Präqualifizierungsstelle PQS-Augen Präqualifizierungsantrag Augenärztin / Augenarzt

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1 Präqualifizierungsstelle PQS-Augen Präqualifizierungsantrag Augenärztin / Augenarzt An die Präqualifizierungsstelle PQS-Augen Baumreute Esslingen 1. Präqualifizierungsantrag Für eine neue Betriebsstätte ( KL-Institut ) / Augenarztpraxis Für eine bestehende Betriebsstätte Wegen Verlegung einer Betriebsstätte / Augenarztpraxis Wegen Änderung des Versorgungsumfangs Wegen eines Wechsels der ärztlichen Leitung Wegen sonstiger Veränderung: 2. Der Antrag wird gestellt zum: 3. Anschrift der Betriebstätte/Praxis für die eine PQ beantragt wird: Name der Betriebsstätte/Praxis: Rechtsform Straße / Nr. PLZ / Ort Telefon Telefax Institutionskennzeichen ( IK ) Betriebs-/ Praxisinhaber ( -in ) 4. Betrieb / Praxis ist bereits präqualifiziert? Wenn ja letztgültige Bestätigung vom ( bitte anfügen )

2 Rechnungsanschrift falls abweichend: Firma / Praxis Ggfs. Name Straße / Nr. PLZ / Ort 6. Angaben zur fachlichen Leitung: Name fachliche Leitung Geburtsdatum Qualifikation Präsenzpflicht Augenarzt / Augenärztin (nichtzutreffendes streichen) Die Präsenz der fachlichen Leitung ist gewährleistet Bitte fügen Sie Nachweise der Facharztanerkennung und der KV Zulassung als Voraussetzungen an: 7. In der Betriebsstätte / Praxis sollen die folgenden Hilfsmittel abgegeben werden: Versorgungsbereich Beschreibung Produktgruppe D Kontaktlinsen 25 C Uhrglasverbände 25 B Occlusionspflaster, Schieltherapeutika

3 Allgemeine Voraussetzungen Voraussetzung Erklärungen/Nachweise bestätigt (Nachweis beigefügt) Die berufsrechtlichen Voraus- Kopie Gewerbeanmeldung setzungen werden erfüllt Es besteht eine Haftpflicht- Kopie des aktuellen Versicherung, die Personen-, Versicherungsnachweises Sach und Vermögensschäden abdeckt Es besteht Insolvenzfreiheit Ich/Wir erklären, dass kein Insolvenz- verfahren oder vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder beantragt ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde Steuern und Sozialversicherungs- Ich/Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere beiträge werden fristgerecht Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und abgeführt Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt habe/n Gewährleistung des Datenschutzes Ich/Wir verpflichte/n mich/uns zur Wahrung des Datenschutzes bzw. der ärztlichen Schweigepflicht (Berufsordnung und 5 des BDSG). Personenbezogene Daten werden nur zu dem zur rechtmäßigen Aufgaben- Erfüllung gehörenden Zweck verarbeitet, bekannt gegeben, zugänglich gemacht oder sonst wie genutzt. Diese Pflichten bestehen auch nach Beendigung der Tätigkeit fort. Die Voraussetzungen nach 128 Ich/Wir erklären, dass wir die Regelungen SGB V werden eingehalten des 128 SGB V beachten. Wir unterhalten keine Hilfsmitteldepots bei anderen Vertrags- Ärzten, in Kliniken oder sonstigen medizinischen Einrichtungen. Wir beteiligen andere Ärzte nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln und gewähren keine Zuwendungen im Zusammenhans mit der Verordnung von Hilfsmitteln

