RUHR-UNIVERSITÄT BOCHUM MEDIZINISCHE UNIKLINIK KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUS. Was hilft wie? Dr. Anja Figge

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1 Typ 2 Diabetes mellitus Was hilft wie? Dr. Anja Figge

2 Insulin-Resistenz Typ 2 Diabetiker Pankreas = Insulinfabrik des Körpers Fettdepots Gewicht Insulin Insulin Muskel Fettgewebe Leber

3 der Doktor hat gesagt, ich soll abnehmen!... ich hab nämlich jetzt Zucker 30 kg?? 5 kg senken: bringt das denn was??? HbA1c um 1 % (32 mg/dl) Blutdruck um 10/5 mmhg Triglyceride um 35 % LDL um %

4 Insulin? Ja / nein?!? Ja! Nein!

5 Metformin (Glucophage, Siofor) Insulinsensitivität drosselt Zuckerbildung der Leber weniger Zuckeraufnahme aus dem Darm HbA1c Senkung 1% Keine Unterzuckerung bei alleiniger Gabe!! Gewichtsneutral, oft eher günstig g (- 2 kg) Nebenwirkungen: Übelkeit, Durchfall 25% EINSCHLEICHEN!! ABER: eingeschränkter Nierenfunktion (Krea-Cl < 60 ml/min) schwere Herzinsuffizienz, schwere Lungenerkrankung Alkoholabusus 48 h vor und 48 h nach Operation oder Kontrastmittel ab!! NEU: Hinweise auf Verringerung des Krebsrisikos bei Typ 2 Diabetikern Metaanalyse Pat., Diabetes Care 2011

6 Die Insulin-Ausschüttung bei Diabetes Typ 2 verspätete starre verspätete, starre Insulinsekretion

7 SHST 29% aller Diab. (Amaryl, Euglucon) Insulinausschüttung unabhängig vom Blutzucker Glinide (NovoNorm, Starlix) Insulinausschüttung Blutzucker- abhängig!! HbA1c Senkung 1% 1 % ABER: Gewichtszunahme 2-4 kg 1 kg Hypoglykämie: 26f 2.6 fach hhöher jeder 4. Pat. 1 x/jahr (DiaRegis 2011) sehr selten Älteren Pat.: weniger Essen, schlechtere Niere...

8 Diät, Bewegung Therapie des Typ 2 Diabetes Metformin SHST (Amaryl, Euglucon) Glinide (NovoNorm, Starlix)? + INSULIN Glitazone (Actos, nicht mehr GKV-fähig 4/11)

9 Typ 2 Diabetes steigert das Sättigungsgefühl vermindert den Appetit verzögert die Magenentleerung Leber drosselt Glucoseneubildung Mangel an GLP-1 Darmhormon GLP-1 schwache und starre Insulinausschüttung Insulin ab einem BZ von 70 mg/dl Glucagon bis BZ von 50 mg/dl veränderte Gucagonantwort

10 Gila-Krustenechse Liraglutide (1 x tgl. s.c.) Exenatide (2 x tgl. s.c.) seit Juli 2009 seit April 2007 Wirkstoff ähnelt dem menschlichen Darmhormonen Gucagon-like-Peptid (GLP-1) und Glucosabhängiges insulinotropes Peptid (GIP)

11 Übelkeit, Erbrechen Diarrhoe Liraglutid (Victoza )) 1xtgl.0.6mg,1.2mg,1.8mg Stunden % HbA1c-Senkung, abhängig von der Höhe des Ausgangs-HbA1c BMI < 25: 2.0 kg Gewichtsabnahme BMI > 35: 4.5 kg Blutdruck: bis zu 9 mmhg syst. Erbrechen % über 1-4 Wochen, Abbruch 7.8% Niereninsuffizienz Nicht bei mittlerer und schwerer NI (<50 ml/min)

12 Byetta /Victoza WER? als Zusatztherapie bei unzureichender Einstellung unter Metf., SHST, Glitazonen In Einzelfällen: BMI von > 30 kg/m2 6k kg Gewichtszunahme h in 6Monaten nach Einleitung einer Insulintherapie klinisch inakzeptable Hypoglykämien unter Insulintherapie KVWL 1/2011 ABER: Noch keine Studien zur Langzeitsicherheit Folgeerkrankungen LEAD-3 Studie (52 Wochen): Pankreatitis (2 Fälle) Schildrüsen-Erkrankungen Calcitonin-Erhöhungen Kosten: 118 Euro im Monat Mischinsulin 27 Euro/Mon.

13 DPP-4 Hemmer seit 2007 Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin (Onglyza ) Linagliptin (Trajenta ) seit xtgl tgl. alstablette hemmen den Abbau der Darmhormone GLP-1 und GIP, auch hier Insulinausschüttung nur bei Nahrungsaufnahme Bisher nur zugelassen in Kombination mit Metformin, SHST, Glitazone NEU: Januvia Monotherapie; seit 2/2012 Galvus Monotherapie HbA1c Senkung liegt im Bereich der herkömmlichen OAD mit 1% weniger effektive Zuckersenkung als GLP-1-Analoga

14 seit 2007 DPP-4 Hemmer Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin (Onglyza ) Linagliptin (Trajenta ) 1 x tgl. als Tablette seit 2008 WER? wenn keine ausreichende BZ-Kontrolle unter Metformin oder SHST oder beiden Übelkeit, Erbrechen, Durchfall Metformin 20.7% Sitagliptin 11.6% Hypoglykämien Keine (Ausn.: Kombination mit SHST) bei Unverträglichkeit oder Gegenanzeigen dieser auch allein Gewicht: Neutral! Keine Zunahme, aber auch keine Abnahme!

15 Diät, Bewegung Therapie des Typ 2 Diabetes Metformin SHST (Amaryl, Euglucon) Glinide (NovoNorm, Starlix) Glitazone (Actos, nicht mehr GKV-fähig 4/11)?? + DPP-4-Hemmer + GLP-Analoga INSULIN Effekt der Glucagon-Hemmung! auch noch nach 15-20jähriger Diabetesdauer Hinauszögern der kompletten Insulinpflicht um ca Jahre Bierwirth 2011

16 Was tun bei Pat. mit Übergewicht und sehr hohem Insulinbedarf? DPP-4- Hemmer oder GLP-1 zur bestehenden Insulintherapie Reduktion der Insulindosis i um % (-30%) weniger BZ-Schwankungen weniger Hypoglykämien reduzierte Gewichtskurve NEU: Insulin + Sitagliptin (Januvia) zugelassen NEU: Levemir + Victoza zugelassen Lane et al. Diab Tech Ther 2011;

17 Vielen Dank!

18 Aktuell: GLP-1-Analoga Bydureon Exenatide 1 x wöchentlich DPP-4-Hemmern Trajenta von Lilly Galvus von Novartis für Pat. mit schwerer Niereninsuffizienz

19 Gewichtszunahme unter Insulin hängt vom Insulin und der Dosis ab Levemir Metaanalyse 13 klinischer Studien Gewichtszunahme (3-5 kg max.) 1 x tgl. Levemir < Lantus < Protaphane +17k +1.7 kg +19k 1.9 kg +27k 2.7 kg Rosenstock. Diabetes 2006 Körpereigener Bedarf an Insulin pro Tag IE Insulin pro kgkg

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