Materielle Hilfe. Gesuch um materielle Hilfe Sozialhilfe- und Präventionsgesetz (SPG) 1. Personalien des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin

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1 1. Personalien des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin 1.1 Angaben zur Person Vorname PLZ / Wohnort Heimatort Staatszugehörigkeit AHV-Nummer vor Heirat Strasse / Nr. Telefon-Nummer Heimatkanton Geburtsdatum 1.2 Zivilstand ledig verheiratet, seit gerichtlich getrennt, seit verwitwet, seit geschieden, seit freiwillig getrennt, seit 1.3 Ausländer-Bewilligung B C 1.4 Wohnsitz-Verhältnisse Zuzug an den jetzigen Wohnort zugezogen von Zuzug in den Kanton Zuzug in die Schweiz Zuzug woher (Land) 1.5 Arbeitssituation Beruf aktuelle berufliche Situation letzter Arbeitgeber von / bis wann 2. Personalien des Ehepartners / der Ehepartnerin (auch des getrennt lebenden) 2.1 Angaben des Ehepartners / der Ehepartnerin Vorname PLZ / Wohnort Heimatort Staatszugehörigkeit AHV-Nummer vor Heirat Strasse / Nr. Telefon-Nummer Heimatkanton Geburtsdatum Formular 10.0 Version 2.0 / /5

2 2.2 Ausländer-Bewilligung B C 2.3 Arbeits-Situation Beruf aktuelle berufliche Situation letzter Arbeitgeber von / bis wann 3. Kinder - Vorname Strasse / Nr. Wohnort Heimat Geburtsdatum 4. Im Haushalt des Hilfesuchenden lebende Personen Vorname Geburtsdatum Heimatort Art der Beziehung Konkubinat seit 5. Bestehen vormundschaftliche oder gesetzliche Massnahmen ja Vormundschaft Beiratschaft Beistand nein Schutzaufsicht Formular 10.0 Version 2.0 / /5

3 Art der Massnahme nach Art. ZGB zuständige Behörde 6. Unterhalts- und unterstützungspflichtige Personen (Art. 328 / 329 ZGB) 6.1 Kinder sofern diese nicht schon unter Ziffer 3 erwähnt sind 6.2 Eltern des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin 6.3 Eltern des Ehepartners / der Ehepartnerin 6.4 (Grosskinder, Grosseltern) Formular 10.0 Version 2.0 / /5

4 7. Wirtschaftliche (finanzielle) Verhältnisse 7.1 Vermögen ja nein Guthaben Bank Guthaben Postfinance Bargeld Lebensversicherungen Motorfahrzeug Marke Grundbesitz / Liegenschaften in der Schweiz Grundbesitz / Liegenschaften im Ausland 7.2 Einkommen Lohn ja nein Arbeitslosengeld ja nein Stipendien ja nein Unterhaltsbeiträge ja nein Renten ja nein Taggelder ja nein Einkommen ja nein 7.3 Schulden keine Betreibungen ja nein Pfändungen ja nein ja nein was? 7.4 Fahrzeuge Haben Sie ein oder mehrere Fahrzeuge eingelöst oder benutzen Sie ein oder mehrere Fahrzeuge von Drittpersonen? ja nein wieviele Fahrzeuge? Marke Modell 1. Inverkehrssetzung Neupreis aktueller Wert 8. Gründe der Hilfsbedürftigkeit (Problembeschreibung) Formular 10.0 Version 2.0 / /5

5 9. Bestätigung Die Beiblätter (Erklärung zum und Vollmacht zum Gesuch um materielle Hilfe), wurden mir / uns abgegeben. Sie bilden einen integrierenden Bestandteil dieses Gesuches und müssen separat unterschrieben werden. Ich bestätige / wir bestätigen, dass alle in diesem Gesuch aufgeführten Angaben der Wahrheit entsprechen und vollständig sind. Unterschrift des Gesuchstellers/der Gesuchstellerin (oder seines/seiner Rechtsvertreters/-vertreterin) Unterschrift des Ehepartners/der Ehepartnerin (oder seines/seiner Rechtsvertreters/-vertreterin) Beilagen - Erklärung zum - Vollmacht zum - Checkliste zum Formular 10.0 Version 2.0 / /5

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