband vorsichtig entfernen. Externe Halteplatte lösen und zurückziehen. Haut um die Einstichstelle mit einem farblosen desinfektionsmittelgetränktem Tupfer reinigen. Für jeden Wischvorgang einen neuen Tupfer nehmen. Ernährung von Senioren und Pflegebedürftigen

10 Der Wischvorgang (von innen nach außen, also vom Stoma weg) wird so lange wiederholt, bis das Stoma gereinigt ist). Anschließend ist eine Reinigung / Desinfektion des PEG-Schlauches sowie der externen Halteplatte durchzuführen. Bei jedem Verbandwechsel, mindestens 2 3 x pro Woche, ist nach erfolgter Desinfektion der PEG- Schlauch um 360 zu drehen, ca. 2 cm in den Magen vorzuschieben und bis auf leichten Widerstand wieder zurückzuziehen. (Durch diese Maßnahme wird ein Verwachsen der internen Halteplatte mit der Magenschleimhaut vermieden). Nach erfolgter Desinfektion wird eine sterile Schlitzkompresse um die Sonde, zwischen Bauchdecke und äußere Halteplatte, gelegt. Der PEG-Schlauch ist wieder in der externen Halteplatte zu fixieren. Auf die externe Halteplatte wird eine sterile Kompresse gelegt und ein Pflasterverband aufgeklebt. Prophylaktische Verwendung von Salben wird nicht empfohlen (Feuchte Kammer). Bei Entzündungen am Stoma sollten kurzfristig flüssige antibakterielle Lösungen verwendet werden. Das Spülen der PEG-Ernährungssonde mit stillem Wasser Keinen Tee oder Fruchtsaft verwenden, da es durch die Fruchtsäure und Gerbstoffe in Verbindung mit Substratresten im PEG-Schlauch zu Eiweißausflockungen = Verstopfung des PEG-Schlauches kommen kann! vor und nach der Substratzufuhr mit ml Flüssigkeit vor und nach einer Medikamentenverabreichung mit ml Flüssigkeit Behr's Verlag, Hamburg 1.12 Selbstgefertigte Sonden Nahrungen ( home-made ) vs. Industriell hergestellte Produkte Aufgrund des geringen inneren Durchmessers der Applikationssysteme (2 3 mm) kann die Koagulation von Eiweißen und Mineralsalzen zu einem Verschluss der Zugänge führen. Eine adäquate Sonden-Nahrung darf daher nicht viskös und muss absolut partikelfrei sein. Gerade bei kranken Menschen ist es unabdingbar, dass die Nahrung hygienisch einwandfrei ist und somit schwerwiegende gastrointestinale Infektionen (besonders bei Dünndarmsonden) vermieden werden. Zudem muss eine adäquate enterale Ernährung die Zufuhr aller unentbehrlichen und bedingt unentbehrlichen Nährstoffe ohne Einschränkung gewährleisten. Die Industrie stellt eine Vielzahl von Fertigprodukten zur Verfügung, die diesen Ansprüchen problemlos gerecht werden und eine einfache praktische Handhabung ermöglichen. Die Verwendung von so genannten selbst hergestellten, durch Homogenisierung von üblicher Küchenkost gewonnenen Produkten ist aus wissenschaftlicher Sicht sehr fragwürdig und in ihrer praktischen Anwendung bedenklich. Derartige Produkte sind in ihrer Nährstoffzusammensetzung nicht bilanziert und können somit gerade bei schwer kranken Patienten mit unterschiedlichem Nährstoffbedarf nicht zur Langzeittherapie eingesetzt werden. Wegen der hohen Viskosität erfordern sie eine dicklumige Sonde, die für den Patienten unangenehm und komplikationsträchtig ist. Bei unsachgemäßer Lagerung und bei Verwendung von nicht einwandfreien Ausgangsprodukten kommt es rasch zu bakteriellen Kontaminationen und entsprechenden klini- 10 Ernährung von Senioren und Pflegebedürftigen