1. LOTSEN-TAGUNG SCHLAGANFALL STIFTUNG DEUTSCHE SCHLAGANFALL-HILFE 17.JUNI S. Jäger, J. Czaja, K. Dierich

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Nelly Wagner
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1 1. LOTSEN-TAGUNG SCHLAGANFALL STIFTUNG DEUTSCHE SCHLAGANFALL-HILFE 17.JUNI 2014 S. Jäger, J. Czaja, K. Dierich Gemeinsam für eine bessere gesundheitliche und soziale Versorgung in Berlin Pankow!

2 INDIKAtionsspezifische regional koordinierte nachstationäre Langzeitversorgung von Menschen mit Schlaganfall und Menschen mit Demenz nach Schlaganfall (MmS/D) in Berlin Pankow Modellprojekt gefördert durch den GKV-Spitzenverband im Rahmen des Modellprogramms gemäß 8 Abs. 3 SGB XI

3 Projektplanung Beginn: Gewinnung INDIKA-Klienten und Umsetzung Konzept/ Fallkoordination Ende Umsetzung Konzept/ Fallkoordination Gewinnung 300 INDIKA- Klienten

4 Einwohnerzahl Pankow: rund Sehr heterogener Bezirk (Alter und Einwohnerzahl) Durchschnittsalter: 40,8 Jahre Statistisches Bundesamt für Krankenhausstatistik 2011, Amt für Statistik Berlin Brandenburg Kernaussagen: 4 Bezirksregionen mit hoher Anzahl von Schlaganfällen Inzidenzen Gesamt 2011: Anteil der Gesamtinzidenzen bei über 55jährigen liegt bei 84 % Erstereignis 2011: 993 Reinfarkt 2011: 330 Gesamtzahl der Betroffenen: ca

5 Ziele Entwicklung eines regionalen Gesamtkonzeptes zur koordinierten, qualitätsgesicherten transsektoralen Langzeitversorgung von MmS/D Nachweisliche Sicherstellung der nachstationären Versorgungsqualität von MmS/D und ihrer Angehörigen Fortführung des Behandlungserfolges nach der stationären Versorgung Vermeidung weiterer Folgeschäden nach Schlaganfall Vermeidung oder Minderung von Pflegebedürftigkeit bei MmS/D und ihren Angehörigen Unterstützung der selbständigen Lebensführung/ Selbstpflegekompetenz Unterstützung zum Verbleiben in der gewohnten Lebensumgebung bzw. zum gewünschten Umzug

6 8 Handlungsfelder (1) Schaffung institutioneller Voraussetzungen und Etablierung eines Gesundheits- und Versorgungsnetzes (2) Analyse und Auswertung vorhandener regionaler Gesundheitsdaten sowie der Entwicklung von regionalen Gesundheitszielen (3) Entwicklung und Umsetzung eines transsektoralen pflegerischen Versorgungspfades in verschiedenen pflegerischen Versorgungssettings (4) Etablierung einer indikationsspezifischen Fallkoordination (5) Umsetzung von gesundheitsförderlichen Schulungsangeboten (6) Maßnahmen der Qualitätssicherung/ Qualifizierung (7) Indikations- und projektspezifische Öffentlichkeitsarbeit (8) Wissenschaftliche Begleitung und Evaluation

9 Pankower Gesundheitsziele: 1. Menschen mit Schlaganfall und ihre Angehörigen sind medizinisch, psychosozial, pflegerisch gut versorgt. 2. Unterschiedliche Gesundheitsberufe arbeiten in der Schlaganfallversorgung patientenorientiert und koordiniert zusammen. 3. Die Interessen der Angehörigen und der informellen Helferinnen und Helfer von Menschen mit Schlaganfall sind berücksichtigt. 4. Die Gesundheit, Lebensqualität und Teilhabe von Menschen mit Schlaganfall und ihren Angehörigen ist erhalten und gestärkt. 5. Pflegebedürftigkeit von Menschen mit Schlaganfall ist vorgebeugt und Pflegebedürftige sind gut versorgt.

