DOKUMENTATIONSLEITFADEN

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1 DOKUMENTATIONSLEITFADEN Zur Erstdokumentation im Disease Management Programm für Diabetes mellitus Typ 2 WOZU DIENT DIE DOKUMENTATION? Der Dokumentations- und Zielvereinbarungsbogen stellt ein wichtiges operatives Kernelement des gesamten Disease-Management-Programms dar. Er erfüllt mehrere Funktionen: Erhebung der Ausgangsdaten Erhebung der Daten zur Sicherung der Einschreibediagnose Checkliste bezüglich der indikationsbezogenen Risikofaktoren, Kontrolluntersuchungen, medikamentösen und nicht-medikamentösen Maßnahmen Basis und Medium für Zielvereinbarungen mit dem Patienten Standardisierter Informationsspeicher für Sie und den Patienten Basis der Feedbackberichte an Sie Basis für die wissenschaftliche Evaluierung des Programms Aufgrund dieser vielfältigen Aufgaben ist es außerordentlich wichtig, den Bogen sorgfältig und vollständig auszufüllen. Falls Sie den Bogen per Hand ausfüllen, achten Sie bitte darauf, dass das Kreuz genau in das entsprechende Kästchen gesetzt wird und auf den Durchschlägen gut sichtbar ist. Verwenden Sie am besten einen Kugelschreiber zum Ausfüllen der Kästchen. Händigen Sie bitte Ihrem Patienten die dafür vorgesehene Durchschrift des Bogens aus. Falls Sie den Bogen direkt an Ihrem Praxiscomputer ausfüllen, denke Sie bitte daran, eine Sicherheitskopie des Datensatzes anzufertigen und Ihrem Patienten jeweils einen Ausdruck des ausgefüllten Bogens auszuhändigen. Bedenken Sie, dass aufgrund vertraglicher Regelungen nur bei vollständig ausgefüllten Bögen eine Vergütung an Sie möglich ist. WER BEKOMMT WELCHE DATEN? Den vollständig ausgefüllten Dokumentationsbogen bzw. Datensatz bei computergestützter Erfassung senden Sie bitte an die vertraglich vereinbarte Datenstelle. Dort wird er in einen Kurzund in einen Langdatensatz aufgeteilt und entsprechend den festgelegten Datenflüssen weitergeleitet. WAS PASSIERT MIT DEM AUSGEFÜLLTEN BOGEN? Nach der Fertigstellung der Bögen sind diese von Ihnen an den vorgesehenen Stellen zu unterschreiben und mit Ihrem Arztstempel zu versehen. Den Bogen bzw. Datensatz schicken Sie dann bitte innerhalb von 10 Kalendertagen nach Fertigstellung an die vertraglich vereinbarte Datenstelle. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 26. April

2 Sollten die von Ihnen eingetragenen Angaben unvollständig oder unplausibel sein, wird der Bogen bzw. der Datensatz an Sie zur Korrektur zurück geschickt. Der vollständige und plausible Dokumentationsbogen bzw. Datensatz muss der vertraglich vereinbarten Datenstelle innerhalb von weiteren 6 Wochen bzw. 42 Kalendertagen vorliegen Wenn Sie noch Fragen zum Ausfüllen oder der Handhabung der Dokumentation haben, wenden Sie sich bitte an die zuständige Stelle. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 26. April

