Anzahl der Schwerverletzten in Deutschland Eine retrospektive Analyse aus dem TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU)

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1 ORIGINALARBEIT Anzahl der Schwerverletzten in Deutschland Eine retrospektive Analyse aus dem TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) Florian Debus, Rolf Lefering, Michael Frink, Christian Alexander Kühne, Carsten Mand, Benjamin Bücking, Steffen Ruchholtz und das TraumaRegister DGU ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Schwerverletzte Patienten mit einem Injury Severity Score (ISS) 16 leiden unter gravierenden körperlichen, psychischen und sozioökonomischen Folgen. Um die bestmögliche Versorgung dieser Patienten zu gewährleisten, ist es notwendig, die jährliche Anzahl Schwerverletzter zu schätzen. Methoden: Die Daten von Schwerverletzten mit einem ISS 16 aus dem Jahr 2012 im TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie wurden analysiert. Weitere Informationen wurden der Datenbank des TraumaNetzwerks entnommen. Auf Grundlage dieser Daten wurde die jährlich zu erwartende Anzahl Schwerverletzter auf drei verschiedenen Wegen hochgerechnet. Ergebnisse: Die klinikbezogene Hochrechnung ergab eine Anzahl von Schwerverletzten. In der einwohnerbezogenen Kalkulation anhand des Bundeslandes Bayern wurden und in der flächenbezogenen Hochrechnung anhand von 17 etablierten Netzwerken Schwerverletzte ermittelt. Nach Addition eines angenommenen underreporting von 10 % wurde errechnet, dass pro Jahr zwischen (95-%-Konfidenzintervall [KI]: ) und (95-%-KI: ) Patienten ein Polytrauma erleiden. Dies entspricht einer Inzidenzrate von 0,02 % pro Jahr. Schlussfolgerung: Auf Basis eines prospektiv geführten, bundesweiten Registers konnte erstmalig gezeigt werden, dass in Deutschland pro Jahr mit schwer verletzten Patienten gerechnet werden muss. Bisherige Hochrechnungen sind von Schwerverletzten ausgegangen. Bei den überregionalen Traumazentren liegt eine hohe Variabilität bezüglich der dokumentierten Fälle vor, was neben anderen Faktoren zu einer Verzerrung der Kalkulation geführt haben könnte. Es erfolgte keine Alters- und Geschlechtsstandardisierung. Zitierweise Debus F, Lefering R, Frink M, Kühne CA, Mand C, Bücking B, Ruchholtz S, and the TraumaRegister DGU: Numbers of severely injured patients in Germany a retrospective analysis from the DGU (German Society for Trauma Sur gery) Trauma Registry. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: DOI: /arztebl Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg: Dr. med. Debus, Prof. Dr. med. Frink, Prof. Dr. med. Kühne, Dr. med. Mand, Dr. med. Bücking, Prof. Dr. med. Ruchholtz Institut für Forschung in der operativen Medizin (IFOM), Universität Witten/Herdecke, Köln: Prof. Dr. rer. medic. Lefering Sektion Notfall-, Intensivmedizin und Schwerverletztenversorgung der DGU (Sektion NIS): das TraumaRegister DGU Täglich beschäftigt die präklinische und klinische Versorgung schwer verletzter Patienten die Rettungsdienste und unfallchirurgischen Abteilungen in der gesamten Bundesrepublik (1, 2). Häufig sind junge und ansonsten gesunde Patienten betroffen, die an den meist gravierenden Folgen leiden (3). Insofern hat das Polytrauma nicht nur schwerwiegende medizinische, sondern auch hohe sozioökonomische Folgen (4). Um die Versorgung der schwer verletzten Patienten zu verbessern, gründete die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) das TraumaNetzwerk (TNW) DGU. Nach Vorgaben des Weißbuches Schwerverletztenversorgung erfolgt die bundesweite Zertifizierung von Kliniken entsprechend der definierten Standards (5). Mittlerweile wurde mit 608 Traumazentren (TZ) in 51 TNW eine fast flächendeckende Zertifizierung der gesamten Bundesrepublik erreicht (Stand April 2015) (Abbildung 1 und 2). Im weiteren Verlauf werden bundesweit noch circa 50 Kliniken hinzukommen, die zurzeit noch nicht zertifiziert sind. Die am TNW teilnehmenden Kliniken dokumentieren die schwer verletzten Patienten zentral im TraumaRegister (TR)-DGU. Neben der Bedeutung für den