Radiologische Diagnostik der Thoraxerkrankungen

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1 Radiologische Diagnostik der Thoraxerkrankungen von Sebastian Lange erweitert, überarbeitet Thieme 2004 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG

2 Radiologische Zeichen und Differenzialdiagnostik Hemithoraxverschattungen Die Totalverschattung eines Hemithorax ist immer ein ernstes Symptom. Ihre Differenzialdiagnose umfasst (Abb. 15.1): entzündliche oder tumoröse Infiltrate des gesamten Lungenflügels, Atelektasen oder Agenesien eines Lungenflügels, pleurale Prozesse (Erguss, Fibrothorax, Pleuratumoren). Die Entscheidung, welche Ursache im Einzelfall vorliegt, wird etwas erleichtert, wenn die Belichtungstechnik der verschatteten Thoraxseite angepasst wird. Oft müssen aber auch andere Verfahren eingesetzt werden wie Tomographie, Computertomographie, Venographie und Bronchoskopie. Für die Differenzialdiagnose ist es wichtig, wie sich das Volumen der verschatteten Thoraxseite zur Gegenseite verhält: Eine Volumenzunahme des Hemithorax erkennt man an einer Verlagerung des Mediastinums zur gesunden Seite, einer Erweiterung der Zwischenrippenräume und einem Zwerchfelltiefstand. Sie weist auf massive Pleuraergüsse oder voluminöse Tumoren hin. Der Pleuraerguss wird meist, auch wenn er im Liegen den gesamten Hemithorax verschattet, im Stehen apikal kleinere, belüftete Lungenareale freilassen; außerdem ist er sonographisch und mit einer Pleuraprobepunktion sicher zu belegen. Voluminöse Lungen- oder Pleuratumoren, die oft auch mit einem Pleuraerguss kombiniert sind, lassen sich am besten computertomogra- Tabelle 15.1 Ursachen der Hemithoraxverschattung Pleuraerguss Pneumonie Tuberkulose Pleuraschwarte und Fibrothorax Atelektase Lungenaplasie, Agenesie und Pneumonektomie, adenomatoide Malformation Pleuramesotheliom Lungentumoren, Kardiomegalie Zwerchfellbruch Thoraxdeformation phisch abgrenzen; eine eventuelle Rippendestruktion wird mit der Weichstrahlaufnahme des Hemithorax erfasst und eine vermutliche Invasion der V. cava kann venographisch dokumentiert werden. Eine Volumenabnahme des Hemithorax erkennt man an einer Mediastinalverlagerung zur erkrankten Seite, einer Verschmälerung der Zwischenrippenräume und einem Zwerchfellhochstand. Sie weist auf schrumpfende Pleuraprozesse, vorangegangene Lungenoperation, auf Lungenflügelatelektasen oder Lungenhypoplasien hin. Dicke Pleuraschwarten sind oft an ihrer Grenzfläche zur Lunge verkalkt. Eine Lungenflügelatelektase wird meist von Bronchialkarzinomen verursacht, die computertomographisch erfasst werden können. Eine Lungenaplasie ist mit einer extremen Verlagerung des Mediastinums verbunden; sie wird computertomographisch und bronchographisch verifiziert (s. Missbildungen, S. 55). Pneumonie Erguss Atelektase Mediastinum mittelständig Interkostalräume symmetrisch Sinus spät verschattet Mediastinum nach kontralateral Interkostalräume breit Sinus früh und stark verschattet Gefäßschatten oft sichtbar Mediastinum nach ipsilateral Interkostalräume schmal Zwerchfellhochstand Abb Totalverschattung des Hemithorax.

