8.1 Regio orbitalis, Augenlider (Palpebrae) und Bindehaut (Tunica conjunctiva)

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1 8.1 Regio orbitalis, Augenlider (Palpebrae) und Bindehaut (Tunica conjunctiva) Septum orbitale A. u. N. supraorbitalis A. u. V. dorsalis nasi M. procerus M. depressor supercilii M. orbicularis oculi, Pars palpebralis M. orbicularis oculi, Pars orbitalis a N. u. A. infraorbitalis A. u. V. facialis A. u. V. angularis Lig. palpebrale mediale M. nasalis M. levator labii is alaeque nasi M. tarsalis Septum orbitale Gl. lacrimalis, Pars palpebralis Gl. lacrimalis, Pars orbitalis Lig. palpebrale laterale Tarsus b M. levator palpebrae is Tarsus A. u. N. supraorbitalis N. u. A. infraorbitalis N. supratrochlearis A. facialis Trochlea N. infratrochlearis V. ophthalmica Saccus lacrimalis A. u. V. dorsalis nasi A. u. V. angularis A Oberflächliche und tiefe Leitungsbahnen der Regio orbitalis Rechtes Auge, Ansicht von frontal. a Oberflächliche Schicht (auf der rechten Seite: Darstellung des Septum orbitale nach Entfernung des M. orbicularis oculi); b tiefe Schicht (Darstellung der Strukturen im vorderen Bereich der Orbita nach partieller Entfernung des Septum orbitale). In dieser Region überschneiden sich die Versorgungsgebiete von A. carotis interna (aus der Orbita stammendes Gefäß: A. supraorbitalis) und A. carotis externa (A. infraorbitalis, A. facialis). Da die Anastomose zwischen V. angularis (extrakraniell) und Vv. ophthalmicae es (intrakraniell) eine Eintrittspforte für Keime in den Sinus cavernosus sein kann (Gefahr der Sinusthrombose, Meningitis), muss diese Anastomose, z. B. bei ausgedehnten Infektionen der äußeren Gesichtsregion, in der Regio orbitalis unterbunden werden (s. S. 93). Beachte den Durchtritt der Nn. supra- und infraorbitales (V 1, V 2 ) durch die gleichnamigen Foramina; an diesen Nervenaustrittspunkten wird die Sensibilität dieser beiden Trigeminusäste geprüft. 120

2 Commissura lateralis palpebrarum Supercilium B Oberflächenanatomie des Auges Rechtes Auge, Ansicht von frontal. Die Maße geben die Weite der normalen Lidspalte an. Diese Maße sollten bekannt sein, da es eine Reihe von Erkrankungen gibt, bei denen sie verändert sind, wie z. B. Erweiterung bei peripherer Fazialisparese oder Verengung bei Ptosis (= herabhängendes Lid), z. B. infolge einer Okulomotoriusparese. 2 mm 9 mm (6 10) Palpebra 3 mm Commissura medialis palpebrarum Orbitadach Periorbita Lidspaltenweite (Rima palpebrarum) mm Palpebra Septum orbitale M. orbicularis oculi, Pars orbitalis M. levator palpebrae is Fornix conjunctivae M. tarsalis Tarsus mit Gll. tarsales (Meibom-Drüsen) Palpebra Linse Cornea Iris Fornix conjunctivae Corpus ciliare Tarsus Conjunctiva bulbi Zeis- und Moll-Drüsen a Palpebra Retina Sclera M. tarsalis M. orbicularis oculi, Pars palpebralis N. infraorbitalis b Conjunctiva tarsi (palpebrae) Conjunctiva fornicis Fornix conjunctivae C Aufbau von Augenlidern und Bindehaut a Sagittalschnitt durch die vordere Orbitahöhle; b Lokalisation der Bindehaut. Am Augenlid (Palpebra) wird klinisch ein Außen- und ein Innenblatt mit folgenden Bestandteilen unterschieden: Außenblatt: Lidhaut; Schweißdrüsen; Gll. ciliares (= modifizierte Schweiß- oder Moll-Drüsen) und Gll. sebaceae (= Talg- oder Zeis-Drüsen) sowie die quergestreiften Mm. orbicularis oculi und levator palpebrae (nur Oberlid), durch N. facialis bzw. N. oculomotorius innerviert. Innenblatt: Lidplatte (Tarsus), Mm. tarsales und (auch als M. tarsalis Müller bezeichnet; glatt, durch Sympathikus innerviert), Lidbindehaut (Conjunctiva tarsi bzw. palpebrae) und Gll. tarsales (Talg- oder Meibom-Drüsen). Der regelmäßige Lidschlag (20 30-mal pro Minute) sorgt dafür, dass das Auge nicht austrocknet (gleichmäßiges Verteilen von Tränenflüssigkeit und Drüsensekreten, s. S. 123). Mechanische Reize (z. B. Sandkörner) lösen den Lidschlussreflex aus, der ebenfalls dem Schutz von Horn- und Bindehaut dient. Die Bindehaut (Tunica conjunctiva, kurz Conjunctiva) ist eine gefäßführende, dünne und glänzende Schleimhautschicht, die in Conjunctiva tarsi bzw. palpebrae (Lidbindehaut, s. oben), Conjunctiva fornicis und Conjunctiva bulbi untergliedert wird. An die Conjunctiva bulbi grenzt die Hornhautoberfläche an. Mit ihr zusammen bildet sie den Bindehautsack, der v. a. folgendes sicherstellt: die Beweglichkeit des Augapfels, das störungs- und schmerzfreie Gegeneinanderbewegen der Schleimhautschichten von Conjunctiva tarsi und bulbi (Schmiere: Tränenflüssigkeit) und den Schutz vor Erregern (Lymphozytenansammlungen in den Umschlagsfalten). Der Bindehautsack bildet ein oberes und unteres Konjunktivalgewölbe (Fornix conjunctivae bzw. ), in das Medikamente eingetropft werden können. Entzündungen der Bindehaut sind häufig, dabei werden die Gefäße in der Conjunctiva so erweitert, dass ein rotes Auge resultiert. Umgekehrt kann man bei einem Mangel an Erythrozyten (Anämie) an der Bindehaut eine verminderte Zeichnung der Blutgefäße erkennen. Deshalb sollte die Bindehaut bei jeder klinischen Untersuchung angesehen werden. 121

3 8.2 Tränenapparat Septum orbitale Gl. lacrimalis, Pars orbitalis Gl. lacrimalis, Pars palpebralis Palpebra Palpebra M. levator palpebrae is Caruncula lacrimalis Canaliculi lacrimalis u. Lig. palpebrale mediale Saccus lacrimalis Punctum lacrimale superius u. inferius Ductus nasolacrimalis Foramen infraorbitale Concha nasalis A Tränenapparat Rechtes Auge, Ansicht von frontal; Septum orbitale teilweise entfernt, Ansatzsehne des M. levator palpebrae is durchtrennt. Die haselnussgroße Tränendrüse (Gl. lacrimalis) liegt in der Fossa glandulae lacrimalis des Stirnbeins und bildet die Hauptmenge der Tränenflüssigkeit. Darüber hinaus gibt es kleinere, akzessorische Tränendrüsen (Krause- oder Wolfring-Drüsen). Die Sehne des M. levator palpebrae unterteilt die Gl. lacrimalis, die normalerweise nicht sicht- und tastbar ist, in einen orbitalen (Ùße) und einen palpebralen Lappen (æße). Die sympathischen Fasern zur Innervation der Tränendrüse stammen aus dem Ganglion cervicale superius und gelangen über die Arterien zur Tränendrüse; die parasympathische Innervation ist komplex (s. S. 81). Zum Verständnis des Tränenapparates verfolge man den Tränenfluss von schräg rechts oben nach schräg links unten: Die Tränenflüssigkeit gelangt über die Tränenpünktchen (Punctum lacrimale superius bzw. inferius) in die Tränenröhrchen (Canaliculi lacrimalis und ) und von dort in den Tränensack (Saccus lacrimalis). Schließlich wird sie durch den Tränen-Nasen-Gang (Ductus nasolacrimalis) unter die untere Muschel der Nase (Concha nasalis ) drainiert. Wenn die untere Öffnung des Ductus nasolacrimalis verstopft ist (wie z. B. bei Schnupfen), triefen dadurch die Augen. 122