klinischen Alltag sind in den letzten Jahren aus dem TNW und TR-DGU viele hochwertige Publikationen entstanden (6 10). Trotz der intensiven klinischen und wissenschaftlichen Konfrontation ist die genaue Anzahl der Schwerverletzten bis heute nicht bekannt. Zu Beginn der Etablierung des TNW und TR-DGU lagen zwei wegweisende Publikationen aus den Jahren 2000 und 2006 vor, die sich mit der Anzahl Schwerverletzter beschäftigten (11, 12). Noch heute basieren die Angaben der Anzahl schwer verletzter Patienten in aktuellen Publikationen auf diesen Arbeiten. Die gesamte Planung der Schwerverletztenversorgung sowie die Bereitstellung von Ressourcen in den einzelnen TZ, die mit erheblichen Kosten und einem großen organisatorischen Aufwand verbunden sind, beruhen somit nicht auf aktuellen Daten. In den letzten Jahren wurde ein vermehrtes Augenmerk darauf gelegt, Straßen- und Verkehrssicherheit zu verbessern. Daher ist davon auszugehen, dass auch die Anzahl Schwerverletzter gesunken ist. Die Daten des TR-DGU erlauben erstmalig auf Basis großer Mengen an prospektiv erhobenen Daten zu ermitteln, wie viele Patienten ein Polytrauma erleiden. Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft Dezember

2 Abbildung 1: Zertifizierte Traumazentren (TZ) in den unterschiedlichen Versorgungsstufen (klein/grün = lokale TZ; mittelgroß/blau = regionale TZ; groß/rot = überregionale TZ) Abbildung 2: Verteilung der 17 etablierten TraumaNetzwerke (TNW), die bis Mitte 2011 zertifiziert waren, und deren Versorgungsgebiete. Die farbliche Codierung dient lediglich der Unterscheidung. Methode In der vorliegenden Arbeit wurden prospektiv erfasste Daten von Patienten aus 430 TZ des TR-DGU analysiert. Einschlusskriterium war ein Injury Severity Score (ISS) 16 und die Dokumentation in einem deutschen TZ im Jahr Früh weiterverlegte Patienten wurden ausgeschlossen. Die Anzahl Schwerverletzter wurde über drei verschiedene Methoden hochgerechnet: Klinik-Methode: Mit Hilfe der durchschnittlichen Anzahl jährlich therapierter Patienten der jeweiligen Versorgungsstufe und der bekannten Anzahl zertifizierter sowie nichtzertifizierter Kliniken wurde die Gesamtanzahl ermittelt. Bundesland-Methode: Mittels der Anzahl in Bayern behandelter Schwerverletzter wurde die Gesamtanzahl über die Relation der Einwohnerzahl hochgerechnet. Netzwerk-Methode: Die Anzahlen Schwerverletzter aus 17 TNW und Einwohner/km² wurden genutzt, um die Gesamtanzahl Schwerverletzter zu kalkulieren. Die vorliegende Arbeit mit der TR-DGU-Projekt-ID wurde entsprechend der Publikationsrichtlinie des TR-DGU freigegeben. Eine genaue Beschreibung des TR-DGU, der angewendeten Methoden und der statistischen Auswertung ist dem emethodenteil zu entnehmen. Ergebnisse Klinik-Methode Die im Jahr 2012 dokumentierten Fälle im TR-DGU stammten aus insgesamt 430 Kliniken. Davon waren 164 als lokale (LTZ), als regionale (RTZ) und 89 als überregionale TZ (ÜTZ) zertifiziert. Die bekannte Anzahl der bisher noch nicht zertifizierten Kliniken wurde entsprechend ergänzt. Dabei handelte es sich um weitere 204 LTZ, 121 RTZ und 3 ÜTZ. Wurden die Fälle pro Klinik mit der Anzahl von Kliniken der jeweiligen Versorgungsstufe multipliziert, resultierten daraus Schwerverletzte in den LTZ, in den RZT und in den ÜTZ (Tabelle 1). 824 Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft Dezember 2015

3 TABELLE 1 Übersicht über die Anzahl der dokumentierten Schwerverletzten pro Jahr und der Kliniken* Versorgungsstufe Mittelwert Schwerverletzte/Jahr Anzahl der Kliniken im TR-DGU Anzahl der nichtzertifizierten Kliniken geschätzte Anzahl Schwerverletzte/Jahr lokales TZ 4 (SD: 3,8) regionales TZ 25 (SD: 16,9) überregionales TZ 85 (SD: 42,9) gesamt * Kliniken, die im TR-DGU dokumentiert haben, und nichtzertifizierte Kliniken für das Jahr 2012 SD, Standardabweichung; TR-DGU, TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie; TZ, Traumazentrum Dementsprechend ergab die Klinik-Methode eine Gesamtanzahl Schwerverletzter von Ergänzt um ein underreporting in der Dokumentation der Schwerverletzten von derzeit circa 10 %, wurden