Die Schritte des Pflegeprozesses werden in der Pflegedokumentation abgebildet

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1 Einleitung EINLEITUNG Die Pflege ist ein kontinuierlicher Prozess. So kann es im Laufe einer Versorgungssituation zu Veränderungen beim pflegebedürftigen Menschen und seinem Umfeld kommen. Ebenso erfahren Pflegefachkräfte im Laufe ihres Berufslebens zahlreiche neue Erkenntnisse, die aus pflegewissenschaftlicher Forschung, medizinischen Erkenntnissen und neuen gesetzlichen Rahmenbedingungen hervorgehen. Um dieser Pflegerealität zu entsprechen, ist es unabdingbar, dass die Basis des pflegerischen Handelns jederzeit flexibel auf die Situation des zu pflegenden Menschen angepasst werden kann. Das zugrunde liegende Handlungskonzept, das eben diesem Anspruch gerecht wird, ist der Pflegeprozess. (Bauernfeind et al. 2014) Jede Art von Planung, Evaluierung und Steuerung eines Prozesses beginnt mit einer Datensammlung. Die erhobenen Daten stellen die Basis für den Soll-/Ist-Vergleich bei der Evaluierung dar. Unbedingt notwendig ist eine einfache Form der Dokumentation, die Aufschluss darüber gibt, wie sich welche Parameter im Prozess verhalten haben. Die Verschriftlichung des gesamten Pflegeprozesses ist die Pflegedokumentation. Definition: Pflegedokumentation Aufzeichnung aller Stufen des Pflegeprozesses; dient dem Informationsaustausch zwischen an der Versorgung beteiligten Personen, dem Nachweis der erbrachten Leistung, der Qualität und der rechtlichen Absicherung einer regelrecht erbrachten Pflege. (Pschyrembel 2011, S. 1598) Ziel ist die systematische Verschriftlichung des Pflegeprozesses Die Schritte des Pflegeprozesses werden in der Pflegedokumentation abgebildet Informationssammlung und -organisation sowie einfache und verständliche Dokumentation sind Kernkompetenzen jeder Pflegefachkraft. 5

2 Pflegerische Grundlagen Der Pflegeprozess als organisatorische Grundlage Das organisatorische Grundgerüst einer professionellen Pflege stellt der Pflegeprozess dar. Auf der Basis der festgestellten Probleme (Pflegediagnosen) und Ressourcen des Kunden/Klienten werden pflegerische Interventionen geplant und in ihrer Ausführung beschrieben. Der theoriegeleitete Pflegeprozess wird in Form eines Kreislaufs dargestellt. Dies verdeutlicht, dass der Prozess nicht einem linearen Ablauf von Anfang bis Ende folgt. Die einzelnen Schritte des Prozesses folgen immer wieder aufeinander und sind theoretisch nie abgeschlossen. Während ein linearer Ablauf in der Regel übersichtlich und leicht nachvollziehbar ist, überschneiden sich in einem Kreislauf einzelne Schritte oder gehen ohne klare Trennung ineinander über. Damit ist die unmittelbare Erfassung der entstehenden und den Kreislauf beeinflussenden Informationen nicht immer möglich. Um diese Informationen zu sammeln, sie zu strukturieren und für den weiteren Prozess nutzbar zu machen, ist eine schriftliche Erfassung unbedingt notwendig. Nur durch eine schriftliche Dokumentation ist es möglich, diesen Prozess mit allen Ergebnissen für alle Beteiligten nachvollziehbar zu erfassen. Eine weitere maßgebliche Funktion des Pflegeprozesses besteht darin, die Pflegequalität zu gewährleisten. Dabei muss die durchgeführte Pflege in Planung und Ausführung nachvollziehbar und vergleichbar sein. Ohne die Dokumentation der aus dem Pflegeprozess entstehenden Daten, müsste die subjektive Aussage einer jeden Pflegefachkraft als Basis für die Beurteilung der Pflegequalität ausreichen. Damit sind aber weder die direkte Nachvollziehbarkeit, noch eine Vergleichbarkeit oder Transparenz der erbrachten Leistungen zu ermitteln. Folglich sind das Vorhandensein einer Pflegeplanung, die Dokumentation der erbrachten Leistungen und der Abgleich der Ergebnisse aus der Planung zwingende Voraussetzung für die Qualitätssicherung. Dazu ist festzuhalten, dass sich der Großteil der Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) auf die Dokumentation der Pflegeeinrichtung bezieht. (Bauernfeind et al. 2014) Pflegedokumentation im Pflegeprozess Die konkrete Erläuterung der Pflegedokumentation anhand des Pflegeprozesses erfolgt im Folgenden durch das Pflegeprozessmodell von Brobst et al. (2007). Diese haben in ihrem Buch Der Pflegeprozess in der Praxis den Pflegeprozess anhand der modifizierten fünf Stufen erläutert: 1. Pflegeassessment/Einschätzung 2. Pflegediagnosen 3. Pflegeplanung 4. Pflegeimplementation/Umsetzung 5. Pflegeevaluation/Bewertung (Bauernfeind et al. 2014) 9

