19.17 Encephalomyelitis disseminata (ED)

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1 Grundlagen Definition: Die Encephalomyelitis disseminata (syn. Multiple Sklerose, MS) ist eine autoimmun vermittelte multifokale Erkrankung des Zentralnervensystems. Ätiopathogenese: Zielgewebe der Entzündung ist das von Oligodendrozyten gebildete zentrale Myelin. Betroffen sind demnach Gehirn, Rückenmark und zentral myelinisierte Hirnnerven (N. opticus). Das periphere Myelin (von Schwann-Zellen gebildet) ist nicht klinisch relevant betroffen. Die Entzündung führt zu fokalen Demyelinisierungen, die sich nicht an neuroanatomische Grenzen (z. B. Kerngebiete, Bahnen) halten. Nach der akuten Entzündung bilden sich gliöse Narben, die im Gehirngewebe als Verhärtungen imponieren (daher multiple Sklerose ). Die schon sehr früh in floriden Entzündungsherden nachweisbare axonale Degeneration wird bislang als sekundär angesehen, für die Progredienzder klinischen Ausfälle spielt sie aber eine wesentliche Rolle. Eine Triggerung des Entzündungsprozesses durch bestimmte Erreger (z. B. Masernvirus, Chlamydien) wird diskutiert, überzeugende Beweise fehlen aber bislang. Epidemiologie: Erkrankungswahrscheinlichkeit: In nordeuropäischen Ländern höher als in südlichen, wobei Studien ergeben, dass der Aufenthaltsort vor und in der Pubertät entscheidend ist für das individuelle Risiko. Prävalenz abhängig vom Breitengrad: In unserer Region 30 80/ Inzidenz ca. 4 6/ Einwohner. Genetische Prädisposition: Verwandte 1. Grades haben ein 15 25fach erhöhtes Erkrankungsrisiko, Kopplungen zu HLA-Typen (A3, B7, DW2, DR2) sind aber bislang nicht von klinischer Relevanz. Klinischer Erkrankungsbeginn: In 20% vor dem 20. Lj. und in 20% nach dem 40. Lj. (Median 28a). Zahlreiche entzündliche Herde im MRT bei klinischem Erkrankungsbeginn weisen aber auf einen früheren Beginn der Erkrankung hin, der in den meisten Fällen in der Adoleszenz liegen dürfte. Mögliche schubauslösende Faktoren (cave meist kann kein Auslöser gefunden werden!): Infektionen. Post partum (Reduktion der Schubfrequenzin der Schwangerschaft wird dadurch wieder ausgeglichen, die Schwangerschaft hat also keinen positiven oder negativen Netto-Effekt). Außergewöhnliche psychische Belastung. Aktiv-Impfungen (allenfalls geringes Risiko). Fraglich nach Traumata. Stress. Sonnenexposition/Hitze (DD Uthoff-Phänomen). Klinik, klinische Befunde Entsprechend der Lokalisation der Herde können Defizite aller Hirnfunktionen beobachtet werden. Die Symptome nehmen im Schub meist über Stunden oder wenige Tage zu und bilden sich spontan langsam teilweise oder vollständig zurück. Häufige Symptome (anamnestisch erfragen) oder pathologische Befunde: Augensymptome: Visusverlust/Schleiersehen: Bei Retrobulbärneuritis (RBN, s. S. 597). 439