4 temporal nasal Becherzellen M. orbicularis oculi Saccus lacrimalis B Verteilung der Becherzellen in der Conjunctiva (nach Calabria u. Rolando) Becherzellen sind schleimsezernierende Zellen innerhalb eines bedeckenden Epithels. Ihre Sekrete (Muzine) stellen einen wichtigen Bestandteil der Tränenflüssigkeit dar (s. C). Muzine werden zusätzlich zu den Becherzellen noch von der Haupttränendrüse sezerniert. D Mechanische Propulsion der Tränenflüssigkeit Die Kontraktion des M. orbicularis beim Lidschluss erfolgt von temporal nach nasal. Sie wird vom N. facialis gesteuert. Die sukzessive Kontraktion presst die Tränenflüssigkeit in Richtung ableitende Tränenwege. Beachte: Bei einer Fazialisparese fällt der Lidschluss aus, das Auge trocknet aus. Lipidschicht, ca. 0,1µm Meibom-Drüsen verhindert rasches Verdunsten wässrige Schicht, ca. 8µm Tränendrüse a Spülsonde b Canaliculus lacrimalis Spülflüssigkeit, glättet Oberflächenunebenheiten aus Muzinschicht, ca. 0,8µm Becherzellen der Bindehaut stabilisiert durch gelartige Konsistenz den Tränenfilm c Canaliculus lacrimalis communis d Saccus lacrimalis C Aufbau des Tränenfilms (nach Lang) Der Tränenfilm ist eine komplexe Flüssigkeit mit mehreren morphologisch definierten Schichten, deren einzelne Komponenten von verschiedenen Drüsen gebildet werden. Die äußere Lipidschicht verhindert ein schnelles Verdunsten des Tränenfilms. E Abflusshindernisse in den ableitenden Tränenwegen (nach Lang) Abflusshindernisse in den ableitenden Tränenwegen können durch Spülung mit einer speziellen Flüssigkeit lokalisiert werden. Dazu muss die Anatomie des Tränenapparates sowie der normale Abflussweg der Tränenflüssigkeit (s. A) bekannt sein. a Kein Abflusshindernis (vgl. A). b u. c Stenose im Canaliculus lacrimalis bzw. communis; in Folge der Stenose fließt die Tränenflüssigkeit ab der blockierten Stelle wieder zurück, im 1. Fall durch den Canaliculus lacrimalis, im 2. Fall durch den Canaliculus lacrimalis. d Stenose unterhalb des Saccus lacrimalis (= infrasakkale Stenose); die Flüssigkeit fließt erst nach einer gewissen Zeit (Füllung des gesamten Tränensacks) durch den Canaliculus lacrimalis wieder ab und ist dann oft eitrig und gallerthaltig. 123

5 8.3 Augapfel (Bulbus oculi) hintere Augenkammer Iris Linse Cornea vordere Augenkammer Schlemm-Kanal Kammerwinkel Conjunctiva bulbi Pigmentepithel des Ziliarkörpers Limbus corneae Corpus ciliare, M. ciliaris Zonulafasern Fossa hyaloidea Ora serrata Corpus vitreum medialis lateralis Retina Choroidea Papilla nervi optici Sclera Lamina cribrosa A. centralis Fovea centralis A Horizontalschnitt durch den Augapfel (Bulbus oculi) Rechtes Auge, Ansicht von kranial. Der größte Teil des Augapfels ist von außen nach innen aus drei Schichten aufgebaut: Lederhaut (Sclera); Aderhaut (Choroidea) und Netzhaut (Retina). Die vorderen Teile des Augapfels weichen jedoch von dieser Bauweise ab. Dort wird die Außenhülle des Augapfels (Tunica fibrosa bulbi) von der Hornhaut (Cornea) gebildet (vorderer Abschnitt der Tunica fibrosa bulbi). Sie wölbt sich als Fenster des Auges wie ein Uhrglas über die darunter liegenden Strukturen. Am Limbus corneae geht sie in die schwächer gekrümmte Lederhaut (Sclera) über, die den hinteren Abschnitt der Tunica fibrosa bulbi bildet. An dieser derben Bindegewebsschicht setzen alle äußeren Augenmuskeln an. Vorne am Auge, im Kammerwinkel, bildet die Sclera das Trabekelwerk, an das sich der Schlemm-Kanal anschließt (zum Trabekelwerk, s. S. 129). Am dorsalen Ende befindet sich die Lamina cribrosa, durch die die Axone des Sehnervs hindurchtreten. Unterhalb der Sclera liegt die Gefäßhaut (Tunica vasculosa bulbi oder Uvea). Sie besteht im vorderen Teil des Auges aus drei Abschnitten: Regenbogenhaut (Iris), Ziliarkörper (Corpus ciliare) und Aderhaut (Choroidea), wobei die Choroidea (s. unten) um den gesamten Augapfel herum zieht. Die Iris schirmt das Auge vor übermäßigem Lichteinfall ab (s. S. 128) und bedeckt die Linse (Lens). Ihre Wurzel geht in den Ziliarkörper über, in dem der für die Akkommodation verantwortliche M. ciliaris (Brechkraftveränderung der Linse, s. S. 127) liegt. Das Epithel über dem Ziliarkörper produziert das Kammerwasser. An der Ora serrata geht der Ziliarkörper (s. unten) in die Aderhaut (Choroidea) über, die mittlere Schicht des Bulbus. Sie ist die am stärksten durchblutete Region des Körpers und dient der Temperaturregulation des Bulbus sowie der Ernährung der äußeren Netzhautschichten. Die innerste Schicht des Augapfels (Tunica interna bulbi) enthält als Netzhaut (Retina) die lichtempfindlichen Sinneszellen (Stratum nervosum) und das Pigmentepithel (Stratum pigmentosum), im vorderen Abschnitt das Pigmentepithel des Ziliarkörpers sowie das Epithel der Regenbogenhaut. Die etwa 4 mm temporal liegende Fovea centralis stellt die Stelle des schärfsten Sehens dar. Auf sie wird das einfallende Licht normalerweise fokussiert. Das Innere des Augapfels ist durch den Glaskörper (Corpus vitreum) ausgefüllt (s. C). 124

