Was wird dokumentiert Durch wen wird es dokumentiert Feedback für Prozesse und Abläufe Zeitnahe Dokumentation

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1 - Der medizinische Dokumentationsoverkill - Benötigt die Verwaltung heute mehr ärztliche Ressourcen als der Patient? Dr. med. André Michel Leiter Medizincontrolling / Risikomanagement / Qualitätsmanagement Universitätsklinikum Heidelberg Daten des Universitätsklinikums Heidelberg (Jahr 2009) stationäre, teilstationäre Fälle Case-Mix: (G-DRG-System 2009) Case-Mix-Index: 1, ambulante Fälle / Besuche 768 Mio. Umsatz Davon: 341 Mio stationäre Erlöse 67 Mio ambulante (KV) Erlöse 98 Mio Landeszuführung 68 Mio Drittmittel 39 Abteilungen, Betten 8 Med.-Theoretische Institute Vollkräfte (8.000 Beschäftigte), davon Fakultät Bilanzsumme: 994,6 Mio (Klinikum und Fakultät)

2 Agenda Was wird dokumentiert Durch wen wird es dokumentiert Feedback für Prozesse und Abläufe Zeitnahe Dokumentation Ausgangsituation Deutschland Jahr 2000 Einführung eines Entgeltsystems zur Finanzierung von Krankenhausleistungen auf Basis eines diagnosebasierten Fallpauschalen System (DRG- System) Abbildung des gesamten Medizinischen Spektrums inklusive aller Versorgungsstufen (Uniklinikum bis Belegarzt Klinik) DRG System ist ein Patientenklassifikationssystem auf Basis von Diagnosen, Prozeduren und weiterer medizinischer Kenngrößen

3 Voraussetzungen Verfügbarkeit eines Diagnose Kataloges (Basis WHO ICD-10) Wichtigste Kenngröße: Hauptdiagnose eines Patienten Warum kam der Patient ins Krankenhaus Wichtigste Begleitkomponente: Welche behandlungsbedürftigen Diagnosen waren zusätzlich beim Patienten vorhanden Verfügbarkeit eines Prozeduren Kataloges (Basis WHO ICPM) Modifikation und Aktualisierung der WHO Kataloge auf den neusten medizinischen Stand Diagnosen ICD-10 GM 2010 Prozeduren OPS GM 2010 Erfahrungen nach 10 Jahren Finanzierung der Leistung Aufnahme Therapie Patienten- und Therapie relevante Daten Patientenklassifikation (DRG) Entlassung Klinische Kenngröße Für klinische Pfade Lotse für die Berufsgruppen

4 Leistungsentwicklung stationärer Bereich 7,6 7,5 7,4 7,3 +30% ,2 7,1 7,0 6,9 6,8 6,7 6, Fallzahl CM Verweildauer 7,5 7,2 7,2 7,1 7,0 7,0 6,9 6, Fallzahl CM Verweildauer Zwischenfazit Aus klinischer Sicht hat sich eine sehr hilfreiche Ablaufunterstützende Kennzahl etabliert Wie lange bleibt der Patient voraussichtlich? Welche Diagnostischen Maßnahmen sind voraussichtlich notwendig? (...) Wie gut sind meine Abläufe? Wie ist im Vergleich zu anderen das Outcome des Patienten?

5 ABER! Ablaufunterstützung funktioniert nur wenn während des gesamten stationären Aufenthaltes (tages-) aktuell dokumentiert wird! Die Abbildung komplexer Abläufe erfordert eine extrem detaillierte Dokumentation mit einer Vielzahl von Informationen Gefahr einer deutlichen zusätzliche Belastung des medizinischen Personals Relevante Bedenken von Ärzten und Pflegekräften in Deutschland Balanceakt Wer dokumentiert was? Maßgabe: Es dokumentiert derjenige, der aus Prozesssicht am besten für die Dokumentation geeignet ist! Ärzte: Festlegung der Hauptdiagnose im Verlauf des stationären Aufenthaltes Dokumentation aller invasiven Prozeduren (OP etc.) Pflege: Dokumentation aller relevanten Nebendiagnosen sowie der noninvasiven Prozeduren Dokumentationskräfte: Dokumentation von Begleitinformationen sowie Plausibilisierung und Hinterfragen der dokumentierten Daten (Während des stationären Verlauf z.b. Visite!) Fallabschluss durch den behandelnden Arzt Zeitnahes Feedback von Seiten des Medizincontrollings