3 Die Nummerierung auf dem Ihnen vorliegenden Musterdokumentationsbogen entspricht der nachfolgenden Nummerierung der Ausfüllanleitung. 1. Arztwechsel WIE WIRD DIE ERSTDOKUMENTATION AUSGEFÜLLT? Dieses Feld ist dann anzukreuzen, wenn ein Patient, der bereits in ein strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschrieben ist, Sie als neuen koordinierenden Arzt gewählt hat. 2. DMP-Fallnummer Für jeden Patienten vergeben Sie als behandelnder Arzt genau eine DMP-Fallnummer, die aus maximal sieben Zeichen bestehen darf. Die Fallnummer darf jeweils nur für einen Patienten verwendet werden. Sie hat den Zweck, dass Sie eingehende Feedback-Berichte Ihren Patienten trotz Pseudonymisierung zuordnen können und muss daher mit der gleichen Zeichenfolge auf den Folgedokumentationen unbedingt weitergeführt werden. Einschreibung Ein Patient kann nur in das Behandlungsprogramm eingeschrieben werden, wenn o er diabetesspezifische Symptome (z.b. Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit) aufweist und zeitgleich ein erhöhter Blutzucker gemessen wurde oder, o ohne Vorliegen diabetesspezifischer Symptome zweimalig, an verschiedenen, möglichst aufeinander folgenden Tagen ein erhöhter Nüchtern- oder Gelegenheits- Blutzucker gemessen wurde oder, o ein pathologischer oraler Glukose-Toleranztest vorliegt oder, o wenn bereits eine medikamentöse blutzuckersenkende Therapie besteht. 3. Diagnose bekannt seit Tragen Sie bitte das Jahr (z. B. 1998) ein, in dem die Diagnose Diabetes mellitus bei Ihrem Patienten gestellt wurde. Wurde die Diagnose heute gestellt, tragen Sie bitte die aktuelle Jahreszahl ein. Sollte Ihnen das Jahr der Diagnosestellung nicht bekannt sein, tragen Sie bitte eine 0 ein (links- oder rechtsbündig). 4. Diagnosespezifische Medikation. Geben Sie bitte an, ob Ihr Patient bereits eine blutzuckersenkende Medikation erhält. Hierzu zählen Glibenclamid und andere Sulfonylharnstoffe und -analoga (einschließlich der Glinide), Metformin (Biguanide), Alpha-Glucosidase-Inhibitoren, Glitazone, sowie Insulin oder Insulinanaloga. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 26. April

4 Liegt bei Ihrem Patienten bereits eine diabetesspezifische, blutzuckersenkende Therapie mit einem der oben genannten Medikamente vor, sind die Angaben zur BZ- Messung (Nr. 6) und zu den BZ-Werten (Nr. 7) optional und haben keinen weiteren Einfluss auf die Einschreibung. 5. Diabetes-typische Symptome Geben Sie hier bitte an, ob bei Ihrem Patienten diabetes-typische Symptome vorliegen. Diabetes-typische Symptome können sein: z..b. Polyurie, Polydipsie, Durst,Abgeschlagenheit und / oder ungewollter Gewichtsverlust 6. BZ-Messung Sollte Ihr Patient zum Zeitpunkt der Einschreibung keine medikamentöse Therapie erhalten, ist für eine wirksame Einschreibung mindestens eine Angabe zur Blutzuckermessung und zu den Blutzucker werten (siehe Nr. 7) notwendig. Hat Ihr Patient diabetisch-typische Symptome, ist eine einmalige Messung eines erhöhten Blutzuckers zur Diagnosestellung und Einschreibung ausreichend. Bei asymptomatischen Patienten ist die Messung von erhöhten Blutzuckerwerten an mindestens zwei, möglichst aufeinander folgenden Tagen zur Diagnosestellung und Einschreibung notwendig. Haben Sie zur Diagnosesicherung einen ogtt durchgeführt, kreuzen Sie dies bitte an. 7. BZ-Werte Zu diesen Feldern ist keine Angabe notwendig, wenn bereits eine BZ-senkende Therapie durchgeführt wird. Für die Einschreibung in das strukturierte Behandlungsprogramm ist der Blutzuckerwert, der zur Diagnosestellung geführt hat relevant. Sie können (bei bereits bekanntem Diabetes mellitus) diesen Wert auch aus ihrer Patientenakte übernehmen. Geben Sie bitte hier an, ob der/die gemessene(n) BZ-Wert(e) die für die Einschreibung notwendigen Grenzwerte überschreiten. Bei zwei oder mehr Messungen gilt der jeweils höchste gemessene Wert. Die für die Einschreibung notwendigen BZ-Grenzwerte (nach Messmethodik, Blutkompartiment und Einheit) entnehmen Sie bitte der folgenden Tabelle: Plasmaglukose Vollblutglukose Venös Kapillär venös kapillär mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl Nüchtern 7, , , ,1 110 Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 26. April

