Implantatschablonen. Eine Begriffsbestimmung in Anlehnung an die GOZ 2012

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1 58 Implantatschablonen Eine Begriffsbestimmung in Anlehnung an die GOZ 2012 Ein Beitrag von Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer 1,2, Dr. Frank Kistler 1, Dr. Steffen Kistler 1, Dr. Dr. Lutz Ritter 2, Dr. Dr. Timo Dreiseidler 2 und Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller 2, 1 Landsberg am Lech, 2 Köln Bei der Verabschiedung der neuen GOZ hat der Verordnungsgeber auf dem Gebiet der Implantatplanung und -insertion nunmehr Klarheit über die Anwendung von Schablonen geschaffen. Bisher wurde im Verordnungstext bei der implantatbezogenen Analyse und Vermessung des Alveolarfortsatzes zur Festlegung der Implantatposition die hilfsweise Anwendung einer individuellen Schablone aufgeführt, was aber unterschiedlich interpretiert werden konnte. Eigentlich war damit die Röntgenschablone gemeint, die benötigt wird, um bei der Anfertigung einer Panoramaübersichtsaufnahme Referenzkörper zu fixieren, damit eine metrische Kalibrierung erfolgen kann. Auf Basis der so gewonnenen Informationen kann dann in einem weiteren Schritt die detaillierte Planung erfolgen, die jedoch nicht weiter im Verordnungstext beschrieben und berücksichtigt wurde. Dementsprechend konnte der Begriff individuelle Schablone auch als Aufbissbehelf oder als Verbandsplatte interpretiert werden, was auch durch verschiedene Gerichtsurteile bestätigt wurde [4]. Die neue GOZ schreibt nun im Zusammenhang mit der Leistungsbeschreibung zu Nr einer Röntgenschablone eindeutig die Funktion einer diagnostischen Schablone zu. Folgerichtig gibt es dann zwei weitere Leistungsbeschreibungen im Sinne einer Orientierungs- beziehungsweise Positionierungsschablone (GOZ 9003) und einer Navigationsschablone beziehungsweise chirurgischen Führungsschablone (GOZ 9004), die auf Basis dreidimensionaler Daten angefertigt wird. Hierbei ist auch die Fixierung dieser Schablonen zum Beispiel durch Hilfsimplantate abgegolten, während Interimsimplantate nach Nr zu berechnen sind. Die nachfolgende Übersicht soll die Anwendung der verschiedenen Schablonenformen erklären. Abb. 1: Orthopantomogramm mit Röntgenmesskugeln zur Bestimmung des vertikalen Knochenangebotes Röntgenschablone zur Diagnostik Eine Röntgenschablone wird zu Beginn der Implantatplanung auf einem Situationsmodell durch die Einarbeitung von Referenzkugeln in eine Tiefziehschiene aus röntgentransparentem Kunststoff hergestellt. Die Schiene wird beim Patienten eingesetzt, um die bei einer Panoramaübersichtsaufnahme auftretende, systembedingte Vergrößerung zu bewerten (Abb. 1). Mithilfe der kalibrierten Messkugeln kann der Anwender den Vergrößerungsfaktor der Röntgenaufnahme berücksichtigen und so das vorhandene vertikale Knochenangebot bestimmen. Eine Röntgenschablone dient ausschließlich diagnostischen Zwecken und kann in der Regel später nicht für die Implantation verwendet werden, da über eine Panoramaschichtaufnahme eine metrische Vermessung in mesio-distaler Richtung nur schwer möglich ist. Orientierungs- beziehungsweise Positionierungsschablone Bei der Orientierungs- beziehungsweise Positionierungsschablone wird vom Zahntechniker nach dem angestrebten prothetischen Behandlungsergebnis eine Schablone angefertigt, die die Position der Implantate auf dem Alveolarfortsatz im metrischen Verhältnis zur späteren prothetischen Versorgung angibt. Diese Schablone berücksichtigt in der Regel nur die Eintrittspunkte des Pilotbohrers, wodurch die Position der Implantate zueinander und zur Restbezahnung definiert ist. Je nach System kann sie durch einfache Schlitze oder durch Bohrhülsen in einer Tiefziehschiene aus glasklarem Kunststoff definiert sein, die zum Beispiel an der Restbezahnung fixiert ist (Abb. 2a bis 3d) [7]. Da bei der Verwendung dieser Schablonen keine detaillierte Information über das Knochenangebot in der Tiefe vorliegt, muss der Behandler durch die klinische