Patienten (95-%-Konfidenzintervall [KI]: ) pro Jahr ermittelt. Bundesland-Methode Ende des Jahres 2012 waren in Bayern sechs regionale TNW zertifiziert, in denen insgesamt schwer verletzte Patienten mit einem ISS 16 dokumentiert wurden. Laut Statistischem Bundesamt zählte Bayern Einwohner. Dies entsprach einem Anteil von 15,4 % der gesamten Bundesrepublik mit Bürgern. Über die bekannten Einwohnerzahlen wurde die Anzahl Schwerverletzter in der gesamten Bundesrepublik hochgerechnet. Das Ergebnis von Betroffenen wurde erneut um die potenziell fehlenden Fälle aus den nichtzertifizierten Kliniken ergänzt, für Bayern um sechs LTZ und acht RTZ. Demnach wurden mittels der Bundesland-Methode insgesamt Schwerverletzte ermittelt. Nachdem 10 % aufgrund des underreporting ergänzt wurden, ergab sich eine Anzahl von (95-%-KI: ) Patienten pro Jahr. Netzwerk-Methode In den 17 regionalen TNW wurden im Jahr 2012 insgesamt schwer verletzte Patienten dokumentiert. Die ermittelte Fläche der TNW betrug zwischen 892 km 2 (Berlin) und km² (Ostbayern). Als die Einwohnerzahl pro km² in den einzelnen Netzwerken betrachtet wurde, zeigte sich eine Spannweite von Bürgern pro km² in Bayern und Bürgern pro km² in Berlin. Nachdem die jeweilige Einwohnerzahl pro km² mit der Fläche des TNW multipliziert und die Zahlen für die 17 regionalen Netzwerke addiert wurden, ergab sich eine Einwohnerzahl von Dies entsprach einem Anteil von 38,6 % der Gesamtbevölkerung der Bundesrepublik Deutschland. Dementsprechend musste die Anzahl von Schwerverletzten in den 17 regionalen Netzwerken mit dem Faktor 2,59 multipliziert werden, um zu ermitteln, wie viele Patienten in Deutschland ein Polytrauma erlitten (etabelle). Die Netzwerk-Methode ergab nach der Hochrechnung eine Gesamtzahl Schwerverletzter von insgesamt Ergänzt um ein underreport - ing von 10 % lag die Anzahl bei Patienten (95-%-KI: ) pro Jahr. Inzidenzrate Eine Anzahl von jährlich schwer verletzte Patienten bei insgesamt Einwohnern der Bundesrepublik Deutschland entsprach einer Inzidenzrate von 0,02 % pro Jahr. Diskussion Qualität der Daten Das TR-DGU erlaubt erstmals die Anzahl der Schwerverletzten auf Basis eines bundesweiten Registers mit prospektiv erfassten Daten zu ermitteln. Trotz der professionellen Struktur und der guten Datenqualität muss insbesondere bei der vorliegenden Hochrechnung die Unsicherheit der Ergebnisse diskutiert werden. Die geringen Unterschiede zwischen den einzelnen Methoden könnten auf einer Interkorrelation der Datensätze beruhen und somit das Ergebnis eines systematischen Fehlers in der Auswertung sein. Mögliche Vor- und Nachteile der einzelnen Methoden, beispielsweise strukturelle Unterschiede oder eine Variabilität zwischen den einzelnen Zentren, werden im Folgenden diskutiert. Da derzeit nicht alle unfallchirurgischen Kliniken im TNW registriert sind, wurden einige Kliniken nicht in der Auswertung berücksichtigt. Aus Sicht der Autoren befindet sich unter dieser geringen Anzahl mit hoher Wahrscheinlichkeit keine Abteilung mit großen Fallzahlen, so dass keine wesentlichen Änderungen der Ergebnisse zu erwarten sind. Von großer Bedeutung ist die Frage nach dem Einfluss von strukturellen Unterschieden wie zum Beispiel das Verkehrsaufkommen oder die Bevölkerungsdichte in den einzelnen Regionen. Denkbar ist, dass sich solche Unterschiede in Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft Dezember

4 Häufigkeit der Anzahl dokumentierter Patienten im Sinne der Variabilität zwischen den einzelnen Traumazentren ISS, Injury Severity Score GRAFIK Häufigkeit überregionales Traumazentrum (UTZ) regionales Traumazentrum (RTZ) lokales Traumazentrum (LTZ) Anzahl Patienten mit ISS 16 pro Jahr der Gesamtauswertung ausgleichen und somit keinen Einfluss auf die erzielten Ergebnisse haben. Bezogen auf die Bevölkerungsdichte haben interne Auswertungen gezeigt, dass die einzelnen Regionen im TR- DGU sehr gut repräsentiert sind. Zwar liegen kleine Unterschiede vor, aber die Abweichung zwischen dem Bevölkerungsanteil eines Bundeslandes und der Patientenverteilung im TR-DGU liegt