6 Cornea Anheftungsstelle an der Ora serrata (Salzmann- Glaskörperbasis) Anheftungsstelle an der hinteren Linsenkapsel (Wieger-Band) Hannover-Raum Meridian Äquator Garnier-Raum Petit-Raum Berger- Raum Cloquet-Kanal Corpus vitreum Anheftung an der Papilla nervi optici (Martegiani-Ring) B Orientierungspunkte und -linien am Auge Die Linie des größten Umfangs des Augapfels nennt man Äquator, die senkrecht dazu verlaufenden Linien Meridiane. einfallende Lichtstrahlen Kurzsichtigkeit (Myopie) gesundes (emmetropes) Auge Weitsichtigkeit (Hyperopie) C Glaskörper (Corpus vitreum) (nach Lang) Rechtes Auge, Horizontalschnitt in der Ansicht von kranial; Stellen, an denen der Glaskörper an anderen Strukturen des Auges angeheftet ist, sind rot dargestellt, angrenzende Räume grün. Der Glaskörper stabilisiert den Bulbus und verhindert damit eine Netzhautablösung. Er besteht zu 98 % aus Wasser und zu 2 % aus Hyaluronsäure und Kollagen und enthält weder Nerven noch Gefäße. Der Cloquet-Kanal ist ein embryologisches Relikt. Bei Erkrankungen kann der Glaskörper operativ entfernt werden (Vitrektomie); der so entstandene Hohlraum wird dann mit physiologischer Kochsalzlösung aufgefüllt. Bulbus oculi Hornhaut Linse Netzhaut D Lichtbrechung beim gesunden (emmetropen) und beim fehlsichtigen Auge Parallele Strahlen aus dem Unendlichen (Fernsicht) werden durch die Hornhaut und die Linse normalerweise so gebrochen, dass ihr Brennpunkt auf der Netzhaut liegt. Kurzsichtigkeit (Myopie, rot): Die Strahlen treffen vor der Netzhaut zusammen. Weitsichtigkeit (Hyperopie, blau): Die Strahlen treffen hinter der Netzhaut zusammen. 23 medialis lateralis Sehachse (optische Achse) Orbitaachsen E Seh- und Orbitaachse Sicht von kranial auf beide Augen; dargestellt sind die Mm. recti medialis, lateralis und sowie der. Die Sehachse (optische Achse) differiert von der Orbitaachse um 23. Deshalb liegt der Punkt des schärfsten Sehens, die Fovea centralis, lateral des blinden Flecks (Papilla nervi optici, s. A). 125

7 8.4 Brechende Medien des Auges: Linse (Lens cristallina) und Hornhaut (Cornea) A Übersicht: Einbau von Linse (Lens cristallina) und Hornhaut (Cornea) in den Augapfel Histologischer Schnitt durch die Hornhaut sowie durch die Linse und ihren Halteapparat. Die normalerweise glasklare und nur 4 mm dicke Linse liegt locker in der Fossa hyaloidea des Glaskörpers (s. S. 124). Durch sehr feine Fasern (Zonulafasern = Fibrae zonulares) ist sie mit dem Ziliarmuskel verbunden, durch dessen Kontraktion sich Form und damit Brennweite der Linse ändern (zum Aufbau des Ziliarkörpers s. B). Das Auge ist also eine dynamische Struktur, die ihre Gestalt während des Sehens verändert (s. Cb). Vor der Linse liegt die Vorderkammer des Auges, zwischen Iris und vorderem Linsenepithel die Hinterkammer (s. S. 128). Wie der Glaskörper enthält auch die Linse weder Nerven noch Gefäße, sondern ist aus lang gestreckten Epithelzellen, den Linsenfasern, aufgebaut. M. ciliaris Sklerasporn Pars plana Corpus ciliare hintere Augenkammer Pars plicata vordere Augenkammer Lens Cornea Fibrae zonulares Iris Schlemm- Kanal Epithel des Corpus ciliare Conjunctiva bulbi Sclera Trabekelwerk Lens Iris Corpus ciliare, Pars plicata Corpus ciliare, Pars plana Fibrae zonulares Procc. ciliares M. ciliaris Ora serrata Sclera Choroidea Retina, Pars optica B Die Linse und ihr Halteapparat, das Corpus ciliare Ansicht von dorsal. Der Krümmungsgrad der Linse wird durch die Muskulatur des kreisrunden Ziliarkörpers (Corpus ciliare) reguliert (s. Cb). Das Corpus ciliare liegt zwischen Ora serrata und Iriswurzel und besteht aus einem mehr ebenen Teil (Pars plana) und einem faltig aufgeworfenen Teil (Pars plicata). Innerhalb der Pars plicata liegen etwa radiär ausgerichtete, wulstartige Ziliarfortsätze (Procc. ciliares), die von dorsal gesehen wie ein Strahlenkranz um die Linse angeordnet sind. Die Ziliarfortsätze enthalten weitlumige Kapillaren; ihr Epithel sezerniert das Kammerwasser (s. S. 129). Von den Ziliarfortsätzen (Lamina basalis) ziehen sehr feine Zonulafasern (Fibrae zonulares) zum Linsenäquator und bilden mit ihren Zwischenräumen den Aufhängeapparat der Linse (Zonula ciliaris). Der größte Teil des Ziliarkörpers wird vom M. ciliaris eingenommen, der aus glatter Muskulatur mit meridionalen, radiären und zirkulären Faserzügen besteht. Er entspringt hauptsächlich vom sog. Sklerasporn (Verstärkungsring der Sklera unmittelbar unter dem Schlemm-Kanal) und zieht u. a. zur Bruch-Membran der Choroidea sowie zur Innenfläche der Sclera (vgl. Lehrbücher der mikroskopischen Anatomie). Bei Kontraktion zieht der M. ciliaris die Choroidea nach vorne und entspannt damit die Fibrae zonulares. Infolgedessen kann die Linse aufgrund ihrer Eigenelastizität ihre stärker gewölbte entspannte Form annehmen, die für das Nahsehen notwendig ist (s. Cb). Dieser Mechanismus ist die Grundlage der Akkommodation. 126

8 Ziliarmuskel entspannt, Zonularfasern gespannt, Linse abgeflacht Linsenkapsel Äquator Lichtstrahlen bei Fernakkommodation Linse Polus anterior Polus posterior Lichtstrahlen bei Nahakkommodation a Axis b Ziliarmuskel kontrahiert, Zonularfasern entspannt, Linse gewölbt C Bezugslinien und Dynamik der Linse a Die wichtigsten Bezugslinien der Linse: An der Linse werden vorderer und hinterer Pol (Polus anterior und posterior), die Verbindungslinie zwischen beiden Polen (Axis) sowie der Linsenäquator unterschieden. Die Linse ist bikonvex und hinten stärker gekrümmt (6 mm Krümmungsradius) als vorne (10 mm Krümmungsradius). Sie dient der Feineinstellung der Lichtstrahlen und hat je nach Akkommodationszustand eine Brechkraft von Dioptrien. Die Hornhaut hat mit 43 Dioptrien die wesentlich größere Brechkraft. b Lichtbrechung und Dynamik der Linse: Obere Bildhälfte: Ferneinstellung des Auges bei Fernsicht. Aus dem Unendlichen treffen parallele Strahlen ein, die Linse ist flach. Untere Bildhälfte: Bei der Naheinstellung (Akkommodation; bei Objekten, die weniger als 5 m vom Auge entfernt sind) wird die Linse zur Fixierung des Objekts kugeliger (s. B). Dies geschieht durch Kontraktion des Ziliarmuskels (parasympathische Innervation aus dem N. oculomotorius), die dazu führt, dass sich die Zonulafasern entspannen und die Linse aufgrund ihrer Eigenelastizität kugelförmiger wird. Fetalkern Embryonalkern Außenansicht der Linsenkapsel mehrschichtiges, nicht verhorntes Plattenepithel Basalmembran Linsenrinde Bowman- Membran Linsenepithel Linsenkapsel Stroma a infantiler Kern Erwachsenenkern b D Wachstum und Zonierung der Linse (nach Lang) a Vorderansicht; b Seitenansicht. Die Linse wächst zeitlebens weiter und zwar umgekehrt als andere epitheliale Gebilde, so dass sich die jüngsten Zellen immer an der Oberfläche, die ältesten in der Mitte der Linse befinden. Durch die ständige Vermehrung der Epithelzellen, die alle fest in der Linsenkapsel eingeschlossen sind, verdichtet sich das Gewebe der Linse permanent. Man kann deshalb mit der Spaltlampe Zonen unterschiedlicher Zelldichte feststellen (sog. Linsenzonierung). Dabei liegt die Zone mit der größten Zelldichte, der Embryonalkern, am weitesten innen. Er wird während des weiteren Wachstums vom Fetalkern umschlossen; nach der Geburt entsteht dann der infantile Kern und letztlich der Erwachsenenkern (ab dem 3. Lebensjahrzehnt). Diese Zonierung ist die Grundlage für die morphologische Klassifizierung von Katarakten (= grauer Star), einer Strukturveränderung der Linse, die im Alter mehr oder weniger physiologisch und damit sehr häufig ist: 10 % aller 80-Jährigen leiden an einer Katarakt! Man spricht dann z. B. von einer Kernkatarakt. Descemet- Membran Endothel E Aufbau der Hornhaut (Cornea) Die Cornea wird außen von einem mehrschichtigen, nicht verhornten Plattenepithel bedeckt, dessen Basallamina an die Lamina limitans anterior (Bowman-Membran) angrenzt. Die Substantia propria, das sog. Stroma, macht etwa 90 % der Hornhautdicke aus und wird nach innen von der Lamina limitans posterior (Descemet-Membran) begrenzt. Darunter liegt ein einschichtiges Hornhautendothel. Die Hornhaut ist zwar innerviert (Kornealreflexe), aber nicht vaskularisiert und dadurch immunologisch privilegiert: Eine Hornhautransplantation kann daher normalerweise ohne Rücksicht auf die immunologisch bedingten Abstoßungsreaktionen durchgeführt werden. 127

