Mit 3D zur besseren implantologischen Versorgung!?

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1 Die schablonengeführte Implantologie eine systemische Betrachtung Mit 3D zur besseren implantologischen Versorgung!? Ein Beitrag von Ztm. Gerhard Stachulla, Augsburg/Mühlhausen, Deutschland BDIZ EDI stellt Leitfaden für den Umgang mit 3D-Bildgebung in der Implantologie vor, diese Pressemeldung wurde zur IDS 2009 bekannt gegeben und beschreibt das Ergebnis der letzten Konsensus - konferenz. Zitat aus dem Leitfaden unter 3 b: Am Rechner erstellte Implantatplanungen können am Patienten mit Hilfe von Bohrschablone oder Navigationssystemen klinisch umgesetzt werden. Der Behandler muss sich über die Genauigkeit des verwendeten Planungs- und Übertragungsverfahrens vergewissern. Gerade dieser Satz aus dem Zitat ist sehr wichtig für die bereits übliche Praxis, in der zahntechnische Labors die Planung am PC vorbereiten und anschließend vom Behandler überprüfen und abschließen lassen. Im Anschluss kümmert sich das Labor um die Anfertigung der Bohrschablone. Die Rechtsunsicherheit, dass Labore planerische Tätigkeiten ausüben, könnte nun geklärt sein, da nicht das Bedienen der Software die eigentliche Planung darstellt, sondern letztlich das Überprüfen, Annehmen und Verwenden der Planung beziehungsweise der Schablone über die forensische Verantwortung entscheidet Indizes: schablonengeführte Implantologie, Planungssysteme, OP-Set Die schablonengeführte Implantologie hat sich in den letzten Jahren, man kann auch sagen, in den letzten Monaten rasant weiterentwickelt [6 bis 9]. Wurden noch vor einiger Zeit lediglich Pilot- und Erweiterungsbohrungen angeboten, so erhalten wir heute für die gängigsten Implantatsysteme bereits so genannte full guided OP-Sets [1, 2]. Was erwartet das Behandlungsteam von einem full guided OP-Set? Die Überlegung ob guided implantiert wird oder nicht, ergibt sich anhand der klinischen Situation. Trifft der Behandler die Entscheidung dafür, so sollte eine Radiologieschablone angefertigt werden, die eine gewünschte prothetische Situation am Ende der Behandlung simuliert [10]. Hierzu werden je nach Planungssystem entsprechende Referenzmarken in die Schablone eingebaut. Im CT oder DVT werden DICOM-Daten generiert und ins Planungsprogramm eingelesen [3]. Anhand dieser Informationen werden die virtuellen Implantatpositionen ermittelt und die optimale Implantatposition, zwischen prothetischer Notwendigkeit und Knochenangebot, ausgewählt. Auch Augmentationen können so geplant werden. Mit dem OP-Set sollte nun ein chirurgisches Procedere möglich sein, das alle Bohrungen sowie die Insertion des Implantats durch die Schablone ermöglicht. Inzwischen gibt es für viele gängige Systeme entsprechende Sets. Beim Camlog Guide System haben wir nach der Planung die Möglichkeit die Bohrschablonen mit den jeweils notwendigen Führungshülsen für verschiedene Planungssysteme herzustellen (Abb. 1 bis 6). Das Camlog Guide System ist offen für Planungssysteme wie med3d, CeHa implant, SICAT, codiagnostix, Sky planx, und Simplant. Die Berücksichtigung systemspezifischer Merkmale von Camlog Guide ist bei den jeweiligen Herstellern der Planungssysteme zu erfragen. Offene Systeme sind im Zeitalter der vermehrten Verbreitung von Technologien notwendig, da der Anwender nicht durch firmenpolitische Befindlichkeiten ausgebremst werden möchte. Hier ist nicht nur an die Planungssysteme sondern auch die Scanner und Frästechniken zu denken. 112 Z Oral Implant, 5. Jahrgang 2/2009

2 IMPLANTOLOGIE Abb. 1 med3d beziehungsweise CeHaimPLANT sind effiziente Propramme zur Implantatplanung Abb. 2 Anhand der geplanten Implantatpositionen werden die Camlog Guide Führungshülsen per Hand in der Bariumsulfat-Schablone fixiert Abb. 3 Die fertige Bohrschablone wird auf dem Modell noch einmal überprüft Abb. 4 Diverse Planungssysteme stehen zur Verfügung (hier Simplant) um die optimale Implantatposition zwischen prothetische Notwendigkeit und Knochenangebot zu finden. Mit Hilfe der ermittelten Daten kann eine Bohrschablone hergestellt werden Abb. 5 und 6 Anhand der übermittelten Daten stellte die Firma Materialise eine zahngestützte Bohrschablone mit 2 Camlog Guide Führungshülsen her Z Oral Implant, 5. Jahrgang 2/