3 Hemithoraxverschattungen 285 Eine Volumenkonstanz des Hemithorax weist auf eine Lungenflügelinfiltration hin. Sie kann aber auch beobachtet werden, wenn Atelektasen und Raum fordernde Pleuraergüsse kombiniert sind. Pleuraerguss Die Verschattung ist im Stehen basolateral besonders dicht und verlagert sich im Liegen, vor allem bei der Aufnahme in Seitenlage. Ein voluminöser Pleuraerguss kann den Hemithorax vergrößern (Abb. 15.2). In Zweifelsfällen ist die Sonographie beweisend. Meist ist aber aus diagnostischen und therapeutischen Gründen eine Pleurapunktion nötig, die dann über die Analyse des Aspirats weitere Hinweise gibt. Atelektase (Abb u. 15.4) Lungenflügelatelektasen entstehen, wenn der Hauptbronchus von Bronchialkarzinomen verschlossen ist, seltener auch von Fremdkörperaspiraten, Schleimpfröpfen, Strikturen und Bronchusfrakturen. Das Volumen des Hemithorax ist vermindert und das Mediastinum verlagert. Besteht aber gleichzeitig ein Pleuraerguss, so kann der Hemithorax normal groß oder sogar vergrößert sein. Hinweise auf die Ursache einer Atelektase geben die Tomographie und die Computertomographie. Wenn der Allgemeinzustand des Patienten eine Therapie erlaubt, muss aber bei der Lungenflügelatelektase stets bronchoskopiert werden. a Pneumonie Nur selten dehnt sich ein pneumonisches Infiltrat auf einen gesamten Lungenflügel aus. Mit der stärker belichteten Aufnahme und der Tomographie werden stets kleinere lufthaltige Lungenareale (Pneumoalveologramm) und luftgefüllte Bronchien (Pneumobronchogramm) nachweisbar sein. Die Diagnose ergibt sich aus den klinischen Symptomen Fieber, Husten, Auswurf und Leukozytose sowie aus dem Erregernachweis im Sputum. b Tuberkulose Nurausnahmsweise erstreckt sich eine tuberkulöse Pneumonie vor allem bei Kindern auf den ganzen Lungenflügel. Tomographisch und computertomographisch finden sich dann meist auch Kavernen. Im zeitlichen Verlauf ändert sich die Verschattung langsamer als eine unspezifische Pneumonie, die röntgenologisch nach spätestens 10 Tagen eine deutliche Änderung zeigt. Die Diagnose wird mit der Tuberkulinreaktion und dem Nachweis von Tuberkulosebakterien im Sputum gestellt. c Abb. 15.2a c Voluminöser Pleuraerguss rechts mit Verlagerung des Mediastinums nach links bei Lungenflügelatelektase, infolge eines zentralen Bronchialkarzinoms mit Lymphangiosis und Pleuritis carcinomatosa. Kontralateraler Rundherd (Metastase) im CT.

4 Radiologische Zeichen und Differenzialdiagnostik Abb Lungenflügelatelektase rechts bei zentralem Bronchialkarzinom. Verlagerung des Mediastinums nach rechts. Zur Darstellung von Trachea und Lunge waren 2unterschiedliche Belichtungen notwendig. Abb Hyaline Membran. Atelektase beiderseits bei Frühgeborenem; deutliches Pneumobronchogramm. Pleuraschwarte und Fibrothorax Ein Pleuraempyem, ein Hämatothorax oder eine Pleuritis tuberculosa können so stark schrumpfen, dass der gesamte Lungenflügel von der Beatmung ausgeschaltet wird. Das Volumen des Hemithorax ist vermindert und die Schwarten sind oft regressiv verkalkt. Nach Pneumonektomie kann ein Höhlenexsudat ebenfalls verschwarten (Abb. 15.5). Lungenaplasie, Agenesie, Pneumonektomie Der Hemithorax ist verkleinert und vom Herz- und Mediastinalschatten ausgefüllt. Die Diagnose ergibt sich aus der Anamnese bzw. computertomographisch und bronchographisch (s. Missbildungen, S. 55).