9 8.5 Iris und Kammerwinkel vordere Augenkammer Cornea Iris M. sphincter pupillae M. dilatator pupillae Kammerwinkel Schlemm- Kanal M. ciliaris Conjunctiva bulbi Corpus ciliare Fibrae zonulares Sclera hintere Augenkammer Pupille Linse A Lage von Iris sowie Vorder- und Hinterkammer (Camera anterior und Camera posterior) Horizontalschnitt durch den vorderen Augenabschnitt, Ansicht von kranial. Die Iris (Regenbogenhaut) ist mit Aderhaut (Choroidea) und Ziliarkörper (Corpus ciliare), in den ihr äußerer Rand übergeht, ein Teil der Gefäßhaut (Uvea). In ihr werden die Pigmente gebildet, die unsere Augenfarbe bestimmen (s. D). Die Iris bildet eine Lochblende vor der Linse mit einer zentralen Öffnung, der Pupille. Diese Öffnung (Durchmesser 1 8 mm) verengt sich bei Kontraktion des M. sphincter pupillae (para- sympathisch innerviert durch N. oculomotorius) und weitet sich bei Kontraktion des M. dilatator pupillae (sympathisch innerviert über den Plexus caroticus internus). Iris und Linse zusammen trennen vordere (Camera anterior) und hintere Augenkammer (Camera posterior) voneinander ab. Die hintere Augenkammer liegt an der Rückseite der Iris. Nach hinten grenzt sie an den Glaskörper, zur Mitte an die Linse und seitlich an den Ziliarkörper an. Die Vorderkammer wird vorn von der Cornea, hinten durch die Iris und die Linse begrenzt. C Ursachen für Miosis und Mydriasis (nach Sachsenweger) a b c B Pupillenweite a Normale Pupillenweite; b maximale Verengung (Miosis); c maximale Dilatation (Mydriasis). Die Pupillenweite wird mit Hilfe der beiden inneren Augemuskeln, M. sphincter pupillae und M. dilatator pupillae (s. D) reguliert: Der parasympathisch innervierte M. sphincter pupillae verengt die Pupille, der vom Sympathikus versorgte M. dilatator pupillae erweitert sie. Die Pupillenweite wird normalerweise durch den Lichteinfall reguliert und dient v. a. der Verbesserung der Abbildungsschärfe. Beim Gesunden sind die Pupillen kreisrund und gleich groß (normale Weite 3 5 mm). Durch unterschiedliche Einflüsse (s. C) kann die Pupillenweite zwischen 8 mm (= Mydriasis) und 1,5 mm (= Miosis) schwanken. Seitenunterschiede in der Pupillenweite von mehr als 1 mm nennt man Anisokorie. Zu den Pupillenreflexen, z. B. konsensuelle Lichtreaktion, Konvergenzbewegung, s. S Miosis Licht Schlaf, Ermüdung Miotika (Parasympathomimetika, Sympatholytika) Horner-Syndrom (inkl. Ptosis und verengter Lidspalte) Narkose, Morphium reflektorische Pupillenstarre Mydriasis Dunkelheit Schmerzen, psychische Erregung Mydriaka (Parasympatholytika, z. B. Atropin und Sympathomimetika, z. B. Adrenalin) Okulomotoriusparese Migräneanfall, Glaukomanfall absolute Pupillenstarre 128

10 M. dilatator pupillae Cornea Circulus arteriosus iridis major zweischichtiges pigmentiertes Irisepithel M. sphincter pupillae Circulus arteriosus iridis minor Stroma iridis D Struktur der Iris (Regenbogenhaut) Das Grundgerüst der Iris wird vom gefäßhaltigen Stroma iridis gebildet, dem auf der Hinterseite ein zweischichtiges pigmentiertes Irisepithel anliegt. In dem lockeren kollagenhaltigen Stroma sind ein äußerer und ein innerer arterieller Gefäßkranz (Circulus arteriosus iridis major und minor) durch anastomisierende kleine Arterien miteinander verbunden. In der Nähe der Pupille liegt, ebenfalls im Stroma, der ringförmige M. sphincter pupillae. Der radiär ausgerichtete M. dilatator pupillae liegt dagegen nicht im Stroma, sondern wird durch zahlreiche Myofibrillen im Irisepithel (Myoepithel) repräsentiert. Das Stroma iridis ist mit pigmenthaltigen Bindegewebszellen (Melanozyten) durchsetzt. Die Anzahl der Melanozyten und ihr Melaningehalt bestimmen unsere Augenfarbe. Bei starker Pigmentierung im Stroma erscheint die Iris braun gefärbt, überwiegt hingegen der Melaningehalt des Irisepithels, hat die Iris eher eine blaue Farbe. Trabekelwerk mit Fontana-Räumen Cornea vordere Augenkammer Schlemm-Kanal Conjunctiva a b episklerale Venen Sclera Corpus ciliare Sklerasporn Zonulafasern Kammerwinkel hintere Augenkammer Iris Linse E Normaler Abfluss des Kammerwassers Das Kammerwasser (etwa 0,3 ml pro Auge) bestimmt den Innendruck des Auges mit (s. F). Es wird vom nicht pigmentierten Ziliarepithel der Ziliarfortsätze im Bereich der Augenhinterkammer produziert (etwa 0,15 ml/h) und gelangt durch die Pupille in die Vorderkammer des Auges. Über die Spalten des Trabekelwerks (Fontana-Räume) im Bereich des Kammerwinkels sickert das Kammerwasser in den Schlemm-Kanal (Sinus venosus sclerae) und von dort weiter in die episkleralen Venen. Das abfließende Kammerwasser strömt aufgrund eines Druckgradienten (Augeninnendruck: 15 mm Hg; Druck in den episkleralen Venen: 9 mm Hg) in Richtung Kammerwinkel, muss dabei jedoch an zwei Orten einen physiologischen Widerstand überwinden: den Pupillarwiderstand (zwischen Iris und Linse) und den Trabekelwiderstand (enge Spalträume im Trabekelwerk). Ca. 85 % des Kammerwassers fließen über das Trabekelwerk in den Schlemm-Kanal, nur 15 % gelangen über das uveosklerale Gefäßsystem in die Vortexvenen (uveoskleraler Abflussweg). F Gestörter Abfluss des Kammerwassers und Glaukom Der normale Augeninnendruck des Erwachsenen (15 mm Hg) ist für ein funktionierendes optisches System erforderlich, da er u. a. eine glatte Wölbung der Hornhautoberfläche sowie das Anpressen der Photorezeptorzellen an das Pigmentepithel bewirkt. Beim Glaukom (sog. grüner Star im Unterschied zum grauen Star = Katarakt, s. D, S. 127) ist dieser Druck erhöht, so dass der Sehnerv () an der Lamina cribrosa, also dort, wo er den Augapfel durch die Sclera verlässt, eingeklemmt wird. Diese Einklemmung führt letztlich zur Erblindung. Ursache für den erhöhten Druck ist ein Hindernis, das den normalen Abfluss des Kammerwassers stört, so dass entweder der Pupillar- oder der Trabekelwiderstand (s. E) nicht überwunden werden kann. Es entsteht demzufolge entweder ein Pupillar- oder Winkelblockglaukom (a), bei dem der Kammerwinkel durch Irisgewebe verschlossen ist (das Kammerwasser kann aufgrund des Pupillarblocks nicht in die Vorderkammer abfließen, dadurch drückt es Teile der Iris nach oben, so dass der Kammerwinkel blockiert wird), oder ein Offenwinkelglaukom (b), bei dem der Kammerwinkel zwar offen, der Abfluss durch das Trabekelwerk aber behindert ist (der rote Balken markiert jeweils den Ort des Abflussstopps). Die weitaus häufigste Form (ca. 90 % aller Glaukome) ist das primär chronische Offenwinkelglaukom (b), das ab dem 40. Lebensjahr vermehrt auftritt. Bei der Behandlung versucht man in erster Linie, den Abfluss zu verbessern (z. B. durch Parasympathomimetika, die zu einer Dauerkontraktion des M. ciliaris und des M. sphincter pupillae führen) oder die Kammerwasserproduktion zu vermindern. 129