5 Postprandial / 2 Std. nach ogtt/ 11, , , ,0 200 Anamnese 8. Anamnestisch bekannte Begleit- und Folgeerkrankungen: Mindestens eine Angabe ist notwendig, Mehrfachnennungen sind möglich. Keine ist anzukreuzen, wenn keine der aufgeführten Erkrankungen besteht. Nähere Erläuterungen zu einzelnen Erkrankungen: - Hypertonus wiederholte Messung von erhöhten systolischen und/ oder diastolischen Werten > 140/90 mmhg - Fettstoffwechselstörung wenn mindestens einer der Fettstoffwechsel-Werte über dem Schwellenwert liegt oder wenn eine medikamentös eingestellte Fettstoffwechselstörung vorliegt. - Nephropathie: Diabetes-bedingte Nierenschädigung mit erhöhter Albuminausscheidung (> 30 mg/24 Stunden bzw. 20 mg/l Urin) und / oder eine Verminderung der glomerulären Filtrationsrate - Nierenersatztherapie: Hier ist die Dialyse zu dokumentieren. - Diabetische Retinopathie: Wenn es aufgrund des Diabetes zu einer Schädigung der Netzhautgefäße gekommen ist, und diese funduskopisch nachgewiesen wurde. Zu berücksichtigen ist die nicht-proliferative Retinopathie und die proliferative Retinopathie - Diabetische Neuropathie: sensomotorische Polyneuropathie und/oder autonome diabetische Neuropathie - Diabetischer Fuß: Angabe ab Wagner-Amstrong Grad A0. - Amputation: Eine Amputation soll dann angegeben werden, wenn diese aufgrund eines diabetischen Fußes notwendig wurde. Hierbei sind alle Arten der Amputation, also sowohl die Zehen-, die Vorfuß- als auch die Unter- oder Oberschenkelamputation zu verstehen. - pavk: Wenn Symptome einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ab Grad II nach der Einteilung von Fontaine (Claudicatio intermittens) bestehen. 9. Raucher:. Es ist nur der aktuelle Raucher, unabhängig von seiner Raucheranamnese zu dokumentieren. Neben dem Zigarettenraucher sind hier auch Pfeifen- und Zigarrenraucher zu erfassen. Aktuelle Befunde 10. Körpergröße Angabe in Metern mit zwei Stellen hinter dem Komma. Ist die Größe auf Grund einer Amputation nicht zu erheben, ist hier eine 0 (links- oder rechtsbündig) einzutragen. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 26. April

6 11. Körpergewicht Die Angabe erfolgt in Kilogramm. Ist das Körpergewicht auf Grund einer Amputation nicht zu erheben, ist hier eine 0 (linksoder rechtsbündig) einzutragen. Freibleibende Zahlenfelder (z. B. bei zweistelliger Gewichtsangabe) müssen nicht mit Füllzeichen wie z. B. ~ oder / gefüllt werden. 12. Peripherer Pulsstatus: Mindestens eine Angabe ist erforderlich, Mehrfachnennungen sind möglich Geben Sie bitte an, ob der Plusstatus auffällig oder unauffällig ist. Sollten Sie den Pulsstatus nicht erhoben haben, machen Sie eine Angabe bei nicht erhoben. Sollte der erhobene Befund Sie zu einer Überweisung veranlasst haben, geben Sie dies bitte zusätzlich an. 13. Sensibilitätsprüfung: Mindestens eine Angabe ist erforderlich, Mehrfachnennungen sind möglich Geben Sie bitte an, ob die Sensibilitätsprüfung auffällig oder unauffällig ist (Nachweis z.b. durch 10g Monofilament oder Stimmgabeltest). Sollten Sie keine Prüfung durchgeführt haben, machen Sie eine Angabe bei nicht durchgeführt. Sollte der erhobene Befund Sie zu einer Überweisung veranlasst haben, geben Sie dies bitte zusätzlich an. 14. Fußstatus Der Fußstatus ist regelmäßig, mindestens einmal jährlich zu erheben. Geben Sie bitte zunächst an, ob Sie einen Fußstatuserhoben haben. Falls ja, geben Sie bitte an ob der Befund auffällig oder unauffällig war. Unter einem auffälligen Fußstatus werden angiologische, neuropathische und /oder ostoarthropatische Auffälligkeiten nach der Grandeinteilung von Wagner/Amstrong verstanden. bei auffälligem Fuß: Geben Sie bitte bei auffälligem Fußstatus die Wagner-Armstrong-Klassifikation und / oder die Osteoarthropathie für den betroffenen Fuß an. Sollte an beiden Füßen eine Schädigung vorliegen, muss nur der schwerer betroffene Fuß mit der entsprechenden Seitenangabe dokumentiert werden. Das Vorliegen von nicht-diabetischen Veränderungen, z. B angeborene Fußdeformitäten, sind als unauffällig zu dokumentieren. Sollte eine Amputation vorliegen, und ist der Restfuß bzw. Stumpf angiologisch-neuropathisch unauffällig und reizlos, ist dies ebenfalls als unauffällig zu dokumentieren Sollte der erhoben Befund Sie zu einer Über- oder Einweisung veranlasst haben, können Sie dies hier dokumentieren. Die Einteilung nach Wagner-Armstrong können Sie nachstehender Tabelle entnehmen Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 26. April