maximal bei 3 %. Wird die regionale Verteilung der ausgewerteten TZ betrachtet, fällt auf, dass Kliniken im Osten des Landes leicht unterrepräsentiert sind. Grund dafür ist die Tatsache, dass die Mehrzahl der TNW erst später zertifiziert wurden und zum Zeitpunkt der Auswertung keine verlässlichen Daten vorlagen. Aufgrund der geringeren Bevölkerungsdichte in den neuen Bundesländern muss unter Umständen auch von einer geringeren Fallzahl pro Klinik ausgegangen werden. Eine Studie von Mand et al. zeigt jedoch, dass keine signifikanten Unterschiede in der Schwerverletztenversorgung zwischen den Bundesländern im Osten und Westen bestehen (8). Zudem muss generell eine Variabilität zwischen den einzelnen TZ berücksichtigt werden. Insbesondere innerhalb der Gruppe der ÜTZ besteht eine große Variabilität in der Anzahl dokumentierter Fälle, was zu einer weiteren Verzerrung der Hochrechnung führen könnte (Grafik). Wie bereits erwähnt, sind alle TZ nach Vorgaben der DGU zertifiziert und erfüllen ebenfalls 826 Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft Dezember 2015

5 TABELLE 2 Ergebnisse der drei angewandten Methoden zur Hochrechnung der Anzahl Schwerverletzter im Vergleich Klinik-Methode Bundesland-Methode Netzwerk-Methode geschätzte Anzahl Schwerverletzter (ISS 16) ergänzt um 10 % underreporting ISS, Injury Severity Score Rückgang der Anzahl Schwerverletzter Mit 54,7 % erleidet ein Großteil der schwer verletzten Patienten einen Verkehrsunfall (3). In den letzten Jahren hat sich die Verkehrs- und Sicherheitstechnik stetig verbessert. Demnach gehören mittlerweile zum Beispiel verschiedenste Fahrassistenten und zahlreiche Airbags zum Standard eines jeden Neueine jährliche Mindestanzahl von Fällen, so dass trotz der Variabilität die Vergleichbarkeit als gegeben betrachtet werden kann. Da die vorliegende Arbeit die Frage nach der Gesamtanzahl Schwerverletzter beantworten sollte und die Hochrechnungen auf real beobachteten Traumapatienten, die sich von der Gesamtbevölkerung unterscheiden, beruhen, wurde bewusst auf eine alters- und geschlechtsbezogene Standardisierung der Daten verzichtet. Das Kollektiv der Schwerverletzten ist ausreichend beschrieben. Weitere Details können den jeweiligen Jahresberichten des TR-DGU entnommen werden. Aufgrund des hohen organisatorischen Aufwands und der mittlerweile großen Mengen an Daten, lässt trotz großer Anstrengung der klinische Alltag nicht zu, dass alle Fälle lückenlos im TR-DGU dokumentiert werden. Das underreporting ist nach inter - nen Umfragen unter den für die Dokumentation im TR-DGU Verantwortlichen aus 50 Kliniken auf derzeit circa 10 % zu schätzen und somit auf eine Expertenmeinung zurückzuführen. In den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit wurde ein underreporting von 10 % berücksichtigt, so dass von Schwerverletzten im Jahr ausgegangen werden muss (Tabelle 2). Vergleich mit der aktuellen Literatur Interessant ist der Vergleich der Anzahl Schwerverletzter mit den Ergebnissen vorausgegangener Analysen. Die Autoren berechneten in ihrer Untersuchung Schwerverletzte pro Jahr in Deutschland, eine deutlich geringere Anzahl als bisher angenommen. Die erste Auseinandersetzung mit dieser Thematik erfolgte in einer Arbeit von Haas et al. aus dem Jahr 1997 (11). Über eine Hochrechnung von Unfallpatienten mit den damals üblicherweise verwendeten Polytraumaschlüsseln (PTS) III und IV wurde die Anzahl der schwer verletzten Patienten ermittelt. Nachdem Haas et al. Unfälle verschiedener Ursachen betrachtet hatten, kamen sie auf Patienten. Die größte Schwierigkeit in der Vergleichbarkeit der Arbeit von Haas et al. mit den vorliegenden Daten liegt in der unterschiedlichen Definition des Polytraumas. Zwar handelt es sich sowohl beim PTS als auch beim ISS um anatomische Scores, doch weisen diese bei mehreren Punkten Unterschiede auf. Eine aktuelle Arbeit konnte eine signifikante Korrelation zwischen beiden Scores nachweisen, allerdings machen unterschiedliche Definitionen Vergleiche schwierig (13 15). Kühne et al. führten im Jahr 2006 eine Hochrechnung auf Basis