2 59 2a 2b 2c 2d 2e Abb. 2a bis e: Implantatversorgung nach Kieferkammrekonstruktion mittels freier Beckenkammtransplantation mit zahntechnisch hergestellter Orientierungsschablone mit Schlitzen für die Achsausrichtung der Pilotbohrung Untersuchung die genaue Achsrichtung der Implantate entsprechend des vorhandenen Knochenangebotes bestimmen. Durch eine Schleim haut dicken - messung und Übertragung der Werte auf ein Sägeschnittmodell kann das Knochenangebot genauer abgeschätzt werden. Neben den zahntechnisch hergestellten Führungsschablonen werden auch Systeme angeboten, die eine Positionierung der Implantatabstände mithilfe von Normabständen ermöglichen, sodass die Funktionalität der zahntechnischen Schablone durch mehrfach verwendbare Instrumente ersetzt werden kann (Abb. 4a bis d). Navigationsschablone Bei der Navigationsschablone existieren unterschiedliche Verfahren. Mithilfe einer dreidimensionalen Röntgenaufnahme, die gemäß der Leitlinie mit einem DVT erfolgen sollte, ermöglicht sie eine exakte Implantatplanung an einem virtuellen Modell im Computer [9]. Dies erfordert mehrere Arbeitsschritte, die je nach System digital oder auch teilweise konventionell zahntechnisch erfolgen [5,12,13]. Wenn das System mit einer Referenzplatte oder mit Referenzkörpern arbeitet, ist zur Vorbereitung der dreidimensionalen Röntgenaufnahme eine Röntgenschablone notwendig. Mit dieser wird das angestrebte prothetische Ergebnis simuliert, indem die Wachsaufstellung in röntgenstrahlopaken Kunststoff (z.b. durch Dotierung mit Bariumsulfat) überführt und so in der Röntgenaufnahme visualisiert wird [1]. Nach der Röntgenaufnahme muss der Datensatz in einem Planungsprogramm weiterverarbeitet werden, das idealerweise über eine Bibliothek mit unterschiedlichen Implantatkörpern verfügt. Somit kann die Implantatauswahl und -positionierung entsprechend den prothetischen Vorgaben und den anatomischen Verhältnissen durchgeführt werden. Nachdem die Planung abgeschlossen ist, werden die Daten zur Herstellung der Bohrschablone genutzt, die entweder zentral oder dezentral beim lokalen Zahntechniker erfolgen kann (Abb. 5a bis e). Gerade im zahnlosen Kiefer ist es schwierig, die Schablone bei der späteren Implantation an der gleichen Stelle zu positionieren wie bei der Röntgenaufnahme, sodass hier von manchen Autoren Fixierungsimplantate empfohlen werden [14,15]. Diese sind in der neuen Leistungsbeschreibung schon mit der Schablone abgegolten, während Interimsimplantate nach Nr zu berechnen sind. Die Implantatinsertion erfolgt dann mithilfe der Schablonen. Auch hier stehen unterschiedliche Systeme zur Verfügung. Bei der einfachen Navigations-