4 9. Organisatorische Voraussetzungen Versorgungs- Voraussetzungen Erklärungen/Nachweise bestätigt bereich (Nachweis beigefügt) 25 B, C, D Die zeitnahe Verfügbarkeit von Ich/Wir verpflichte(-n) mich/uns, Produkten und ggfs. Zubehör die Versorgung mit verordneten sowie Ersatz wird sichergestellt Produkten und ggfs. Zubehör zeitnah sicherzustellen. 25 B, D Sicherstellung sachgerechter Ich/Wir verpflichte(-n) mich/uns und zeitnaher Ersatzleistung sicherzustellen, dass Ersatz fachgerecht und zeitnah geleistet wird. 25 B, D Sicherstellung fachgerechter Ich/Wir verpflichte(-n) mich/uns und produktgeeigneter fachgerechte und produktge- Reinigungs und Desinfektins- eignete Reinigungs und Möglichkeit Desinfektionsmöglichkeit Sicherzustellen. Kurzbeschreibung getroffener Maßnahmen ist beigefügt 10. Räumliche Voraussetzungen (bitte Grundriss/Fotodokumentation beifügen) Versorgungs- Voraussetzungen Nachweise Nachweise Bereich beigefügt 25 B, D Empfangs-/Abgabebereich Fotodokumentation 25 B, D Akustisch und optisch abgetrenn- Kopie des Mietvertrags oder ter Bereich/Raum zur Beratung Kopie des Grundbuchauszugs und Anpassung/Einweisung mit Grundriss-/Raumskizze und Sitzgelegenheit Fotodokumentation. Wenn eine Betriebsbegehung erforderlich ist, entfallen Skizzen und Fotodokumentation. 25 B, C, D Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen gemäß den in den Produktunterlagen der Hersteller angegebenen Spezifikationen

5 Inventar Inventar in der Praxis/ Im Betrieb Vorhanden Für 25 B: obligat ausgestattete Augenarztpraxis mit Kontaktlinsenarbeitsplatz Wenn obligate Ausstattung einer augenärztlichen Praxis nicht vorhanden ist, z.b. externe Betriebsstätte: Einweisungsplatz Ophthalmometer/Keratometer Spaltlampe Messvorrichtung für KL-Parameter und zur Qualitätskontrolle Zubehör zur fachgerechten Reinigung und Desinfektion Ultraschallreinigungsgerät Refraktionsraum: Raum lässt sich abdunkeln Tageslicht oder entsprechendes Kunstlicht Höhenverstellbarer Refraktionsstuhl Skiaskop mit Skiaskopierleisten und/oder Refraktometer Messgläserkasten und Messbrille Polarisationsvorhalter Kreuzzylinder Abgleichleiste Gerät zur Sehzeichendarbietung Möglichkeit zur Prüfung der Nahsehschärfe (Lesetafel oder Phoropter) Binokular und Stereotest Tafeln zur Bestimmung des 1m Fernvisus Tafeln zur Bestimmung des Vergrößerungsbedarfs

6 Erklärung der Präqualifizierungsstelle Personenbezogene Daten verwenden wir nur zur Beantwortung Ihrer Anfragen und zur Abwicklung mit Ihnen geschlossener Verträge. Ihre Daten werden an Dritte nur weitergegeben oder übermittelt, wenn dies zum Zwecke der Vertragsabwicklung (z.b. bei Begehungen) erforderlich ist. Ihre Daten werden nicht zu Werbezwecken an Dritte weitergegeben. Erteilte Einwilligungen können Sie jederzeit widerrufen. 13. Erklärung des Antragstellers/der ärztlichen Leitung Ich/Wir erkläre(-n), dass die gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen und wahrheitsgemäß erfolgt sind. Über alle relevanten Änderungen nach 2, Abs. 8 des Vertrages zwischen dem GKV- Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom werde(-n) ich/wir die PQS unverzüglich schriftlich informieren. Mir/Uns ist bekannt, dass falsche Angaben nach dem genannten Vertrag zur Einschränkung, Aussetzung oder Rücknahme der Präqualifizierung führen können. Ich/Wir möchte(-n) auch nach Abschluss des beantragten Verfahrens Informationen Zum Rhema Präqualifizierung erhalten und bin/sind mit einer den Datenschutz- Bestimmungen entsprechenden Nutzung der Daten einverstanden. Ort, Datum Unterschrift ärztliche Leitung/Stempel 14. Checkliste einzureichender Unterlagen (Kopien oder per ) Letztgültige Präqualifizierungsbestätigung Facharztanerkennung, KV Zulassung, Gewerbeanmeldung aktueller Versicherungsnachweis (nicht älter als12 Monate) Kurzbeschreibung der Maßnahmen zur Sicherstellung der zeitnahen Verfügbarkeit von Produkten (z.b. KundenNr., Anpassprogramm mit Bestellmöglichkeit) Kurzbeschreibung der Maßnahmen zur Sicherstellung sachgerechter Ersatzlieferung Kurzbeschreibung der Maßnahmen zur Sicherstellung fachgerechter Reinigung und Desinfektion Mietvertrag oder Grundbuchauszug Grundrissskizze und Fotodokumentation Institutionskennzeichen (IK)