3 Abb. 7 Vor der OP wird die Bohrschablone auf dem Modell aufgepasst und die Laborimplantate werden eingegipst Abb. 8 Anhand der Markierungen an der Schablone und dem Implantateindrehinstrument ist eine exakte Ausrichtung der Nuten am Implantat gewährleistet Abb. 9 Im Anschluss werden die provisorischen oder definitiven Abutments auf den Modellanalogen verschraubt Abb. 10 Das nach der Schablone gefertigte Langzeitprovisorium aus Kunststoff Abb. 12 Chirurgie-Sets für die Implantatlängen 9 mm,... Abb. 11 Das Komplett Set Camlog Guide für Ø 3,8 mm Implantate ist übersichtlich gestalttet Abb mm und... Abb mm Provisorische Versorgung Die erstellte Bohrschablone kann anschließend im Labor zur Herstellung der provisorischen Versorgung verwendet werden. Anhand der auf dem Gipsmodell passenden Bohrschablone kann mit Hilfe der Camlog Guide Einbringpfosten die Implantat Position am Modell nachvollzogen und die Modellanaloge wie geplant exakt positioniert werden (Abb. 7 und 8). Auf den Modellanalogen werden provisorische oder definitive Abutments verschraubt. Der von uns für die Radiologieschablone erstellte Vorwall des Wax-ups 114 Z Oral Implant, 5. Jahrgang 2/2009

4 Abb. 15 Nach dem Aufklappen oder dem Stanzen der Gingiva erfolgt die Pilotbohrung (hier wurde augeklappt) Abb. 16 Im Anschluss an die Pilotbohrung wird das Implantatbett durch erweiterte Bohrsequenzen aufbereitet Abb. 17 Das Implantat wird mit der vormontierten Einbringhilfe durch die Schablone inseriert Abb und mit dem Eindrehinstrument präzise in Position gebracht hilft uns beim Modellieren einer möglichen Metallarmierung. Die Wax-up Zähne werden zur provisorischen Versorgung mit zahnfarbenem Kunststoff ergänzt. Die Passung muss auf Spiel gefertigt sein, um eventuelle Ungenauigkeiten der Implantatposition ausgleichen zu können (Abb. 9 und 10). Chirurgie Die verschiedenen Camlog-Bohrersequenzen sind einfach aufgebaut und überschaubar. Vor der OP werden entsprechend der PC-Planung die Einmalwerkzeug bestellt (Abb. 11 bis 14). Alle Bohrungen werden nun mit Tiefenanschlag durchgeführt. Die Insertion der Implantate erfolgt mit der Einbringhilfe, die am Implantat vormontiert mitgeliefert wird. Das spezielle Eindrehinstrument gibt die Eindrehtiefe vor und zeigt die Ausrichtung der Implantatinnengeometrie an. Somit wird eine Implantatposition und -ausrichtung erreicht, die der auf dem Modell entspricht (Abb. 15 bis 18). Die verschiedenen Camlog- Bohrersequenzen sind einfach aufgebaut und überschaubar [5]. Vor der OP werden entsprechend der PC-Planung die Einmalwerkzeug bestellt (s. Abb. 11 bis 14). Alle Bohrungen werden nun mit Tiefenanschlag durchgeführt. Die Insertion der Implantate erfolgt mit der Einbringhilfe, die am Implantat vormontiert mitgeliefert wird. Das spezielle Eindrehinstrument gibt die Eindrehtiefe vor und zeigt die Ausrichtung der Implantatinnengeometrie an. Somit wird eine Implantatposition und -ausrichtung erreicht, die der auf dem Modell entspricht (Abb. 15 bis 18). 116 Z Oral Implant, 5. Jahrgang 2/2009