10 FALLMANAGEMENT INDIKA.- AUFSUCHEND, INDIKATIONSSPEZIFISCH, INTEGRIERT - ZIELGRÖßE: 150 KLIENTEN VON 300 KLIENTEN Persönlicher Kontakt/ Information Evaluation: Versorgungssicherung/ Selbstkompetenz Monitoring: Beurteilung des Verlaufes Anleitung, Begleitung, Motivation Bedarfsfeststellung im gewünschten Umfeld/ Assessments Individuelle Planung und Erstellung eines Unterstützungsarrangements/ Versorgungsplans Frühzeitige Koordination/ Umsetzung erforderlicher Leistungen und Maßnahmen/ Rückmeldesystem Wohnumfeld Teilhabe Entlastung Arzt Pflege Soz. Beratung Therapie Gesundheit

11 Zielgröße: 300 Klienten innerhalb von 1,5 Jahren Zeitspanne:

12 Einschlusskriterien Hauptdiagnose o Schlaganfall, TIA, Reinfarkt o neu bzw. </= 1 Jahr zurückliegend Nebendiagnose o Demenz nach Schlaganfall/ vaskuläre Demenz o neu bzw. 1 Jahr zurückliegend Alter o >= 55 Jahre Wohnort o Pankow & & & Versicherter o Gesetzlich krankenversichert Bedarf bzw. Risiko an Pflege o Pflegestufe 0,1,2,3 bzw. Antrag gestellt oder o Unterstützungsbedarf aufgrund der Einschränkung der Selbstpflege- Kompetenz Ernährung Körperpflege Bewegung Wohnraumsituation Ausscheidung Kommunikation/ Sehen Kognition/ Verstehen Organisation des Alltags Fehlendes soziales Netzwerk/ Angehöriger oder o Betroffene/r erlitt eine TIA Weitere Voraussetzungen o Beherrschung der deutschen Sprache o Bereitschaft zur Mitwirkung &

13 Stand der Dinge: INDIKA-Klienten 40 Betroffene in das Projekt eingeschlossen (22 Fallmanagement) 20 Angehörige eingeschlossen 4 Klienten ausgeschieden durch Todesfall Gemeldet durch: Kliniken, Rehaeinrichtungen Neurologen Wochenblatt Hauskrankenpflege Physiotherapeuten Hausärzte

Screening 1. Pflege- und Unterstützungsbedarf o Komplexe und langfristige Pflegesituation o Erhöhte Pflegeanforderungen o Bestehende Pflegeprobleme 2.

14 Screening 1. Pflege- und Unterstützungsbedarf o Komplexe und langfristige Pflegesituation o Erhöhte Pflegeanforderungen o Bestehende Pflegeprobleme 2. Gesundheitlicher Kontext o Folgeereignis o Symptombilder des Schlaganfalls o bestehende Risikofaktoren zum Reinfarkt 3. Behandlungsverläufe o Dauernde oder bruchstückhafte wenig zielführende Behandlungsverläufe mit häufigen stationären Aufenthalte hohe Akteursdichte 4. Psychosozialer Kontext o Fehlendes oder gestörtes soziales Umfeld o Belastetes Familiensystem 5. Häusliches Umfeld o unangepasste Wohnsituation 6. Versorgungssystem o Notwendige Koordinierung und Moderation vielfältiger Hilfen o Fehlende oder mangelnde Ressourcen zur Erschließung und / oder Inanspruchnahme von Hilfen 7. Adhärenz des Klienten zur Fallkoordination o Wunsch und Motivation des Klienten zur Fallkoordination

15 Nr. Screening - Kategorie ja nein 1. Pflege und / oder Unterstützungsbedarf 2. Gesundheitlicher Kontext 3. Behandlungsverläufe 4. Psychosozialer Kontext 5. Häusliches Umfeld 6. Versorgungssysteme 7. Der Klient wünscht Fallkoordination Vorrausetzung zur Fallkoordination: - Punkt 7 notwendig + 3 Screening Kategorien aus 1-6 Fallkoordination: ja nein