3 PFLEGEDOKUMENTATION DIE VERSCHRIFTLICHUNG DES GESAMTEN PFLEGEPROZESSES ENTBÜROKRATISIERUNG Der Vorschlag ist, den Pflegeprozess in vier Schritte zu gliedern (WHO Modell). Dabei soll der Ausgangspunkt konsequent aus dem Blickwinkel des Kunden/Klienten abgebildet werden. Erst im zweiten Schritt soll die pflegefachliche Perspektive hinzugefügt und dann beides verbunden werden. (Beikirch et al. 2014, S. 8) FÜNFSTUFIGER PFLEGEPROZESS von Brobst 1. Pflegeassessment/Einschätzung 2. Pflegediagnosen 3. Pflegeplanung 4. Pflegeimplementation/Umsetzung 5. Pflegeevaluation/Bewertung VORSCHLAG ENTBÜROKRATISIERUNG 1. Strukturierte Informationssammlung (initial) 1.1 Kunden-/Klientensicht 1.2 Pflegefachkraftsicht 2. Maßnahmenplanung 3. Pflegebericht 4. Evaluation Hinweis: Der Vorschlag zur Entbürokratisierung anhand des vierstufigen Prozesses beinhaltet im ersten Schritt die Informationssammlung aus Sicht des Kunden/Klienten und aus Sicht der Pflegefachkraft. Im fünfstufigen Pflegeprozess nach Brobst wird die Informationssammlung aus Sicht der Pflegefachkraft lediglich als eigene Stufe der Pflegediagnose dargestellt. 10

4 1. Pflegeassessment/Einschätzung 1. PFLEGEASSESSMENT/EINSCHÄTZUNG Pflegeassessment besteht aus: Beobachten Befragen Untersuchen 1.1 Stammdaten In ambulanten Pflegediensten erfolgt der erste Kontakt mit dem Kunden/Klienten bzw. seinen Angehörigen meist telefonisch oder direkt in den Räumlichkeiten des Pflegedienstes. Dabei sollten direkt die Stammdaten des Kunden/Klienten, soweit wie möglich, erfasst werden. Fehlende Informationen können im Erstgespräch vor Ort ergänzt werden. Das Stammdatenblatt sollte begrenzte Informationen enthalten, um den Zeitaufwand so gering wie möglich zu halten und Doppeldokumentationen zu vermeiden. Stammdaten: KUNDE/KLIENT Name, Geburtsdatum, Geburtsort, Adresse, Telefonnummer BEZUGSPERSON Name, Adresse, Telefonnummer, verwandtschaftliche oder andere Beziehung PFLEGEPERSON Name, Adresse, Telefonnummer, verwandtschaftliche oder andere Beziehung GESETZLICHE BETREUUNG Name, Adresse, Telefonnummer KOSTENTRÄGER MIT VERSICHERTENNUMMER VORSORGEVOLLMACHT/PATIENTENVERFÜGUNG FAMILIENSTAND KONFESSION PFLEGESTUFE ZUSÄTZLICHE BETREUUNGSLEISTUNGEN HAUSARZT und weitere behandelnde Ärzte MEDIZINISCHE DIAGNOSEN DATUM ERSTGESPRÄCH/ERSTBESUCH KUNDEN/KLIENTEN-NUMMER (falls Pflegedienst Nummern vergibt) Hinweis: Zur Vermeidung von Doppeleintragungen sollten die Daten beim ersten telefonischen oder persönlichen Kontakt direkt auf das Stammdatenblatt eingetragen werden. Unabhängig davon, ob der ambulante Pflegedienst das Stammdatenblatt handschriftlich oder anhand eines Computersystems erstellt, müssen Änderungen stets erfasst werden. Jeder Mitarbeiter sollte vor Ort schriftliche Ergänzungen vornehmen. Dazu ist eine Verfahrensanweisung zu erstellen. Bei der Evaluierung sichtet die Pflegefachkraft die Ergänzungen und gibt ggf. das Stammdatenblatt zur Aktualisierung in die Einrichtung. Das korrigierte Stammdatenblatt wird dann vor Ort wieder in die Pflegedokumentation geheftet. 11