7 A B C Prä- oder Oberflächliche Wunde bis zur Wunde bis zur Nekrose von Nekrose des postulcerative Wunde Ebene von Sehne Ebene von Fußteilen gesamten Läsion oder Kapsel Knochen oder Fußes Gelenk Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie D Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Validation of a Diabetic Wound Classifikation System. Amstrong et al. Diabete Care 21:855 (1998) The dysvascular foot. A system of diagnosis and treatment. Wagner. Foot and Ankl 2:64 (1981) 15. Blutdruck. Dieser ist als Echtwert in mmhg anzugeben. Bei starken Schwankungen mehrfach erhobener Werte geben Sie bitte den Mittelwert an. Es sind hier nur Werte einzutragen, die durch eine manuelle auskultatorische Messung durchgeführt wurde. Selbstmessungen des Patienten sollen hier nicht eingetragen werden. Bitte geben Sie die Zahlenwerte links- oder rechtsbündig an. Freibleibende Zahlenfelder (z.b. bei einem zweistelligen diastolischem Blutdruckwert) brauchen nicht mit ~ oder / gefüllt zu werden. 16. HbA1c und oberer Normwert des Labors Hier ist neben dem Echtwert auch der obere Normwert Ihres Labors in Prozent anzugeben. Beide Angaben sind erforderlich. Bitte geben Sie auch hier die Zahlenwerte links- oder rechtsbündig an. Freibleibende Zahlenfelder (z.b. bei einem einstelligen HbA1c-Wert) brauchen nicht mit ~ oder / gefüllt zu werden. 17. Serum-Kreatinin Bitte geben Sie zunächst an, ob Sie das Serum-Kreatinin gemessen haben. Sollte dies der Fall sein, geben Sie bitte den Echtwert in µmol/l oder mg/dl an.. Bitte geben Sie auch hier die Zahlenwerte links- oder rechtsbündig an. Freibleibende Zahlenfelder brauchen nicht mit ~ oder / gefüllt zu werden. Relevante Ereignisse (in den letzten 12 Monaten) Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 26. April

8 18. Schwere Hypoglykämien. Hierzu zählen insbesondere Hypoglykämiene, die eine Gabe von Glukose intravenös oder Glukagon parenteral erforderlich machten. Wenn keine Ereignisse vorliegen, geben Sie bitte eine 0 an (links- oder rechtsbündig). Freibleibende Zahlenfelder brauchen nicht mit Füllzeichen wie z. B. ~ oder / gefüllt werden. 19. Stationäre Aufenthalte wegen schwerer hyperglykämischen Entgleisungen. Geben Sie bitte die Anzahl aller vollstationären Aufenthalte an, die durch eine hyperglykämische Stoffwechselentgleisung notwendig wurden. Sollte in den letzten 12 Monaten keine solche Behandlung notwendig gewesen sein, geben bitte eine 0 an (links- oder rechtsbündig). Freibleibende Zahlenfelder brauchen nicht mit Füllzeichen wie z. B. ~ oder / gefüllt werden. 20. Diabetesbedingte retinale Lasertherapie: Hier geben Sie bitte an, ob in den letzten 12 Monaten eine diabetesbedingte retinale Lasertherapie durchgeführt wurde Behandlung Aktuelle Medikation 21. Blutzuckersenkende Therapie Erhält Ihr Patient eine blutzuckersenkende Therapie und haben Sie dies unter Punkt 4 dokumentiert, müssen Sie zu jeder hier aufgeführten Wirkstoffgruppen mindestens eine Angabe machen. Wird Ihr Patient mit Insulin oder Insulinanaloga behandelt, müssen Sie die Art der Therapie (nicht-intensiviert / intensiviert) angeben. Erhält Ihr Patient keine blutzuckersenkende medikamentöse Therapie sind die Angaben zu nein und Kontraindikation vorhanden optional. 22. Statine, antihypertensive medikamentöse Therapie, Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmer Sollte Ihr Patient eine Therapie mit Statine, eine antihypertensive medikamentöse Therapie oder eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. ASS) erhalten, können Sie dies hier ebenfalls dokumentieren. Die Angaben zu dieser Therapie sind optional. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 26. April