5 Hemithoraxverschattungen 287 a Abb Thorakoplastik links. Pleuramesotheliom und Pleurakarzinose Pleuramesotheliome und -karzinosen können einerseits durch einen voluminösen Erguss, andererseits durch Tumormassen den Hemithorax vergrößern. Vor allem beim Mesotheliom können aber auch die Tumorschwarten schrumpfen und dadurch den Hemithorax verkleinern und die Mediastinalorgane verziehen. Die Thorakoskopie und die Biopsie sichern die Diagnose. Zwerchfellbruch Durch breite Zwerchfelllücken können sich die Abdominalorgane in den Thoraxraum verlagern. Der Nachweis von darmtypischer Luft und von Spiegelbildungen gibt einen Hinweis, der mit der Kontrastmittel-Magen-Darm- Passage bewiesen wird (s. Abb ). Abb. 15.6a, b ARDS bei akuter Pankreatitis. Diffuse Verschattung des Hemithorax bds. Nach 8 Wochen basale Pneumonie und weitgehende Rückbildung des ARDS. b Skoliosen der Brustwirbelsäule Extreme Skoliosen mit Rippenbuckeln und Thoraxdeformation täuschen gelegentlich besonders auf unzureichend belichteten Röntgenogrammen eine Totalverschattung des Hemithorax vor. Die auch kontralateral vorhandene Deformation und der Verlauf der Wirbelsäule klären den Irrtum (s. Abb. 13.9).

6 Radiologische Zeichen und Differenzialdiagnostik Segment- und Lappenverschattungen Ursachen der Segment- und Lappenverschattun- Tabelle 15.2 gen Einige pathologische Prozesse sind auf Segmente oder Lappen der Lunge begrenzt und haben deshalb eine der Topographie entsprechende charakteristische Schattenform. Die Schatten sind wegen minimaler Restluft in der Regel nicht ganz homogen, wodurch sie auf von pseudosegmentalen Verschattungen relativ leicht zu differenzieren sind. Es werden unterschieden die Infiltrationen, bei denen das Segmentvolumen unverändert oder sogar leicht vergrößert ist, und die Atelektasen, bei denen das Volumen reduziert ist. Pseudosegmentale Verschattungen Abgekapselte Pleuraergüsse, Interlobärergüsse, Brustwandtumoren, große pulmonale Angiome und Tumoren täuschen gelegentlich durch ihre Form und topographische Lage segmentale Verschattung vor, doch fehlt ihnen immer ein Pneumobronchogramm und ein Pneumoalveologramm (s. u.). Segmentale Infiltrationen Ein entzündlicher oder tumoröser Prozess kann sich im Alveolarraum eines Segments ausbreiten, bis er dessen Grenze erreicht. Die Luft des Segments ist durch Flüssigkeit und Zellmaterial ersetzt. Dabei sind aber einzelne Alveolen oft noch belüftet und manifestieren sich als kleine schaumige Aufhellungen (positives Pneumoalveologramm); auch die Restluft in den Bronchien bildet sich als radiotransparentes Kanalsystem ab (positives Pneumobronchogramm). Die anatomische Form der Segmente ist meist nicht verändert, obwohl auch eine geringe Volumenzunahme (z. B. bei der Friedländer-Pneumonie) mit konvexbogig ausladenden Segmentgrenzen vorkommen kann. Auch Segmentverkleinerungen durch narbige Schrumpfung oder Dystelektasen sind möglich. Pseudosegmentale Verschattungen Interlobärerguss abgekapselter Pleuraerguss Thoraxwandprozess Lungentumor, Strahlenfibrose Lungensequestrationen Segmentale und lobäre Infiltrationen bakterielle Lobärpneumonie tuberkulöse Lobärpneumonie mykotische Lobärpneumonie Wegener-Granulomatose bronchoalveoläres Karzinom Infarkt Atelektase Resorptionsatelektase Bronchialkarzinom Schleimpfropf, postop. Adhäsionsatelektase Fremdkörperaspiration Bronchialwandmetastase gutartige Bronchustumoren Bronchusruptur, -hämatom Bronchusstriktur (posttraumatisch, tuberkulös, Sarkoidose usw.) Retraktionsatelektase Pneumothorax Pleuraerguss Pleuratumor Skoliose Akute Segment- bzw. Lobärpneumonie (Abb ) Die klassische Lappenpneumonie durch Pneumokokken und Friedländer-Bazillen ist heute selten. Da sich bakterielle Pneumonien über die Kohn-Poren von Alveole zu Alveole ausbreiten, bilden Lappen- und Segmentgrenzen eine gewisse Barriere. Die Verschattung hat deshalb auch wenn nicht das ganze Segment infiltriert ist zumindest eine scharfe lineare Kontur (Lappenrandinfiltrat). Die typische klinische Symptomatik mit plötzlich eintretendem Fieber, Husten und Auswurf weist auf die Erkrankung hin. Durch die Rückbildung der Infiltrate innerhalb von Tagen wird sie röntgenologisch wahrscheinlich gemacht und durch den Bakteriennachweis im Sputum bzw. durch die Komplementbindungsreaktion und die Kälteagglutinine wird sie bewiesen. Pneumonische Infiltration des lateralen Mittellappen- Abb segments. Tuberkulöse Pneumonie Die tuberkulöse Pneumonie bevorzugt die Segmente des Oberlappens und das apikale Unterlappensegment. Oft sind zusätzlich alte tuberkulöse Herde wie Pleurakuppenschwiele und fibrozirrhotische Spitzenveränderungen nachweisbar. Der Verdacht ergibt sich bei jeder Segmentverschattung im Oberlappen und bei einem chronisch persistierenden Verlauf über mehrere Wochen. Der Tu-