5 PFLEGEDOKUMENTATION DIE VERSCHRIFTLICHUNG DES GESAMTEN PFLEGEPROZESSES 1.2 Erstgespräch Ein effektives Erstgespräch erfordert eine sorgfältige Vorbereitung. Bei der Terminabsprache sollte die Pflegefachkraft gegenüber dem Kunden/Klienten und/oder seinen Angehörigen betonen, dass für dieses Gespräch ausreichend Zeit vorhanden sein muss und die direkten Bezugspersonen anwesend sind. So kann das komplexe Geschehen besser erfasst und familiär verarbeitet werden. Insbesondere bei vorliegender oder vermuteter dementieller Erkrankung des Kunden/Klienten ist es wichtig, dass beim Erstgespräch alle maßgeblichen Bezugspersonen anwesend sind (Angehörige, amtlich bestellter Betreuer, andere Bezugs- bzw. Betreuungspersonen). Um vor Ort strukturiert und zügig arbeiten zu können, muss die Pflegefachkraft bereits in der ambulanten Einrichtung alle notwendigen Unterlagen/Materialien zusammenstellen. Hier ist eine vorbereitete Tasche für neue Kunden/Klienten mit allen wichtigen Informationen nützlich. Auch das Kenntlichmachen der Dokumentationsformulare mit Namen und Geburtsdatum im Vorfeld spart Zeit vor Ort. Hinweis: Die Pflegedienstleitung sollte die Organisationsstrukturen so festlegen, dass diese wichtige Aufgabe von Pflegefachkräften übernommen wird, die über die erforderliche Kompetenz verfügen. Im Erstgespräch gilt es, den Kunden/Klienten kennenzulernen und damit den Pflegeprozess zu beginnen. Die Informationen aus dem Erstgespräch gehören zur initialen Informationssammlung, dem Pflegeassessment/Pflegeanamnese, und bilden das Fundament des Pflegeprozesses sowie die Basis einer jeden Pflegedokumentation. Der eigentliche Besuch, in der Regel in der häuslichen Umgebung des Kunden/Klienten, wird anhand der vorhandenen Aufnahmeformulare strukturiert. Eine Checkliste zum Abhaken kann für die Pflegefachkraft zusätzlich nützlich sein, um den roten Faden im Gespräch zu behalten und die Gefahr zu reduzieren, etwas zu vergessen. Das Aushändigen von Informationsmaterial zu den Leistungen des ambulanten Pflegedienstes, zu notwendigen prophylaktischen Maßnahmen, kooperierenden Institutionen etc. ist für den Kunden/Klienten und seine Bezugspersonen zur Nachbearbeitung sehr wichtig, da die Erfahrung zeigt, dass die Informationsmenge im Rahmen des Erstgesprächs viele Kunden/Klienten überfordert. Dabei spielt die Qualität der Aufbereitung und Vermittlung durch die aufnehmende Pflegefachkraft oft eine untergeordnete Rolle. Vielmehr ist die Gesamtsituation durch Eintritt des Pflegebedarfs und der Notwendigkeit, eine professionelle Pflegeeinrichtung in Anspruch zu nehmen, bereits angespannt und für die Betroffenen stressbelastet. Daher trägt eher das Einfühlungsvermögen der Pflegefachkraft sowie eine entspannte und ruhige Atmosphäre zu einem erfolgreichen und informativen Erstgespräch bei. Im Erstgespräch wird festgehalten: Wer hat die Bedarfe festgestellt und das Einschalten eines professionellen Pflegedienstes initiiert? Wie wurde der Kunde/Klient bisher versorgt? Wurde der Kunde/Klient bis zum Erstgespräch zu Hause versorgt, war er kürzlich im Krankenhaus, in Reha oder in Kurzzeitpflege? Welche Hauptprobleme sieht der Kunde/Klient oder sein Angehöriger? Wer kann aus dem Umfeld, z. B. Nachbarn oder Freunde, noch helfen? 12