von Daten aus 63 Kliniken mit insgesamt Fällen durch und ermittelten eine Gesamtzahl von schwer verletzten Patienten (12). In ihrer Arbeit liegt der Definition des schwer verletzten Patienten ein ISS von 16 zugrunde, so dass die Methodik mit der vorliegenden Arbeit vergleichbar ist. Insgesamt ist die damalige Hochrechnung jedoch auf Grundlage einer deutlich geringeren Fallzahl entstanden. Die Arbeit von Liener et al. aus dem Jahr 2004 zeigte in einer populationsbezogenen Untersuchung mit einer Anzahl von Schwerverletzten ein ähnliches Ergebnis wie die Analyse der Autoren (16). Die genauere Betrachtung der genannten Studien zeigt, dass auf Grundlage der damals zur Verfügung stehenden Daten eine bestmögliche Hochrechnung der Anzahl Schwerverletzter erfolgte. Daraus resultierte, dass die Struktur grundlegend verbessert wurde und die Letalität messbar zurückging (17 19). Nicht zuletzt Daten aus diesen Arbeiten führten dazu, dass das TNW und TR-DGU etabliert wurden, und ermöglichten der DGU eine weltweite Vorreiterrolle in der Strukturierung der Schwerverletztenversorgung einzunehmen (20). Große internationale Publikationen wie beispielsweise der EuroSafe Report 2013 und der Global Status Report on Road Safety 2013 betonten das präventive Potenzial im Bereich der Verkehrsunfälle und der Schwerverletztenversorgung. Der EuroSafe Report hebte die Bedeutung von Haushalts- und Freizeitunfällen, die im TR-DGU ebenfalls erfasst werden, hervor (21, 22). Im Road Safety Report wurde die wichtige Rolle von Verkehrsunfällen, die auch im TR-DGU mit 54,7 % die häufigsten Unfallmechanismen sind, verdeutlicht. Trotz dieses hohen Anteils liegt die Rate tödlicher Unfälle von 4,4/ in der Bundesrepublik deutlich unter dem internationalen Durchschnitt von 18/ (23). Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft Dezember

6 wagens. Dennoch erhöhten sich die Straßenverkehrsunfälle zwischen 2006 und 2012 um 6,9 % von auf Die Unfälle mit Personenschaden verringerten sich im gleichen Zeitraum um 8,6 % von auf Die Anzahl Verkehrstoter sank sogar um 29,3 % von auf (24). Im Hinblick auf die gemeldeten Arbeitsunfälle zeigte sich eine ähnliche Tendenz aufgrund der zunehmenden Arbeitssicherheit. Ein Rückgang um 3,7 % von im Jahr 2011 auf im Jahr 2012 war zu verzeichnen (25). Die vorliegenden Daten wiesen keine statistisch signifikante Korrelation zur Reduktion der Fälle von Schwerverletzten nach. Die gesunkene Anzahl Verkehrstoter lässt jedoch einen Trend erkennen und stützt die These, dass tatsächlich weniger Patienten ein Polytrauma erleiden. Bedeutung der Versorgung Schwerverletzter Obwohl nach der vorliegenden Studie von einer deutlich geringeren Anzahl Schwerverletzter ausgegangen werden muss, reduziert sich die Bedeutung der Schwerverletztenversorgung nicht. Der durchschnittliche, schwer verletzte Patient ist eine im Arbeitsleben stehende, männliche Person mit einem Alter von 45,9 Jahren (3). Holtslag et al. zeigten, dass lediglich 60 % der Patienten in ihren Beruf zurückkehren (26). Die Behandlungskosten für die Akutversorgung und Rehabilitation werden auf durchschnittlich USD beziehungsweise entsprechend circa pro Patient geschätzt. Ist aufgrund einer Behinderung keine Rückkehr ins Arbeitsleben möglich, vervielfachen sich die Kosten auf fast USD beziehungsweise circa (27). Neben diesen sozioökonomischen Folgen stehen für die Patienten zumeist schwerwiegende körperliche und psychische Folgen im Vordergrund (28). Auch die gesunkene Anzahl Schwerverletzter von jährlich macht demnach eine strukturierte Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland erforderlich. Aus Sicht der Autoren bieten die bisher im TNW etablierten Strukturen hier optimale Voraussetzungen und fordern deshalb eine weitere intensive Arbeit zur kontinuierlichen Verbesserung der Schwerverletztenversorgung. Mit über 600 auditierten beziehungsweise zertifizierten Kliniken ist das TNW derzeit bestens für die Versorgung der zu erwartenden Schwerverletzten aufgestellt. Limitationen Trotz der hohen Qualität der Daten aus dem TR- DGU unterliegt die vorliegende