11 8.6 Netzhaut (Retina) Pars caeca Pars optica Macula lutea Sclera Uvea Fovea centralis A Übersicht über die Netzhaut (Retina) Die Retina ist die 3. Schicht des Augapfels, die ihn von innen auskleidet. Sie besteht v. a. aus dem lichtempfindlichen Teil, der Pars optica zum kleineren Teil aus dem lichtunempfindlichen Teil, der Pars caeca. Die hier gelb dargestellte Pars optica ist an verschiedenen Orten unterschiedlich dick; sie liegt dem Pigmentepithel der Uvea auf und wird durch den Augeninnendruck an sie gepresst. Die Pars optica geht an einem gezackten Rand, der Ora serrata, in die Pars caeca über (vgl. B). Die Stelle des schärfsten Sehens auf der Netzhaut ist die Netzhautgrube (Fovea centralis ), eine kleine Vertiefung in der Mitte des gelben Flecks (Macula lutea). An dieser Stelle ist die Pars optica besonders dünn, an der Stelle des Sehnerveneintritts in der Lamina cribrosa dagegen besonders dick. Ora serrata Papilla nervi optici Cornea Conjunctiva bulbi Iris Corpus ciliare Stratum nervosum Ora serrata Pars iridica Pars ciliaris Pars caeca Stratum pigmentosum Sclera Pars optica B Abschnitte der Netzhaut (Retina) An der Rückfläche der Iris befindet sich ein zweischichtiges Epithel, das Pigmente enthält, die Pars iridica. An sie schließt die Pars ciliaris an, die ebenfalls von einem zweischichtigen Epithel gebildet wird (eine der Schichten enthält Pigmente) und die Rückfläche des Corpus ciliare bedeckt. Pars iridica und Pars ciliaris bilden zusammen die Pars caeca, den lichtunempfindlichen Teil der Retina (vgl. A). Die Pars caeca geht in einer gezackten Linie, der Ora serrata, in die lichtempfindliche Pars optica über. In Anlehnung an die Entwicklung aus dem embryonalen Augenbecher werden innerhalb der Pars optica zwei Blätter unterscheiden: ein äußeres, zur Sclera gelegenes Blatt, das Stratum pigmentosum, ein einschichtiges retinales Pigmentepithel (vgl. Ca) und ein inneres, zur Glaskörperseite gelegenes Blatt, das Stratum nervosum, ein System aus Rezeptorzellen, Interneuronen und Ganglienzellen (s. Cb). 130

12 Lichteinfall innere Grenzschicht (Stratum limitans internum) 3. Neurone (Ganglienzellen) Blutgefäße 10. innere Grenzschicht 9. Nervenfaserschicht 8. Zellkerne der Ganglienzellen 7. innere plexiforme Schicht amakrine Zellen 2. Neurone (bipolare Zellen) 6. Zellkerne der bipolaren Zellen (innere Körnerschicht) 5. äußere plexiforme Schicht Erregung Müller- Zellen Horizontalzelle 1. Neurone (Photorezeptoren) äußere Grenzschicht (Stratum limitans externum) Pigmentepithel 4. Zellkerne der Photorezeptorzellen (äußere Körnerschicht) 3. äußere Grenzschicht 2. Fortsätze der Photorezeptorzellen 1. Pigmentepithel a Bruch-Membran Choroidea b Bruch-Membran Choroidea C Aufbau der Netzhaut (Retina) a Schema der ersten drei Projektionsneurone der Sehbahn und ihrer Verschaltung; b die zehn Schichten der Retina. Das Licht muss, bevor es auf die lichtempfindlichen Teile der Photorezeptoren trifft, zunächst alle weiter innen liegenden Schichten durchdringen (Inversion der Retina), die Aktionspotentiale hingegen laufen dem Lichteinfall entgegen von außen nach innen. Innerhalb der Retina liegen die ersten drei Projektionsneurone der Sehbahn. Von außen nach innen folgen aufeinander (a): 1. Neuron: Photorezeptorzellen (Stäbchen und Zapfen) sind lichtempfindliche Sinneszellen, die Lichtreize in elektrochemische Signale umsetzen. Man unterscheidet zwei Arten von Photorezeptoren, die nach der Form des Rezeptorsegments benannt sind: Stäbchen und Zapfen. Es gibt Millionen Stäbchen, die für das Dämmerungs- und Nachtsehen verantwortlich sind, aber nur 6 7 Millionen Zapfen. Es gibt Zapfen für Rot-, Grün- und Blauwahrnehmung. 2. Neuron: bipolare Zellen, die Signale von den Photorezeptoren aufnehmen und an die Ganglienzellen weitergeben. 3. Neuron: Ganglienzellen, deren Neuriten sich an der Papilla nervi optici zum vereinigen und in Richtung Corpus geniculatum laterale (zum 4. Neuron) ziehen. Zusätzlich zu diesen vertikalen Verbindungen bilden Horizontalzellen und sog. amakrine Zellen als Interneurone laterale Verknüpfungen. Dadurch werden bereits in der Retina die von den Rezeptorzellen gelieferten Informationen verarbeitet und gebündelt (Signalkonvergenz). Als Vertreter der Gliazellen durchspannen die Müller-Zellen in radiärer Ausrichtung von der inneren zur äußeren Grenzschicht (Stratum limitans internum und externum) das Stratum nervosum und bilden auf diese Weise eine Art Stützgerüst für die Neurone. Nach außen folgt das Pigmentepithel, das mit seiner Basalmembran der Bruch-Membran (enthält elastische Fasern und Kollagenfibrillen) fest aufsitzt und den Stoffaustausch zwischen der angrenzenden Choroidea (Choriokapillaris) und den Photorezeptorzellen vermittelt. Beachte: Die Photorezeptoren liegen mit ihren Außensegmenten dem Pigmentepithel nur an, es bestehen keine Haftstrukturen. Dies ist die anatomische Ursache für die Möglichkeit einer Ablösung der Netzhaut vom Pigmentepithel (sog. Netzhautablösung; bei Nichtbehandlung: Erblindung). Im histologischen Bild der Retina (b) lassen sich traditionell zehn Schichten unterscheiden, die jeweils Teile der drei Neurone (z. B. Kerne oder Zellfortsätze) sind und innerhalb einer Schicht auf einer Höhe liegen. Lamina cribrosa Papilla nervi optici Fovea centralis Ganglienzellen innere Körnerschicht A. centralis Hirnhäute D Papilla nervi optici ( blinder Fleck ) und Lamina cribrosa Die marklosen Neuriten der Optikusganglienzellen (ca. 1 Million Axone pro Auge) ziehen zu einer Sammelstelle im Bereich des hinteren Augenpols (Papilla nervi optici), wo sie sich zum vereinigen und die Retina durch die hier siebartig durchlöcherte Sclera (Lamina cribrosa) in Richtung Corpus geniculatum laterale verlassen. Beachte die an dieser Stelle eintretende A. centralis (vgl. S. 132) und die den umgebenden Hüllen. Da der Sehnerv eine Ausstülpung des Zwischenhirns darstellt, wird er wie das Gehirn von sämtlichen Hirnhäuten (Dura mater, Arachnoidea und Pia mater) sowie einem mit Liquor gefüllten Subarachnoidalraum umgeben, der mit dem von Gehirn und Rückenmark kommuniziert. Subarachnoidalraum Blutgefäße Bruch- Membran Choriocapillaris äußere Körnerschicht Pigmentepithel E Macula lutea und Fovea centralis Nasal der Papilla nervi optici befindet sich die Macula lutea. In ihrem Zentrum liegt eine trichterförmige Vertiefung, die Fovea centralis, die Stelle des schärfsten Sehens (Durchmesser ca. 1,5 mm). An dieser Stelle sind die inneren Retinaschichten an den Trichterrand verlagert, so dass die Zellen der Photorezeptoren (ausschließlich Zapfen und keine Stäbchen) dem einfallenden Licht direkt ausgesetzt sind. Auf diese Weise wird eine Streuung des einfallenden Lichts deutlich reduziert. 131