2 19 Internukleäre Ophthalmoplegie (S. 219), 1 1 / 2 -Syndrom (S. 221), Doppelbilder (Augenmuskelparesen). Sensibilitätsstörungen: Hyp-, Dys-, Parästhesien, Lhermitte-Zeichen (S. 7), selten Schmerzen. Motorische Störungen: Spastische Paresen, Pyramidenbahnzeichen, Reflexsteigerungen, fehlende Bauchhautreflexe (cave als isolierter Befund nicht zu werten da auch bei 20% der Gesunden fehlend), Myoklonien. Zerebelläre Symptome: Ataxie, Dysarthrie, Nystagmus, Intentionstremor, Dysdiadochokinese, Dysmetrie. Blasen-, Sexualfunktionsstörungen (S. 257): Imperativer Harndrang, Inkontinenz, Harnretention, erektile Dysfunktion. Hirnstammsymptome: Trigeminus-Neuralgie (1% aller MS-Patienten haben Trigeminus-Neuralgie, 3% aller Patienten mit Trigeminus-Neuralgie haben MS; S. 283). Psychosyndrom: Euphorische Stimmung. Kognitive Beeinträchtigungen, im Verlauf evtl. Demenz. Verlaufsformen Schubförmig (eher bei jüngeren Patienten): Mit vollständiger oder inkompletter Remission. Mit Progredienzzwischen den Schüben. Mit sekundärer Progredienz. Mit zunehmender Krankheitsdauer nimmt die Schubfrequenz im Mittel ab. Primär chronisch progredient (auch mit schubförmiger Zunahme oder interponierten Schüben), eher bei älteren Patienten. Diagnostik, Diagnosestellung Ziel der Diagnostik ist der Nachweis einer 1) entzündlichen, 2) multifokalen und 3) mehrzeitigen Erkrankung des ZNS. Anamnese: Zuordnung der aktuellen Symptomatik, ZNS-Symptome in zeitlichem Abstand erfragen, die sich nicht auf den aktuellen Fokus zurückführen lassen. Neurologische Untersuchung: Defizite feststellen, verifizieren und einem oder mehreren Herden im ZNS zuordnen. Neurophysiologie (evozierte Potentiale): Zum Nachweis weiterer, klinisch nicht fassbarer Demyelinisierungsherde im ZNS. Pathologische Befunde: MEP bis zu 70 80%, VEP bis zu 65 70%, SSEP bis zu 50 60%, AEP bis zu 40%. Hinweis: Bei aktueller Visusstörung kann ein pathologisches VEP eine Demyelinisierung des Sehnerven nachweisen, nicht aber den multifokalen Befall. Hierzu sind dann SSEP, MEP (CMCT) besser geeignet! VEP hate höchste Spezifität für MS (einzige elektrophysiologische Untersuchungsmethode, die in neuen diagnostischen Kriterien enthalten ist!). Liquor: Chronisches (lymphozytäres) Zellbild, Pleozytose nur bei ca. 50% (meist im Schub), in ca. 30% Proteinerhöhung (selten 75 mg/dl). Intrathekale IgG-Produktion: Erhöhter IgG-Index (bei ca. 75%); Nachweis oligoklonaler Ig-Banden im Liquor, die im Serum fehlen (bei ca. 90%). MRT (ohne/mit KM): Indikation: Immer sinnvoll bei Erstdiagnose und vor Beginn einer Intervalltherapie. Ziel: Nachweis klinisch stummer weiterer Herde, Ausschluss anderer Ursachen der klinischen Defizite. 440

3 a Abb Multiple Sklerose. a) Multiple Marklagerläsionen vorwiegend periventrikulär und im Balken (MRT axial T2w Flair); b) KM-Anreicherung der Herde als Zeichen der entzündlichen Schrankenstörung (MRT koronar T1w nach KM) Beurteilung: Hyperintense Herde in T 2-gewichteten Bildern, v. a. im Marklager und periventrikulär, in Capsula interna und Pons, Balken (MRT-Veränderungen bei bis zu 90% der Patienten nachweisbar). Beurteilung der Krankheitsaktivität durch Nachweis florid-entzündlicher Herde (homogene oder ringförmige Gadolinium-Anreicherung in T1w). Darstellung einer MS-bedingten Atrophie. Zusammenschau der Befunde Beurteilung nach möglicher, wahrscheinlicher bzw. sicherer MS-Erkrankung. Diagnosestellung nach Poser: s. Tab Neuere diagnostische Kriterien in Tab Diagnosestellung einer primär progredienten MS s. Tab b Tabelle Diagnosestellung der MS (modifiziert nach Poser) klinisch sichere MS (clinically definite MS, CDMS): 2 Schübe und klinischer Nachweis von 2 Herden oder: 2 Schübe und klinischer Nachweis von 1 und paraklinischer (Elektrophysiologie oder MRT) Nachweis eines 2. Herdes Labor-unterstützte sichere MS (laboratory-supported definite MS, LSDMS): 2 Schübe, klinischer oder paraklinischer Nachweis eines Herdes, autochthone IgG-Produktion im Liquor 1 Schub, 2 klinische oder 1 klinischer und 1 paraklinischer Herd und autochthone IgG-Produktion klinisch wahrscheinliche MS (clinically probable MS, CPMS): 2 Schübe, 1 klinischer Herd 1 Schub, 2 klinische Herde 1 Schub, 1 klinischer und 1 paraklinischer Herd Labor-unterstützte, wahrscheinliche MS (laboratory-supported probably MS, LSPMS): 2 Schübe, kein Herd, autochthone IgG-Produktion im Liquor 441