5 Abb. 19 und 20 Das erste Implantat fixiert zusätzlich die Schablone für die weiteren Bohrungen. (Achtung: Abb. 20 zeigt das Implantat noch nicht in endgültiger Tiefe eingeschraubt!) Abb. 21 Nachdem die Implantate mit Hilfe der Schablone exakt inseriert wurden, werden die provisorischen Abutments aufgeschraubt... Die provisorische Versorgung kann bei entsprechender Primärstabilität der Implantate sofort oder nach einer Einheilzeit von 6 bis 12 Wochen eingesetzt werden [4] (Abb. 22 bis 24). Fazit Aufgrund der gewissenhaften Vorplanung mit einem gängigen und bewährtem Planungsmodul sowie der prä-chirurgischen prothetischen Vorbereitung kann die gesamte Eingriffszeit verkürzt werden. Der Patient kann, je nach Fall, minimalinvasiv behandelt werden [11]. Gemeinsam haben Patient und Behandler mehr Planungssicherheit und wir Zahntechniker erhalten Implantatpositionen mit optimaler prothetischer Orientierung. Diesen Erfolg verdanken wir den neuen technischen Möglichkeiten, somit können wir uns hierbei die Fragen erlauben: Wiegt die zeitlich verkürzte und sichere Eingriffstechnik die entstehenden Mehrkosten auf? Haben Behandlungsteam und Patient dadurch gemeinsamen Nutzen? Sind wir uns im Team zwischen Zahnarzt, Chirurg und Techniker alle einig? Mein persönliches Fazit: Ja! Ich möchte mich bei den Implantologen Dr. Peter Zwack, Augsburg (Planung mit Hilfe von med3d) und Dr. Thomas Siegmund, Bad Kissingen (Planung mit Hilfe von Simplant) für die gute Zusammenarbeit bedanken. [1] Azari, A., Nikzad, S.: Flapless implant surgery: review of the literature and report of 2 cases with computer-guided surgical approach. J Oral Maxillofac Surg 2008; 5, [2] Balshi, S.F., Wolfinger, G.J., Balshi, T.J.: Guided Implant Placement and Immediate Prosthesis Delivery Using Traditional Branemark System Abutments: A Pilot Study of 23 Patients. Implant Dent 2008; 2, [3] Bidgood, W.D., Jr.: Clinical importance of the DICOM structured reporting standard. Int J Card Imaging 1998; 5, [4] Degidi, M., Iezzi, G., Perrotti, V., et al.: Comparative Analysis of Immediate Functional Loading and Immediate Nonfunctional Loading to Traditional Healing Periods: A 5- Year Follow-Up of 550 Dental Implants. Clin Implant Dent Relat Res [5] Kirsch, A., Ackermann, K.L., Neuendorff, G., et al.: Neue Wege in der Implantatprothetik - Der klinische Einsatz des Camlog-Systems. Teamwork 2000; 1, [6] Neugebauer, J., Ritter, L., Mischkowski, R., et al.: Three-dimensional diagnostics, planning and implementation in implantology. Int J Comput Dent 2006; 4, Indikation Planungssystem Planungssoftware Literaturverzeichnis Produktliste Name Camlog Guide med3d Simplant [7] Ozan, O., Turkyilmaz, I., Ersoy, A.E., et al.: Clinical accuracy of 3 different types of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in implant placement. J Oral Maxillofac Surg 2009; 2, [8] Ritter, L., Neugebauer, J., Dreiseidler, T., et al.: 3D X-ray meets CAD/CAM dentistry: a novel procedure for virtual dental implant planning. Int J Comput Dent 2009; 1, [9] Spector, L.: Computer-aided dental implant planning. Dent Clin North Am 2008; 4, , vi. [10] Wittwer, G., Adeyemo, W.L., Schicho, K., et al.: Navigated flapless transmucosal implant placement in the mandible: a pilot study in 20 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 5, [11] Yong, L.T., Moy, P.K.: Complications of Computer-Aided-Design/Computer-Aided- Machining-Guided (NobelGuidetrade mark) Surgical Implant Placement: An Evaluation of Early Clinical Results. Clin Implant Dent Relat Res Hersteller/Vertrieb Camlog 118 Z Oral Implant, 5. Jahrgang 2/2009

6 Abb und die Passung der provisorischen Versorgung überprüft Abb. 23 Bei ausreichender Primärstabilität ist eine Sofortversorgung möglich Vita Ztm. Gerhard Stachulla nach dem Abitur Ausbildung zum Zahntechniker, tätig als Zahntechniker im In- und Ausland; seit 1982 selbst. im eig. Betrieb; Schwerpunkte im Bereich der Galvano Kombitechnik, CAD/CAM Techniken, Implantatprothetik, seit 1995 Referent für Implantologie mit dem Schwerpunkt für interdisziplinäre Zusammenarbeit; nationale und internationale Fachartikel und Fachvorträge; 2003 Gründung 3D Planungscentrum für navigierte Implantologie; 2006 Gründung und geschäftsführender Gesellschafter einer kleinen Laborkette an 3 Standorten; 2008 ausscheiden aus Stammbetrieb; Mitglied DGI und DGOI; Referent im Implantatprothetik-Curriculum; 2009 Lehrauftrag der DGI/APW für Implantatprothetik Kontaktadresse: Ztm. Gerhard Stachulla Implant & 3D Planungscenter Augsburger Str.26, Mühlhausen Fon gerhard@stachulla.de Z Oral Implant, 5. Jahrgang 2/