13 8.7 Blutversorgung des Augapfels Cornea Circulus arteriosus iridis minor Sinus venosus sclerae Iris Linse Circulus arteriosus iridis major A. conjunctivalis anterior Aa. ciliares anteriores Retina Sclera Zinn-Haller- Gefäßkranz (Circulus arteriosus zinnii) Aa. ciliares posteriores longae V. vorticosa Aa. ciliares posteriores breves Choroidea (Lamina choroidocapillaris) piales Gefäßnetz A. u. V. centralis A Blutversorgung des Augapfels Horizontalschnitt durch das rechte Auge in Höhe des Sehnervs, Ansicht von kranial. Die Arterien des Augapfels stammen alle aus der A. ophthalmica, einem Endast der A. carotis interna (s. S. 61). Sie gibt mehrere Äste zur Versorgung des Auges ab: A. centralis zur Netzhaut (s. B), Aa. ciliares posteriores breves zur Choroidea, Aa. ciliares posteriores longae zu Ziliarkörper und Iris, wo sie die beiden Gefäßkränze (Circulus arteriosus iridis minor und major) versorgen (s. D, S. 129) sowie Aa. ciliares anteriores, die von Gefäßen der geraden Augenmuskeln stammen und mit den hinteren Ziliargefäßen anastomosieren. Neben der V. centralis drainieren 4 8 Wirbelvenen (Vv. vorticosae) das Blut aus dem Augapfel. Sie durchdringen die Sclera hinter dem Äquator und münden in die V. ophthalmica oder. 132

14 B Arterielle Gefäßversorgung von Sehnerv und Sehnervenkopf Ansicht von lateral. Als erster Ast der A. ophthalmica tritt die A. centralis etwa 1 cm hinter dem Augapfel von unten in den Sehnerv ein und zieht unter Abgabe mehrerer kleiner Äste mit ihm zur Retina. Aus der A. ciliaris posterior zweigen ebenfalls mehrere kleine Äste zur Versorgung des Sehnervs ab. Der Sehnervenkopf wird vom Circulus arteriosus (Zinnii) = Haller-Zinn-Gefäßkranz mit arteriellem Blut versorgt. Dieser Gefäßkranz wird von Anastomosen der Seitenäste der Aa. ciliares posteriores breves und der A. centralis gebildet. A. ophthalmica Gefäße zum A. ciliaris posterior A. centralis Aa. ciliares posteriores longae Aa. ciliares posteriores breves Haller-Zinn- Gefäßkranz nasal temporal Fovea centralis Excavatio disci Papilla nervi optici (blinder Fleck) Ein- bzw. Austrittsstelle der A. u. V. centralis Ast der V. centralis Ast der A. centralis Macula lutea (gelber Fleck) a b C Spiegelung des Augenhintergrundes mit dem Ophthalmoskop (Augenspiegel) a Untersuchungstechnik (direkte Ophthalmoskopie); b normaler Augenhintergrund. Mit Hilfe der direkten Ophthalmoskopie kann man in etwa 16 facher Vergrößerung folgende Strukturen am Augenhintergrund (Fundus oculi) direkt beurteilen: den Zustand der Netzhaut, die Gefäße (wichtig v. a. die A. centralis ), die Papilla (Discus) nervi optici (= Austrittstelle des Sehnervs aus dem Bulbus sowie Macula lutea mit Fovea centralis. Aufgrund der Transparenz der Netzhaut wird die Farbe des Augenhintergrundes im Wesentlichen vom Pigmentepithel und den Gefäßen der Choroidea bestimmt: bei Weißen ist sie gleichmäßig hellrot, bei Dunkelhäutigen deutlich bräunlicher. Bei einer pathologischen Netzhautablösung kommt es meist zu einem Transparenzverlust, und die Netzhaut erscheint weißlich-gelblich. Die eigentlichen Netzhautgefäße (A. und V. centralis ) können anhand ihrer Farbe und Dicke unterschieden werden: Arterien zeigen ein helleres Rot und einen geringeren Durchmesser im Vergleich zu den Venen. Gefäßveränderungen (z. B. Stenosen, Wandverdickungen, Mikroaneurysmen) wie sie z. B. beim Diabetes mellitus (diabetische Retinopathie) oder beim Bluthochdruck auftreten, lassen sich auf diese Weise schon frühzeitig diagnostizieren. Die Papilla nervi optici ist normalerweise randscharf, gelb-orange gefärbt und weist eine zentrale Vertiefung auf (Excavatio disci). An der Papille findet man Veränderungen z. B. bei erhöhtem Hirn(Liquor-)druck (Stauungspapille mit unscharfem Rand). Bei der Betrachtung der 3 4 mm temporal der Papille gelegenen Macula lutea fällt auf, dass zahlreiche Äste der A. centralis radiär auf die Makula zustreben, ihr Zentrum, die Fovea centralis jedoch nicht erreichen (die Gefäßversorgung der Fovea erfolgt von der Choroidea aus). Pathologische Veränderungen der Macula lutea treten in Form der sog. Makuladegeneration auf (häufige, altersbedingte Erkrankung), die schrittweise zur Erblindung führen kann. 133