6 Unabdingbarer Support DV-Instrumente,die aus der Sprache des Arztes Diagnose und Prozedurenschlüssel erzeugen Klare Verbindlichkeit und Zuständigkeit ( Zuckerbrot und Peitsche ) Personelle Unterstützung von Ärzten und Pflegekräften durch Dokumentationspersonal Nicht im Aktenarchiv sondern direkt auf Station! Zugang zu den dokumentieren Daten, um selbst einen direkten Informationsgewinn zu erhalten Vorteil für die Ärzteschaft Transparenz Komplexe Fallkollektive bilden sich ab und belegen deren Ressourcenaufwand und Verweildauer Gute und schlechte Abläufe werden rasch transparent Diskussion zwischen Ärzteschaft, Administration und Kostenträgern wird versachlicht Prozesse werden messbar Qualität kann besser gemessen und risikoadjustiert werden

7 Wie werden die Diagnosedaten zur Patientensteuerung genutzt? Aufnahme: z.b. Zentrales Patientenmanagement / Terminvereinbarung Verweildauer Intensivbedarf- und Zeit Diagnostik Stationärer Verlauf: Verweildauersteuerung Clinical Pathway für Assistenten / Junge Ärzte Effizienz und Erlössteuerung Arzneimittelinteraktionen / Unverträglichkeiten Poststationär Qualitätssicherung Identifikation von Ausreißern, Komplikationen, (Nutzung in M&M Konferenzen) Studien Patientenbefragungen [Abrechnung, Kapazitätsplanung etc. ] Dokumentations-Overkill? Gefahr des Overkills besteht dann, wenn: Neue Dokumentationsverpflichtungen geschaffen werden ohne alte (etablierte) auf den Prüfstand zu stellen (Wenige ist machmal mehr) Dokumentation ohne messbares Feedback/Nutzen an den Dokumentierenden erfolgt Der Arztbrief ist ebenfalls lästig wird aber als notwendig vom Arzt gesehen Dies muss auch für die sonstige Dokumentation gelten Die Einführung zusätzlicher Dokumentation ohne Kompensation ist illusorisch. Eine damit einhergehende Effizienzsteigerung kann aber entsprechend finanzielle Freiräume für Kompensations- und Supportmaßnahmen schaffen Dies wird in Zeiten endlicher Ressourcen jedoch nur durch Umverteilung zwischen den Playern im Gesundheitswesen möglich sein Vorteil für alle jene die frühzeitig und valide mit Dokumentation beschäftigen

8 Delegation von Kodierung und Dokumentation Ein Sekundär Nutzen zur Ablaufunterstützung erfodert eine kontinuierliche Dokumentation und Kodierung (und nicht erst nach Entlassung Der Arzt muss das System verstehen, um Interpertieren und Steuern zu können Eine komplette Verlagerung führt häufig zu einem Verlust der relevanten Dokumentation. (Klinischer Verlauf häufig aus Krankenakte allein nicht reproduzierbar) Häufige Rückfragen beim Arzt Wer eine Prozedur erbracht hat weis am besten was er gemacht hat Die Verantwortung muss beim Arzt bleiben! Eine komplette Verlagerung birgt Gefahren und Unschärfen. (Arzt zieht sich aus dem Ablauf zurück dokumentierte Information wird immer weniger) Ausbildung von speziellen Kodierkräften mit medizinischem Background bieten dem Arzt sinnvolle Unterstützung Fazit Zeitnahe Dokumentation für zu völlig neuer Transparenz Overkill in Deutschland kommt durch häufig völlig überzogene Nachweispflichten der Kodierten Diagnosen durch die Kostenträger zustande Adäquate DV und Unterstützung der Ärzte und Pflegekräfte durch spezialisiertes Dokumentationspersonal sind Kernelemente auf dem Weg zum Erfolg Die Verantwortung obliegt dem Arzt Dokumentation ist aber Aufgabe aller beteiligten Berufsgruppen und entsprechend durch den Erbringer von Maßnahmen am Patienten vorzunehmen

9 Zeitfresser Ärztlicher Dienst Darstellung der Laborwerte nur Fall und keine Patientenkummulation Hardware Elektronische und konventionelle Krankenakte Zusatzdokumentation für Privatpatienten Hardware auf Station zu langsam Patientenorganizi er Pflege sucht Medikation Warnmeldung Zeit bis Eingabe Sehr hoch! Zuwenig PC auf Station Drucken aus elektronischer Akte Qualität der Archivierung (ca. 1 Stunde pro Tag Suchaufwand) Zeit zwischen Entlassung und Verfügbarkeit der elek. Akte zu lang Aktensuche (konventionelle Akte) Schlechte Aktensortierung bei Papierakte Terminmanagement Delegierbare Ärztliche Tätigkeiten Dokumentation Termine ausmachen Zwang zur Doppelanmeldung IS-H und Telefon Erreichbarkeit der Anmeldung EKG nach 12 Uhr Braunüle und andere periphere Zugänge Blutabnahme i.v. Gabe Kodierung Kodierkontrolle Aufwand für Schulung und selbst geschult zu werden Dr. A. Michel, Universitätsklinikum Heidelberg 17