4 19 Tabelle Die Diagnose einer schubförmigen MS ist sicher, wenn in einer Spalte alle gekennzeichneten Kriterien erfüllt sind. Andernfalls ist die Diagnose mögliche MS oder keine MS. (nach: Empfehlungen des Intern. Panel on the Diagnosis of MS, 7/2001; Mc Donald-Kriterien) Voraussetzung: 1 anamnestischer Schub und 1 klinisch objektivierte Läsion zweite objektivierte Läsion zweiteranamnestischerschub im MR räumliche Disseminierung (3 von 4 notwendig): 1 Gd Herd oder 9T2-Herde mind. 1 infratentorieller Herd mind. 1 juxtakortikaler Herd mind. 3 periventrikuläre Herde im MR Mehrzeitigkeit belegt (=zeitliche Disseminierung): wenn MRT 3 Monate nach Schubbeginn, 1 Gd Herd an klinisch nicht dem Schub entsprechender Lokalisation, sonst in einem weiterem MRT (empfohlener Abstand 3Mo.)1 neuer Gd oder T2-Herd wenn Erst-MRT innerhalb von 3 Monaten nach Schubbeginn, Mehrzeitigkeit belegt wenn im erneuten MRT: 3 Mo. nach Schubbeginn 1neuerGd Herd oder 3 Mo. nach Erst-MRT 1neuerT2-oderGd Herd Liquor positiv intrathekale IgG-Bindung (Index erhöht) oder isoliert intrathekale oligoklonale IgG-Banden und (gleichzeitig) 2 MS-typische MR-Herde wenn MRT und Liquor nicht untersucht wurden, kann die Diagnose auch nach klinischer Beobachtung bei Vorliegen von 2 anamnestischen und objektivierten Schüben gesichert werden. Wenn Liquor und MRT negativ sind, sollte die Diagnose aber besonders kritisch hinterfragt werden 442 Differenzialdiagnose Immunvaskulitis: Systemischer Lupus erythematodes, Anti-Phospholipid-AK-Syndrom (S. 337), Sarkoidose (S. 437), Morbus Behçet (S. 438), Morbus Sjögren, Borreliose (S. 409), Lues (S. 413). Multiple zerebrale Embolien: Paroxysmales Vorhofflimmern, Mitralklappenprolaps, Myokardinfarkt mit muralen Thromben, Myxome. Andere: AV-Malformation (S. 333), Moya-Moya (S. 336). Morbus Whipple (S. 418), HIV/AIDS (S. 427), HTLV-1-Myelitis, progressive multifokale Leukenzephalopathie (S. 427).

5 Tabelle Diagnostische Kriterien für die primär progrediente MS (nach Wiendl et al.; nach Empfehlungen des International Panel on the Diagnosis of MS, 07/2001, Thompson et al.) Klinik (Schübe) klinische weitere notwendige Kriterien Läsion 0 (primär progredient; auch aufgelagerte Schübe möglich) 1 positiver Liquorbefund und räumliche Dissemination im MR 9 T2-Läsionen im Gehirn oder 2 Läsionen im Rückenmark (RM) oder 4 8 Läsionen Gehirn 1LäsionRM oder positive VEP 4 8 Läsionen Gehirn oder positive VEP 4LäsionenGehirn 1LäsionRM und zeitliche Dissemination im MR oder kontinuierliche Progression für 1 Jahr Tumoren, paraneoplastische Enzephalomyelopathie (S. 381). Störungen des kraniozervikalen Übergangs (S. 294). Therapieplanung Bei Erstvorstellung des Patienten immer genaue Dokumentation von Anamnese und Befund als wichtiger Ausgangswert für die Verlaufsbeurteilung (spontan Therapieindikation?, unter Therapie Wirkung der Therapie?): Krankheitsbeginn, welche Erstsymptome, Verlaufsform, ggf. Schubrate (Schübe/Jahr), aktuelle Behinderung (mit EDSS-Score s. S. 447). Symptomatische Therapie Physiotherapie: Zum Erhalt der Muskelkraft und des Bewegungsumfanges bei jedem Patienten mit funktionell bedeutsamen Defiziten; ggf. auch Ergotherapie. Spastik: Antispastische Therapie (notfalls Baclofen-Pumpe, s. S. 145). Ggf. Therapieversuch mit einem oralen Cannabinoid (Dronabinol, BTM- pflichtiges Rezepturarzneimittel): bei Spastik und chronischen Schmerzen. Beginn mit 2,5 bis 5mg/ Tag in 3 Einzeldosen, Dosis bei Spastik bis 20 mg/tag, bei chronischen Schmerzen bis 40mg/ Tag. Als Rezepturarzneimittel Herstellung von Kapseln bzw. öligen Tropfen. Informationen über Blasen-, Darm-, Sexualfunktionsstörungen: s. S Tremor (Intentionstremor): Medikamentös nur geringe Therapieerfolge, evtl. Besserung unter Propanolol, Primidon, Diazepam, Chlorpromazin (INH hat zu schwere Nebenwirkungen). Evtl. mechanische Fixierung (Gewichte) der Extremitäten oder in Ausnahmefällen stereotaktische Operation. Müdigkeit ( MS-Fatigue -Syndrom): Modafinil (Vigil, BTM!, entsprechend Leitlinien, jedoch für diese Indikation nicht zugelassen) 100mg/Tbl., mg/d p. o. morgens oder aufgeteilt morgens mittags). KI: Alkohol-/Medikamenten-/Drogenabhängigkeit, schwere Angstzustände, schwere Nieren-/Lebererkrankungen, Hypertonie, Herz-/Kreislauferkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit. NW: Kopfschmerzen, Nervosität, Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit, Schwitzen. Neuralgien (S. 125): Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin. Ataxie: Gabapentin (S. 550), Thalamus(VIM-)Stimulation. 443