15 8.8 Äußere Augenmuskeln Sehne des Trochlea medialis Anulus tendineus communis a lateralis M. levator palpebrae is lateralis b medialis A Lage der äußeren Augenmuskeln (Musculi externi bulbi oculi) Rechtes Auge, Ansicht von kranial (a) und vorne (b). Die Bewegungen des Augapfels werden von vier geraden (Mm. recti,, medialis und lateralis) und zwei schrägen Muskeln (Mm. obliquii und ) bewirkt (zu Innervation und Bewegungsrichtung s. B u. D). Bis auf den (Ursprung am medialen Orbitarand) entspringen alle äußeren Augenmuskeln an einem sehnigen Ring um den Canalis opticus (Anulus tendineus communis). Alle äußeren Augenmuskeln setzen an der Lederhaut (Sclera) an; wobei die Ansatzsehne des zunächst durch eine am oberen, inneren Orbitarand befestigte sehnige Umlenkrolle (Trochlea) zieht, um dann im spitzen Winkel nach hinten zu laufen und dann auf der temporalen Seite der oberen Bulbusfläche zu inserieren. Die Funktionstüchtigkeit aller sechs äußeren Augenmuskeln und ihr reibungsloses Zusammenspiel sind notwendig, um beide Augen auf das Sehobjekt zu richten. Dem Gehirn obliegt es, die zwei wahrgenommenen Netzhautbilder so zu verarbeiten, dass ein binokularer Seheindruck entsteht. Im Falle einer Störung dieser Abläufe, z. B. durch Lähmung eines Augenmuskels (s. E), kommt es zur Wahrnehmung von Doppelbildern (Diplopie), d. h. die Sehachse eines Auges weicht von der Normalstellung ab. N. oculomotorius N. trochlearis Anulus tendineus communis M. levator palpebrae is medialis lateralis A. carotis interna N. abducens Fissura orbitalis Fissura orbitalis Clivus Os sphenoidale Sinus maxillaris B Innervation der äußeren Augenmuskeln Rechtes Auge, Ansicht von lateral; temporale Wand der Orbita entfernt. Mit Ausnahme des (N. trochlearis) und des lateralis (N. abducens) werden alle Augenmuskeln (Mm. recti, medialis und sowie ) vom N. oculomotorius innerviert. Nach ihrem Austritt aus dem Hirnstamm verlaufen die drei Hirnnerven zunächst durch den Sinus cavernosus (bzw. in seiner lateralen Wand, vgl. A, S. 138), wo sie in unmittelbarer Nachbarschaft der A. carotis interna liegen. Von dort ziehen sie weiter durch die Fissura orbitalis (s. B, S. 138) in die Orbita zu den von ihnen innervierten Muskeln. 134

16 C Funktion und Innervation der äußeren Augenmuskeln Rechtes Auges, Ansicht von kranial; Orbitadach entfernt. Die beiden Mm. recti haben nur eine Hauptfunktion bzw. -zugrichtung (a u. b), während die anderen Muskeln noch Nebenfunktionen bzw. -zugwirkungen besitzen (c d). a b c d e f Muskel Hauptfunktion Nebenfunktion Innervation a a lateralis Abduktion keine N. abducens (VI) b medialis Adduktion keine N. oculomotorius (III), R. c Elevation Innenrotation und Adduktion d Depression Außenrotation und Adduktion N. oculomotorius (III), R. N. oculomotorius (III), R. b e Innenrotation Depression und Abduktion f Außenrotation Elevation und Abduktion lateralis lateralis Blick nach rechts oben Blick nach rechts Blick nach rechts unten medialis medialis Blick nach links oben D Die sechs Hauptblickrichtungen Bei der klinischen Prüfung der Bulbusmobilität zur Feststellung von Augenmuskellähmungen werden sechs Hauptblickrichtungen getestet (s. Pfeilrichtungen). Die bei jeder Blickrichtung aktivierten Muskeln und ihre Hirnnerven sind an beiden Augen schematisch dargestellt. Beachte, dass bei einer Blickrichtung unterschiedliche Muskeln in beiden Augen aktiviert medialis N. trochlearis (IV) N. oculomotorius (III), R. Blick nach links lateralis Blick nach links unten lateralis werden können, so z. B. beim Blick nach rechts der lateralis des rechten Augen und der medialis des linken Auges. Beide werden zudem noch von verschiedenen Hirnnerven innerviert (VI bzw. III). Fällt ein Muskel aus bzw. ist er geschwächt, weicht das Auge bei bestimmten Bewegungen ab (s. E). c E Augenmuskellähmungen a Komplette Okulomotoriusparese rechts; b Trochlearisparese rechts; c Abduzensparese rechts (Blickrichtung jeweils geradeaus). Augenmuskellähmungen können infolge einer Läsion im Kerngebiet bzw. im Verlauf des entsprechenden Hirnnervs oder im Augenmuskel selbst entstehen (s. S. 72). Die Folgen sind eine je nach ausgefallenem Muskel typische Fehlstellung des betroffenen Auges und das Auftreten von Doppelbildern, das der Betroffene durch eine veränderte Kopfhaltung (Kopfzwanghaltung) zu umgehen versucht. a Bei einer kompletten Okulomotoriusparese fallen folgende Muskeln aus (jeweilige Ausfallerscheinung in Klammern dahinter): die äußeren Augenmuskeln Mm. recti,, medialis und obliquus (Bulbus steht nach außen unten) sowie die inneren Augenmuskeln M. sphincter pupillae (Weitstellung des Auges = Mydriasis) und M. ciliaris (keine Nahakkommodation), außerdem der Lidheber M. levator palpebrae is (Ptosis: Lid mehr oder weniger geschlossen). Ist die Ptosis komplett, wie hier dargestellt, kommt es bei der kompletten Okulomotoriusparese nicht zu Doppelbildern, da ja nur ein Auge sieht. Zur seltenen, isolierten Okulomotoriusparese, bei der jeweils nur die inneren oder die äußeren Augenmuskeln gelähmt sind, vgl. S. 72. b Bei einer Trochlearisparese fällt der aus, der das Auge nach einwärts rollt und senkt (betroffener Bulbus steht nach nasal und oben). c Bei einer Abduzensparese fällt der lateralis aus (betroffener Bulbus steht nach innen). 135

17 8.9 Einteilung und Leitungsbahnen der Augenhöhle (Orbita) knöchernes Orbitadach Periorbita Corpus adiposum orbitae Spatium episclerale Vagina bulbi (Tenon-Kapsel) M. levator palpebrae is Bulbus oculi mit Durascheide Septum orbitale N. infraorbitalis Orbitaboden Sinus maxillaris Sclera A Einteilung der Orbita in eine obere, mittlere und untere Etage Sagittalschnitt durch die rechte Orbita in der Ansicht von medial. In der von Periost (Periorbita) ausgekleideten Augenhöhle liegen, eingebettet in einen schützenden Fettgewebskörper (Corpus adiposum orbitae): Bulbus oculi,, Gl. lacrimalis, äußere Augenmuskeln und die versorgenden Leitungsbahnen. Nach vorne wird das Fettgewebe durch das Septum orbitale, zum Bulbus hin durch eine bindegewebige Gleithülle (Vagina bulbi = Tenon-Kapsel) begrenzt. Zwischen Vagina bulbi und Sclera befindet sich ein dünner Spaltraum, das Spatium episclerale. Topografisch wird die Augenhöhle in drei Etagen eingeteilt: obere Etage: zwischen Orbitadach und M. levator palpebrae is, mittlere Etage: zwischen und und untere Etage: zwischen und Orbitaboden. Zum Inhalt der einzelnen Etagen s. B. B Die drei Orbitaetagen und ihre wesentlichen Inhalte Zum Eintritt der Leitungsbahnen in die Orbita s. S. 14). Etage Inhalt Übergeordnete Struktur obere Etage mittlere Etage untere Etage N. lacrimalis A. lacrimalis V. lacrimalis N. frontalis Nn. supraorbitalis u. supratrochlearis A. supraorbitalis V. supraorbitalis N. trochlearis A. ophthalmica A. centralis Aa. ciliares posteriores N. nasociliaris N. abducens N. oculomotorius, R. Nn. ciliares breves Ganglion ciliare Radix parasympathica Radix sympathica Radix nasociliaris V. ophthalmica N. oculomotorius, R. V. ophthalmica N. infraorbitalis A. infraorbitalis Ast des N. ophthalmicus (V 1 ) Ast der A. ophthalmica (aus A. carotis interna) zieht zur V. ophthalmica Ast des N. ophthalmicus (V 1 ) Endäste des N. frontalis Endast der A. ophthalmica vereinigt sich mit den Vv. supratrochleares zur V. angularis Nucleus n. trochlearis im Mesencepahlon Ast der A. carotis interna Ast der A. ophthalmica Äste der A. ophthalmica Ast des N. ophthalmicus (V 1 ) Nucleus n. abducentis im Pons Nucleus n. oculomotorii im Mesencephalon Diencephalon postganglionäre vegetative Fasern zum Augapfel parasympathisches Ganglion für Mm. ciliaris u. sphincter pupillae präganglionäre vegetative Fasern des N. oculomotorius postganglinäre Fasern aus dem Ganglion cervicale superius sensible Fasern aus dem Bulbus durch das Ganglion ciliare zum N. nasociliaris zieht in den Sinus cavernosus Nucleus n. oculomotorii im Mesencephalon zieht in den Sinus cavernosus Ast des N. maxillaris (V 2 ) Endast der A. maxillaris (A. carotis externa) 136