Arbeit einigen Limitationen. Im Register existieren keine Daten über schwer verletzte Patienten, die in der präklinischen Phase verstorben sind oder den Schockraum unter Reanimation erreicht haben. Eingeschlossen sind hingegen Aufzeichnungen von Patienten, die im Schockraum gestorben sind. Weitere Limitationen wurden bereits im Abschnitt über die Qualität der Daten diskutiert. KERNAUSSAGEN Erstmalig wurde die Anzahl Schwerverletzter genau erfasst. Jährlich erleiden Patienten in Deutschland ein Polytrauma. Die aktuelle Anzahl Schwerverletzter ist deutlich geringer als bisher angenommen. Der Rückgang beziehungsweise die Differenz der Anzahl Schwerverletzter ähnelt der Entwicklung der Anzahl (tödlich) verunglückter Personen im Straßenverkehr. Für die qualitativ hochwertige Versorgung der Schwerverletzten bieten die Strukturen des TraumaNetzwerks DGU optimale Voraussetzungen. Interessenkonflikt Dr. Debus ist Leiter der Geschäftsstelle des TraumaNetzwerks (TNW) und erhielt in dieser Funktion Honorare sowie Reisekostenerstattungen von der Akademie der Unfallchirurgie (AUC) GmbH. Er ist als Berater für die AUC GmbH, Träger des TraumaRegisters, tätig. Prof. Lefering übt eine Beratertätigkeit für die AUC GmbH aus. Er bekam Studien unterstützung (Drittmittel) von der AUC GmbH. Dr. Mand bekam Reisekostenerstattung von der AUC GmbH. Prof. Ruchholtz ist Sprecher von AKUT (Arbeitskreis zur Umsetzung Weißbuch/ TraumaNetzwerk). Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Neugebauer EA, Waydhas C, Lendemans S, Rixen D, Eikermann M, Pohlemann T: The treatment of patients with severe and multiple traumatic injuries. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: Ruchholtz S, Lefering R, Debus F, Mand C, Kuhne C, Siebert H: [TraumaregisterTraumaNetwork DGU und TraumaRegister DGU. Success by cooperation and documentation]. Chirurg 2013; 84: Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie: Jahresbericht TraumaRegister (last accessed on 12 February 2015). 4. Rosch M, Klose T, Leidl R, Gebhard F, Kinzl L, Ebinger T: [Cost analysis of the treatment of patients with multiple trauma]. Unfallchirurg 2000; 103: Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie: Weißbuch Schwerverletztenversorgung 2012 (2 nd edition). html (last accessed on 12 February 2015). 6. Huber-Wagner S, Biberthaler P, Haberle S, et al.: Whole-body CT in haemodynamically unstable severely injured patients a retrospective, multicentre study. PloS One 2013; 8: e Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, et al.: Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet 2009; 373: Mand C, Müller T, Lefering R, Ruchholtz S, Kuhne CA: A comparison of the treatment of severe injuries between the former East and West German States. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: Trentzsch H, Lefering R, Nienaber U, Kraft R, Faist E, Piltz S: The role of biological sex in severely traumatized patients on outcomes: a matched-pair analysis. Ann Surg 2015; 261: Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft Dezember 2015

7 10. Trentzsch H, Nienaber U, Behnke M, Lefering R, Piltz S: Female sex protects from organ failure and sepsis after major trauma haemorrhage. Injury 2014; 45 Suppl 3: Haas NP, von Fournier C, Tempka A, Sudkamp NP: [Trauma center How many and which trauma centers does Europe need around the year 2000?]. Unfallchirurg 1997; 100: Kühne CA, Ruchholtz S, Buschmann C, et al.: [Trauma centers in Germany. Status report]. Unfallchirurg 2006; 109: Paffrath T, Lefering R, Flohe S, TraumaRegister DGU: How to define severely injured patients? An Injury Severity Score (ISS) based approach alone is not sufficient. Injury 2014; 45 Suppl 3: Pape HC, Lefering R, Butcher N, et al.: The definition of polytrauma revisited: An international consensus process and proposal of the new Berlin definition'. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: Rösner T: Vergleich des Injury Severity Score und des Polytraumaschlüssels hinsichtlich ihrer Aussagekraft für das Outcome beim polytraumatisierten Patienten. servlets/mcrfilenodeservlet/fudiss_derivate_ / Dissertation_elektronische_Veroeffentlichung_ pdf (last accessed on 12 February 2015). 