6 1. Pflegeassessment/Einschätzung Bei welchen Verrichtungen wünscht der Kunde/Klient oder der Angehörige Unterstützung? Wie werden die Angehörigen entlastet? Liegt eine Pflegestufe vor, muss ein Antrag oder eine Erhöhung der Pflegestufe erfolgen? Welche Wohn- und Versorgungsituation liegt vor? Familiäres Umfeld, Häufigkeit von Kontakten mit einzelnen Mitgliedern oder der gesamten Familie in Bezug auf Pflegeeinsätze Informationen und Wünsche zur Abrechnung mit der Kranken- und Pflegekasse und den notwendigen Formalitäten Leistungsumfang, Besprechung des Kostenvoranschlags Gewünschte Einsatzzeiten Beschaffung notwendiger Hilfsmittel Medikamentenmanagement (welche werden benötigt, wer ist verantwortlich?) Welches Risiko sieht die Pflegefachkraft und welche Art der Patientenedukation strebt sie an? Ist eine größere Beratung im Rahmen des 45 SGB XI oder im Sinne einer Mikroschulung als Alltagsberatung erforderlich? Aufzeigen des Beratungsbedarfs im Rahmen des Risikomanagements Dokumentation der gewünschten Beratungsangebote Informationen zu Unterstützungsangeboten wie Netzwerkpartner, Pflegekurse, individuelle Beratung, Selbsthilfegruppen Informationen zur Erreichbarkeit des ambulanten Pflegedienstes und des direkten Ansprechpartners Das Erstgespräch erfolgt stets in Laiensprache. Fachtermini sollten nicht eingebracht werden. Nach dem Erstgespräch erfolgt die Nachbearbeitung durch die Pflegefachkraft in der Einrichtung. Dazu gehören u. a. die Zusammenstellung der Pflegedokumentation, die Erstellung der individuellen Pflegeplanung, die Leistungserfassung mit Leistungsnachweis, die Bestellung notwendiger Pflegehilfsmittel (Pflegebett, Rollator, etc.), die Anforderung von Verbrauchsmaterialien (z. B. Inkontinenzmaterial) und notwendiger Verbandmaterialien oder Medikamente. Bei Fragen nimmt die Pflegefachkraft mit dem Hausarzt, dem Facharzt oder der jeweiligen Pflege-/Krankenkasse Kontakt auf. Im Rahmen der Nachbereitung des Erstgesprächs kann es sinnvoll sein, eine kurze vorläufige Maßnahmenplanung zu verfassen, möglicherweise auf einem separat dafür erstellten Formular. So ist es möglich, die entsprechenden Pflegekräfte über die abgesprochenen Leistungen zu informieren, bis die endgültige Pflegeplanung fertiggestellt ist. Das Erstgespräch kann sowohl im Pflegebericht als auch über ein standardisiertes Formular Erstgespräch dokumentiert werden. Dieses bietet die Möglichkeit zur Dokumentation von Gesprächsinhalten, die durch andere Formulare nicht erfasst werden (z. B. den Beratungs- und Edukationsbedarf sowie den Wunsch nach Beratung) und ist ergänzend zum, bzw. ein Teil des initialen Pflegeassessments/Pflegeanamnese (siehe auch das Formular Erstgespräch auf der CD-ROM). 13

7 PFLEGEDOKUMENTATION DIE VERSCHRIFTLICHUNG DES GESAMTEN PFLEGEPROZESSES Im Formular Erstgespräch werden Wünsche und/oder Informationen, die weder im Stammdatenblatt noch innerhalb des direkten Pflegeassessments/Pflegeanamnese festgehalten werden, erfasst. Wichtig: Im Erstgespräch sind Leistungen und Möglichkeiten eines ambulanten Pflegedienstes realistisch aufzuzeigen, damit sich der Kunde/Klient von Anfang an darauf einstellen kann. Es dient nicht dem Aufbau eines Vertrauensverhältnisses, wenn der Pflegedienst Versprechungen nicht halten kann. ENTBÜROKRATISIERUNG Wird im Abschlussbericht als Aushandlungsprozess Übernahme Hilfe und Pflege (1c) bezeichnet. Dabei wird der Anteil der Angehörigen und der Anteil des Pflegedienstes oder die vollständige Versorgung durch den ambulanten Pflegedienst festgelegt. (Beikirch et al. 2014, S. 8) Hinweis Der Aushandlungsprozess wäre also schriftlich wie bisher im Erstgespräch festzuhalten. Biografische Daten Um Doppeleintragungen zu vermeiden, beginnt bereits beim Erstgespräch die Biografieerfassung. Bei der Biografiearbeit lernt die Pflegefachkraft die Lebensgeschichte des Kunden/Klienten kennen und führt diese weiter (siehe auch die Formulare Biografie und Biografiearbeit auf der CD-ROM). ENTBÜROKRATISIERUNG Biografische Daten sollen in Zukunft in der strukturierten Informationssammlung (SIS) mit erfasst werden und nicht mehr als Zusatzformulare notwendig sein. 14