3 60 3a 3b 3c 3d Abb. 3a bis d: Versorgung einer Patientin mit multiplen Nichtanlagen durch Orientierungsschablone mittels Tiefziehschiene und 2 mm-pilothülsen 4a 4b 4c 4d Abb. 4a bis d: Implantatpositionierung mit einem präfabrizierten Orientierungsschablonensystem mit verschiedenen Einsätzen (IDC, W&H, Bürmoos, Österreich) schablone wird lediglich der erste Pilotbohrer geführt, die weitere Aufbereitung wird mit dem Norminstrumentarium vorgenommen. Bei den geführten Systemen wird in die Schablone eine Masterhülse eingearbeitet. Diese ermöglicht mithilfe von zusätzlichen Führungsinstrumenten oder speziellen Bohrern die Aufbereitung des Implantatbetts bis zum Endbohrer oder auch die Implantatinsertion (Abb. 6a bis e) [6]. Derartige Navigationsschablonen bedingen einen erheblichen logistischen Aufwand. Da die jeweils ausgelagerte zahntechnische Weiterverarbeitung

4 61 5a 5b 5c 5d 5e Abb. 5a bis e: Angulierte Implantatpositionierung mit nach DVT-Daten hergestellter Navigationsschablone nach Simulation der prothetischen Aufstellung in röntgenopakem Kunststoff (ClassicGuide, Sicat, Bonn) 6a 6b 6c 6d 6e Abb. 6a bis e: Navigationsschablone zur Sofortimplantation bei parodontal geschädigtem Gebiss mit Masterhülsen zur geführten Implantatbettaufbereitung und -insertion (Camlog Guide, Camlog, Wimsheim) mehrere Arbeitssitzungen erfordert, haben neue Systeme mit digitalem Arbeitsablauf deutliche Vorteile. So kann durch eine optische Abformung bereits bei der ersten und einzigen Planungsuntersuchung ein digitales Modell für die prothetische Aufstellung und auch für die Schablonenherstellung erzeugt werden.

5 62 7a 7b 7c 7d 7e Abb. 7a bis e: Digital simuliertes prothetisches Wax-up nach optischer Abformung für eine rein aus digitalen Daten gefräste Navigationsschablone (OptiGuide, Sicat, Bonn) Die digitalen Daten können mit dem Röntgendatensatz so fusioniert werden, dass eine virtuelle Planung möglich ist [10]. Da alle Planungsdaten digital vorliegen, entfällt der postalische Versand der Patientenunterlagen zum zentralen Herstellungsunternehmen, da diese online übertragen werden können. Aus dem Oberflächenscan der optischen Abformung und den Vektoren aus der DVT-Aufnahme lässt sich eine Schablone fräsen, die dann zum Anwender gesandt wird (Abb. 7a bis e) [8]. Indikationen Positionierungsschablonen sollten besonders bei festsitzenden Versorgungen Anwendung finden, damit die Position der Implantate dem Zahnersatz so genau wie möglich entspricht. Somit lassen sich Kosten für die zahntechnische Herstellung reduzieren und die Versorgungen können auch im Sinne einer optimalen Pflege gestaltet werden [7]. Bei Navigationsschablonen sind die Indikationsstellungen differenzierter, wenngleich damit keine wesentlichen Einschränkungen gegeben sind, da eine Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller referiert beim 53. Bayerischen Zahn ärzte tag. Das ausführliche Programm finden Sie auf Seite 34f. DVT-Aufnahme für unterschiedliche Befunde gerechtfertigt sein kann [11]. Besonders gilt dies bei der angestrebten optimalen Nutzung des noch vorhandenen Knochenangebotes, bei Abweichungen der anatomischen Strukturen von der Norm oder bei ungünstigen Schleimhautverhältnissen zum Beispiel nach umfangreichen Augmentationen oder Weichgewebsplastiken, die eine konventionelle Orientierung erschweren [3]. Auch eine minimalinvasive Vorgehensweise mit kurzen, durchmesserreduzierten oder anguliert platzierten Implantaten profitiert von der Anwendung einer Navigationsschablone [2]. Hierzu zählen auch die Techniken der Sofortversorgung, da schon der provisorische Zahnersatz anhand der Bohrschablone vorbereitet werden kann. Die neue GOZ ermöglicht, dass die verschiedenen Schablonen und Techniken, die heute zur Positionierung von Implantaten angewendet werden, auch gebührenrechtlich abgerechnet werden können. Literatur bei den Verfassern Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Dres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen Von-Kühlmann-Straße 1, Landsberg am Lech