16. Liener UC, Rapp U, Lampl L, et al.: [Incidence of severe injuries. Results of a population-based analysis]. Unfallchirurg 2004; 107: Mand C, Müller T, Ruchholtz S, Akut, Künzel A, Kühne CA: [Organizational, personnel and structural alterations due to participation in TraumaNetworkD DGU. The first stocktaking]. Unfallchirurg 2012; 115: Ruchholtz S, Lefering R, Lewan U, et al.: Implementation of a na tionwide trauma network for the care of severely injured patients. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: Ruchholtz S, Lefering R, Paffrath T, et al.: Reduction in mortality of severely injured patients in Germany. 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Dtsch Arztebl Int 2015; 112: DOI: The English version of this article is available online: Zusatzmaterial emethodenteil, etabelle: oder über QR-Code Hinweise für Autoren von Diskussionsbeiträgen im Deutschen Ärzteblatt Reichen Sie uns bitte Ihren Diskussionsbeitrag bis spätestens vier Wochen nach Erscheinen des Primärartikels ein. Argumentieren Sie wissenschaftlich, sachlich und konstruktiv. Briefe mit persönlichen Angriffen können wir nicht abdrucken. Schreiben Sie klar und deutlich, fokussieren Sie sich inhaltlich. Vermeiden Sie es, Nebenaspekte zu berühren. Sichern Sie die wichtigsten Behauptungen durch Referenzen ab. Bitte geben Sie aber abgesehen von dem Artikel, auf den Sie sich beziehen insgesamt nicht mehr als drei Referenzen an. Beschränken Sie Ihren Diskussionsbeitrag auf eine Textlänge von 250 Wörtern (ohne Referenzen und Autorenadresse). Verzichten Sie auf Tabellen, Grafiken und Abbildungen. Aus Platzgründen können wir solche grafischen Elemente in Diskussionsbeiträgen nicht abdrucken. Füllen Sie eine Erklärung zu einem möglichen Interessenkonflikt aus. Bearbeiten Sie die deutschen und englischen Satzfahnen nach Erhalt ohne Verzögerung. Geben Sie eine Adresse an. Anonyme Diskussionsbeiträge können wir nicht publizieren. Senden Sie Ihren Diskussionsbeitrag zu Artikeln der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion an: oder Deutsches Ärzteblatt, Ottostraße 12, Köln. Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft Dezember

8 Zusatzmaterial zu: Anzahl der Schwerverletzten in Deutschland Eine retrospektive Analyse aus dem TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) Florian Debus, Rolf Lefering, Michael Frink, Christian Alexander Kühne, Carsten Mand, Benjamin Bücking, Steffen Ruchholtz und das TraumaRegister DGU Dtsch Arztebl Int 2015; 112: DOI: /arztebl emethodenteil Ziel der multizentrischen Datenbank ist eine anonymisierte und standardisierte Dokumentation von Schwerverletzten. Die Daten werden prospektiv in vier Phasen gesammelt: präklinische Phase Schockraum und anschließende Operationsphase Intensivstation Entlassung. Die Dokumentation beinhaltet detaillierte Informationen über Demografie, Verletzungsmuster, Komorbiditäten, präklinisches und klinisches Management, intensivmedizinischen Verlauf, wichtige Laborbefunde einschließlich Transfusionsdaten sowie das Outcome. Das Einschlusskriterium ist die Aufnahme ins Krankenhaus über den Schockraum mit anschließender Intensiv- oder intermediate care unit -Überwachung. Informationen zur Größe und Einwohnerzahl stammen aus öffentlich zugänglichen Daten des Statistischen Bundesamtes (www.destatis.de). Die Anzahl Schwerverletzter wurde auf Basis der oben genannten Daten auf drei unterschiedlichen Wegen berechnet. In die Auswertung wurden in Deutschland dokumentierte Patienten aus 758 Kliniken mit einem Injury Severity Score (ISS) 16 aus dem Jahr 2012 eingeschlossen. Um Doppelzählungen zu vermeiden, wurden früh weiterverlegte Patienten ausgeschlossen. Diese sind im TraumaRegister der DGU (TR-DGU) als Patienten definiert, die innerhalb der ersten 48 Stunden verlegt werden. Später weiterverlegte Patienten (7,1 % im TR-DGU im Jahr 2012) wurden automatisch identifiziert und somit nicht doppelt gezählt. Die 95-%-Konfidenzintervalle der Gesamtanzahl wurden mit der Hilfe der Poisson-Verteilung ermittelt. Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Programm SPSS (Version 18.0, SPSS Inc., Chicago/IL). Die vorliegende Arbeit mit der TR-DGU-Projekt-ID wurde entsprechend der Publikationsrichtlinie des TR-DGU freigegeben. Klinik-Methode In dieser Methode wurde die Gesamtanzahl Schwerverletzter über die Anzahl der versorgten Patienten innerhalb der einzelnen Traumazentren berechnet (Abbildung 1). Aus dem TR- DGU wurde ermittelt, wie viele Patienten mit einem ISS 16 im Jahr 2012 durchschnittlich pro lokalem (LTZ), regionalem (RTZ) und überregionalem Traumazentrum (ÜTZ) dokumentiert wurden. RTZ und ÜTZ mit einer Fallzahl von weniger als zehn beziehungsweise 30 pro Jahr wurden nicht in die Berechnung der durchschnittlichen Fallzahl eingeschlossen, da mit hoher Wahrscheinlichkeit keine vollständige Dokumentation aller Fälle vorlag. Die Werte orientierten sich an der von der DGU geforderten Mindestfallzahl zur Zertifizierung in der jeweiligen Versorgungsstufe. Auf dieser Grundlage ergibt sich eine durchschnittliche Jahresfallzahl von vier Patienten pro LTZ (Standardabweichung [SD]: 3,8), 25 Patienten pro RTZ (SD: 16,9) und 85 Patienten pro ÜTZ (SD: 42,9). Der Mittelwert der versorgten Schwerverletzten pro Jahr wurde jeweils mit den insgesamt 430 der im TraumaNetzwerk (TNW) registrierten Traumazentren unter Berücksichtigung der Versorgungsstufe multipliziert und somit die Gesamtanzahl ermittelt. Die Anzahl aktiver angemeldeter Kliniken, die zum Zeitpunkt der Auswertung jedoch noch nicht zertifiziert waren, wurde aus den Daten des TNW berechnet. Dementsprechend wurden 328 Kliniken ergänzt. Bundesland-Methode Die Anzahl Schwerverletzter wurde anhand der Daten eines einzelnen Bundeslandes hochgerechnet. Exemplarisch wurde Bayern gewählt, da hier mit insgesamt sechs regionalen TraumaNetzwerken mittlerweile eine nahezu flächendeckende Versorgung des gesamten Bundeslandes gewährleistet war. Mit der bereits beschriebenen Klinik-Methode wurde die Anzahl der Schwerverletzten im Bundesland Bayern ermittelt und genutzt, um im Hinblick auf die bekannte Einwohnerzahl des gesamten Landes die Anzahl Schwerverletzter in der Bundesrepublik Deutschland zu kalkulieren. Netzwerk-Methode In der Netzwerk-Methode erfolgte die Hochrechnung der Anzahl Schwerverletzter in etablierten regionalen TraumaNetzwerken, die bis Mitte 2011 zertifiziert worden waren und somit im Jahr 2012 die Dokumentation ihrer Fälle standardisiert haben sollten (Tabelle 2, Abbildung 2). Die Hochrechnung erfolgte, indem die Größe der Netzwerke bestimmt und die durchschnittliche Einwohnerzahl pro km² ermittelt wurde. Über die Deutschlandkarte des Map-Servers der Akademie der Unfallchirurgie GmbH (AUC) (www.dgu-traumanetz werk.de) und das Online-Programm ACME Planimeter (www.acme.com) wurde die Fläche der jeweiligen Trauma- Netzwerke in km² berechnet. Die durchschnittliche Einwohnerzahl pro km² wurde den Daten des Statistischen Bundesamtes entnommen und eine Hochrechnung der Anzahl Einwohner im jeweiligen TraumaNetzwerk erfolgte. Über die Relation dieser Einwohnerzahl zur Gesamteinwohnerzahl der Bundesrepublik wurde ein Faktor bestimmt, der mit der bekannten Anzahl Schwerverletzter in den 17 TraumaNetz - werken multipliziert wurde. I Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft Dezember 2015 Zusatzmaterial

9 etabelle Hochrechnung der Anzahl Schwerverletzter über die Fläche und Einwohnerzahl von 17 etablierten regionalen TraumaNetzwerken Fläche (km²) Einwohner/km² geschätzte Anzahl der Einwohner TNW Schleswig-Holstein Ostwestfalen Mittelhessen Südhessen Oberfranken Mittelfranken Ostbayern Schwarzwald München Oberbayern-Süd Ruhrgebiet Düsseldorf Osthessen Oberrhein Berlin Saar-(Lor)-Lux-Westpfalz Köln Vorderpfalz Summe der 17 TNW Bundesrepublik Deutschland Anteil 38,58 % Faktor 2,59 Zahl TR-Patienten Hochrechnung TNW, TraumNetzwerk; TR, TraumaRegister Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft Dezember 2015 Zusatzmaterial II

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