18 A. supratrochlearis A. dorsalis nasi A. palpebralis medialis Aa. ciliares posteriores breves A. ethmoidalis anterior A. supraorbitalis Aa. ciliares posteriores longae A. lacrimalis V. lacrimalis V. ophthalmica V. supratrochlearis V. dorsalis nasi V. angularis A. centralis Sinus cavernosus A. ethmoidalis posterior A. carotis interna A. ophthalmica A. meningea media R. anastomoticus V. ophthalmica V. ophthalmica V. infraorbitalis V. facialis C Äste der A. ophthalmica Rechte Orbita, Ansicht von kranial; Canalis opticus und Orbitadach gefenstert. Die A. ophthalmica ist ein Ast der A. carotis interna; sie verläuft unter dem durch den Canalis opticus zur Orbita und versorgt die in ihr liegenden Strukturen einschließlich des Augapfels. D Venen der Orbita Rechte Orbita, Ansicht von lateral; laterale Orbitawand entfernt und Sinus maxillaris gefenstert. Die Venen der Orbita haben Verbindung zu Venen der oberflächlichen und tiefen Gesichtsregion sowie zum Sinus cavernosus (Keimverschleppung!). N. oculomotorius A. carotis interna mit Plexus caroticus internus N. oculomotorius, R. N. frontalis N. lacrimalis N. supraorbitalis Gl. lacrimalis N. infratrochlearis N. trochlearis N. ophthalmicus N. trigeminus Ganglion trigeminale N. mandibularis Nn. ciliares longi N. nasociliaris Nn. ciliares breves Ganglion ciliare Radix parasympathica N. abducens N. maxillaris N. oculomotorius, R. Radix sympathica Radix nasociliaris E Innervation der Orbita Rechte Orbita, Ansicht von lateral; temporale knöcherne Wand entfernt. Die motorische, sensible und vegetative Versorgung übernehmen vier Hirnnerven: N. oculomotorius (III), N. trochlearis (IV), N. abducens (VI) und der N. ophthalmicus (V 1 ). Der N. oculomotorius enthält zusätzlich noch präganglionäre parasympathische Fasern zum Ganglion ciliare. Die postganglionären sympathischen Fasern gelangen über den Plexus caroticus internus bzw. ophthalmicus in die Orbita. 137

19 8.10 Topografie der Orbita A Verlauf der zur Orbita ziehenden Hirnnerven im Sinus cavernosus Vordere und mittlere Schädelgrube der rechten Seite, Ansicht von kranial; laterale und kraniale Wand des Sinus cavernosus gefenstert, Ganglion trigeminale leicht nach lateral verlagert, Orbitadach entfernt und Periorbita gefenstert. Im Sinus cavernosus gelangen alle drei Augenmuskelnerven (N. oculomotorius, N. trochlearis und N. abducens) in enge Beziehung zum 1. und 2. Ast des N. trigeminus sowie zur A. carotis interna. Während jedoch der III. und IV. Hirnnerv zusammen mit den beiden ersten Ästen des N. trigeminus (N. ophthalmicus und N. maxillaris) in der lateralen Wand des Sinus cavernosus verlaufen, zieht der N. abducens direkt, in unmittelbarer Nachbarschaft der A. carotis interna, durch den Sinus cavernosus. Dadurch ist er bei einer Sinusthrombose oder einem Aneurysma der A. carotis interna stark gefährdet. Periorbita (= Periost der Orbita) R. medialis R. lateralis N. supraorbitalis orbitales Fettgewebe N. frontalis vordere Schädelgrube A. ophthalmica A. carotis interna Chiasma opticum N. trochlearis N. oculomotorius Sinus cavernosus N. abducens Ganglion trigeminale N. trigeminus, Portio minor N. trigeminus, Portio major mittlere Schädelgrube Fissura orbitalis N. frontalis M. levator palpebrae is B Hinterwand der Orbita: Anulus tendineus communis und Eintrittsstellen der Leitungsbahnen durch den Canalis opticus und die Fissura orbitalis Rechte Orbita, Ansicht von vorne; größter Teil des Orbitainhaltes entfernt. Durch den Canalis opticus gelangen der und die A. ophthalmica in die Augenhöhle. Von den Leitungsbahnen, die über die Fissura orbitalis in die Augenhöhle gelangen, verlaufen einige innerhalb und einige außerhalb des Anulus tendineus communis: innerhalb: R. und R. des N. oculomotorius, N. abducens und N. nasociliaris, außerhalb: Vv. ophthalmica und, N. frontalis, N. lacrimalis und N. trochlearis. N. lacrimalis V. ophthalmica N. trochlearis N. oculomotorius, R. N. nasociliaris lateralis Fissura orbitalis N. abducens V. ophthalmica Anulus tendineus communis A. ophthalmica Fissura orbitalis medialis N. oculomotorius, R. 138

20 Trochlea N. infratrochlearis Lamina cribrosa A. u. N. ethmoidalis anterior A. supratrochlearis A. u. N. ethmoidalis posterior N. frontalis A. supraorbitalis N. nasociliaris N. trochlearis R. medialis R. lateralis N. supratrochlearis M. levator palpebrae is Gl. lacrimalis A. u. N. lacrimalis N. abducens V. ophthalmica N. supraorbitalis A. ophthalmica A. carotis interna Chiasma opticum N. oculomotorius N. trochlearis C Topografie der rechten Orbita: Inhalt der oberen Etage Ansicht von kranial; knöchernes Dach der Orbita, Periorbita und Corpus adiposum orbitae entfernt. medialis V. ophthalmica N. nasociliaris Nn. ciliares breves N. trochlearis Aa. ciliares posteriores breves N. oculomotorius M. levator palpebrae is Gl. lacrimalis Bulbus oculi A. u. N. lacrimalis lateralis V. ophthalmica N. abducens Ganglion ciliare D Topografie der rechten Orbita: Inhalt der mittleren Etage Ansicht von kranial. Der M. levator palpebrae is und der sind durchtrennt und hochgeklappt (Fettgewebe vollständig entfernt). Man blickt direkt auf den. Beachte das ca. 2 mm große Ganglion ciliare, das lateral des etwa 2 cm hinter dem Bulbus oculi liegt. In ihm werden die parasympathischen Fasern für die inneren Augenmuskeln (M. ciliaris und M. sphincter pupillae) umgeschaltet. Die postganglionären sympathischen Fasern für den M. dilatator pupillae ziehen ebenfalls durch das Ganglion hindurch. 139