9 Schulungen 23. Diabetes- und Hypertonieschulungen: Mindestens eine Angabe ist erforderlich, Mehrfachnennungen sind möglich Wenn Sie Ihrem Patienten aktuell (am Tage der Konsultation) die Teilnahme an einem Schulungsprogramm empfohlen haben, geben Sie bitte hier an, für welche Indikation die Schulung durchgeführt werden soll. Wurde keine Schulung empfohlen, geben Sie dies bitte auch an. 24. Schulung bereits vor DMP-Einschreibung wahrgenommen Mindestens eine Angabe ist erforderlich, Mehrfachnennungen sind möglich Sollte Ihr Patient bereits vor der Einschreibung in das DMP an einer der aufgeführten Schulungen teilgenommen haben, machen Sie bitte bei dem entsprechenden Schulungsprogramm eine Angabe. Ist dies nicht der Fall gewesen kreuzen Sie bitte keine an. Behandlungsplan und vereinbarte Ziel 25. Aufgabe des Tabakkonsums empfohlen Dieses Feld ist nur bei aktuellen Rauchern unabhängig von der Raucheranamnese anzugeben. Sollte Ihr Patient Nicht-Raucher sein und haben Sie dies entsprechend in Feld 9 dokumentiert, brauchen Sie hier keine Angabe machen. Andernfalls geben Sie bitte hier an, ob Sie Ihrem Patienten empfohlen haben mit dem Rauchen aufzuhören. 26. Ernährungsberatung empfohlen Hier können Sie angeben, wenn Sie Ihrem Patienten eine Ernährungsberatung empfehlen. Dabei kann es sich um sowohl um die Ernährungsberatung im Rahmen der Diabetes - und/oder Hypertonieschulungs- und Behandlungsprogramme wie auch um gesonderte Angebote z. B. der Krankenkasse handeln. 27. HbA1c-Wert und Blutdruck Für den Zeitraum bis zur nächsten Dokumentation sind sinnvolle und erreichbare Zielvereinbarungen zum HbA 1c und Blutdruck mit Ihrem Patienten zu treffen. 28. HbA 1c Unter Berücksichtigung der Gesamtsituation des Patienten (z. B. bestehende Folge- und Begleiterkrankungen) ist zu dokumentieren, ob der aktuell gemessene Wert im Rahmen der Zielvereinbarungen bis zum nächsten Dokumentationstermin gehalten, gesenkt oder (in seltenen Fällen) angehoben werden soll. 29. Blutdruck Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 26. April

10 Auch hier ist unter Berücksichtigung der Gesamtsituation des Patienten (z. B. bestehende Folge- und Begleiterkrankungen) zu dokumentieren, ob der aktuell gemessene Blutdruckwert im Rahmen der Zielvereinbarungen bis zum nächsten Dokumentationstermin gehalten oder gesenkt werden soll. 30. Ophthalmologische Netzhautuntersuchung Diese ist mindestens einmal jährlich durchzuführen. Geben Sie bitte an, ob die Untersuchung bereits durchgeführt ist oder durch Sie veranlasst wurde. 31. Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung Mindestens eine Angabe ist erforderlich, Mehrfachnennungen sind möglich Sollten Sie für Ihren Patienten im Zusammenhang mit seiner Diabeteserkrankung eine Überoder Einweisung ausgestellt haben, geben Sie dies bitte hier an. 32. Dokumentationsintervall Das Dokumentationsintervall ist in Abhängigkeit vom Krankheitsstatus unter Berücksichtigung von Begleit- und Folgeerkrankungen individuell von Ihnen in Absprache mit dem Patienten einmal im Quartal oder jedes zweite Quartal festzulegen. 33. Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung Als Datum der geplanten nächsten Dokumentation gilt der Termin, der im Rahmen der regelmäßigen Dokumentation (jedes Quartal bzw. jedes zweite Quartal) mit dem Patienten vereinbart wird. Sollten Sie ein solches Datum vereinbaren, so tragen Sie es bitte hier ein. Diese Angabe ist optional. 34. Datum und Unterschrift Für die Einschreibung des Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm ist das Datum relevant, an dem der Dokumentationsbogen vollständig ausgefüllt wurde. Daher müssen Sie das Erstellungsdatum eintragen. Das Datum aus der Kopfzeile ist für die Einschreibung nicht relevant. Den ausgefüllten Bogen, müssen Sie unterschreiben. Eine Unterschrift des Patienten auf dem Dokumentationsbogen ist nicht erforderlich. Wird in der zuständigen Stelle festgestellt, dass die Angaben des Dokumentationsbogens an einer oder mehreren Stellen unvollständig oder unplausibel sind, erhalten Sie den Bogen zurück. Sie werden aufgefordert, den Bogen zu korrigieren und erneut mit dem aktuellen Datum und Ihrer Unterschrift zu versehen. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 26. April