7 Segment- und Lappenverschattungen 289 berkulintest und vor allem der Nachweis von Mykobakterien im Sputum sichern die Diagnose. Mykotische Pneumonie Die in Europa häufigeren sekundären Pneumomykosen mit Candida- und Aspergillusinfektionen kommen fast nur bei immungeschwächten, kachektischen Patienten vor. Röntgenmorphologisch sind die Veränderungen von unspezifischen Pneumonien nicht zu unterscheiden, sie bilden sich aber trotz Antibiotikatherapie nicht zurück. Die Diagnose ergibt sich durch den Nachweis des Pilzbefalls durch die bronchoalveoläre Lavage und die Biopsie. Die primären Pneumomykosen sind in außereuropäischen Ländern endemisch (S. 84 ff.). Wegener-Granulomatose In der Regel manifestiert sich die Erkrankung mit einschmelzenden multiplen Rundherden, es können aber auch segmentale Infiltrationen vorkommen. Der Verdacht ergibt sich bei gleichzeitigem ulzerierenden Nasennebenhöhlenprozess und wird bioptisch gesichert. Pneumonisches Karzinom Einige Bronchialkarzinome, insbesondere das bronchoalveoläre Karzinom, breiten sich im Alveolarraum eines Segments aus und sind deshalb von Infiltraten nicht zu unterscheiden. Auch Lungenmetastasen und Non- Hodgkin-Lymphome können sich gelegentlich als segmentale Infiltrate manifestieren. Nur die Biopsie kann die Diagnose sichern (s. Abb. 6.26). Infarkt Die angedeutet segmentalen Verschattungen finden sich vorwiegend pleuranah und in den Unterlappen. Zur Aus- Abb Rechtsseitige Oberlappenpneumonie mit Pneumoalveologramm und Pneumobronchogramm. Der Mittellappenspalt ist infolge einer Dystelekase angehoben. bildung eines Infarkts nach Embolie ist eine Linksherzinsuffizienz notwendig. Spezielle Röntgenzeichen wie Hamptons Hump, Knuckle Sign, Westermark-Zeichen sind diskret und unsicher. Die Verdachtsdiagnose ergibt sich durch den akut einsetzenden Thoraxschmerz mit Dyspnoe und Hämoptysen bei bekannter peripherer Thrombose. Das Szintigramm macht die Diagnose wahrscheinlich, wenn es einen keilförmigen Nuklidausfall zeigt, der größer als die röntgenologische Verschattung ist. Die Diagnose kann durch Angio-CT und Pulmonalisangiographie bewiesen werden (s. Abb ). a Abb. 15.9a, b Linksseitige Pneumonie im laterobasalen Segment des Unterlappens. b