16 Assessment-Koffer ( Schubladen ) Erweiterter Barthel Index (EBI) Pflegeabhängigkeitsskala (PAS) Sturzrisiko (Stratify) Geriatrische Depressions Scale (GDS) Soziale Situation nach Nikolaus (SOS) Persönliche Situationseinschätzung

17 Verfahrensweisen Fallmanagement Assessment Individuelle Bedarfsplanung Fallbesprechung alle 2 Wochen mit den Pflegestützpunkten Ggf. interne Fallbesprechungen zwischen den Fallkoordinatorinnen Telefonische Erreichbarkeit für Klienten von Uhr täglich Hausbesuchstermin mind. 1x im Monat Reassessment alle 3 Monate

18 Wegweiser Krankengeschichte, Befunde Überleitungsbogen Kontaktdaten aktuelle Versorger Informationsleitfaden Regionale Versorgungs-, Unterstützungs- und Betreuungsangebote Informationsveranstaltungen Checkliste Auswahl Versorger Pflege aller Profile Therapeuten Etc.

20 Leistungen Fallmanagement Wohnungsanpassung barrierefreien Wohnung, betreutes Wohnen Pflegestufenantrag und Widerspruchsverfahren Risikofaktoren, präventive Beratung und Anleitung Pflegeeinrichtungen Hilfsmittelversorgung Ärzte / Fachärzte, die neue Klienten aufnehmen und ggf. auch Hausbesuche machen Wohnortnahe und spezialisierte Therapeuten Vorsorgevollmacht Patientenverfügung Was für Versorgungsmöglichkeiten gibt es allgemein (häufig von Angehörigen)

21 Indika Klientencafe Information und Austausch Warum Ich? Wie gehen andere Klienten mit dem Schlaganfall um? Was hat Ihnen geholfen? Wie verlief die Behandlung bei anderen Betroffenen?

22 INDIKA-Klient (150) SCREENER (300) INDIKA-FK-Klient (150) Koordinierte Langzeitversorgung nach Versorgungspfad/ qualitätsgesicherte Zusammenarbeit des GVNs Qualifizierte Ansprechpartner - Schulungsprogramm Kostenloses Schulungsprogramm zur Gesundheitsförderung/ Selbsthilfe Kurzberatung - Vermittlung telefonische Kontaktaufnahme/ Zufriedenheitsbefragung alle 3 Monate Wegweiser für Schlaganfallbetroffene in Pankow Regelmäßige Informationspost

23 Ziele der Begleitforschung methodische Ebenen der Forschung: direkt Betroffene / Nutzer (Fallebene) Menschen mit Schlaganfall (und Demenz) sowie ihre Angehörigen Kostenträger (Systemebene) Kranken- und Pflegekassen Netzwerkakteure (Systemebene) Personen und Einrichtungen, die im Netzwerk gesundheitliche Versorgungsleistungen erbringen

24 Projektleitung INDIKA Projektteam Netzwerk- und Qualitätsmanagement, Frau Dierich Projektmitarbeiter: Koordination Gesundheits- und Versorgungsnetz/ Gesundheitsförderungsprogramme, Frau Reng Assistenz der Projektleitung/ Qualitätsmanagement, Frau Klemm, Frau Stumm Fallkoordination, Frau Jäger, Frau Czaja Projektassistenz, Frau Brüggemeier Universität Bremen Projektleitung: Prof. Dr. Karin Wolf-Ostermann Projektteam: Johannes Gräske, Dipl. Pflegewirt, Charité Universitätsmedizin Berlin, Institut f. med. Soziologie Projektleitung: Dr. Liane Schenk, Projektteam: Johannes Deutschbein, Mag.art.

KONTAKT KATJA DIERICH GESCHÄFTSFÜHRUNG/ PROJEKTLEITUNG SCHÖNHAUSER ALLEE 59B, 10437 BERLIN 030/ 474 88

25 KONTAKT KATJA DIERICH GESCHÄFTSFÜHRUNG/ PROJEKTLEITUNG SCHÖNHAUSER ALLEE 59B, BERLIN 030/ KONTAKT@QVNIA.DE Gemeinsam für eine bessere gesundheitliche und soziale Versorgung in Berlin Pankow!

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