Das Kniegelenk in der Trainingstherapie

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1 Praxisorientierte Trainingstherapie an der Leg-Press bei Kniebeschwerden Teil I: Die klinische Untersuchung von Kniepatienten Ingeborg Holla-Dettmer, Christiane Ingermann Das Kniegelenk in der Trainingstherapie stellt uns vor eine besondere Herausforderung. Die Vielfältigkeit der Pathologien erschwert die Diagnosestellung, weswegen Zusatzuntersuchungen, insbesondere wenn Gerätetraining eingebaut werden soll, notwendig werden. In der Rehabilitation nach Knieverletzungen stellt die Funktionsstemme (syn. Leg-Press) ein oft verwendetes Trainingsgerät dar. Häufig wird kritisiert, dass das Training an Großgeräten keinen Sinn mache, weil es nicht alltagsspezifisch und funktionell sei. Wir möchten einen Einblick in die vielen Möglichkeiten des phasenspezifischen Trainings geben und außerdem darüber informieren, welche Überlegungen und Untersuchungsmöglichkeiten vorgeschaltet werden sollten, bevor man ein Training an der Leg-Press beginnt. In diesem Artikel zeigen wir einen Ausschnitt aus der klinischen Untersuchung des Knies. 1. Beurteilungen und Untersuchung der betroffenen Strukturen 1.1 Anamnese In der Anamnese berichtet der Kniepatient von lokalen Beschwerden am Knie. Es ist wichtig, herauszufinden, wo sich die Schmerzen genau befinden: z.b. dorsal, lateral, medial, ventral? Gibt es Ausstrahlungen? Letztere treten eher nach distal (Wade, lateraler Unterschenkel) als nach proximal auf. Zudem sollte nach der Qualität des Schmerzes und nach provozierenden und auch nach lindernden Aktivitäten gefragt werden. Besonders bei stechenden, brennenden, elektrisierenden Knieschmerzen, die gegenüber lokalen Behandlungstechniken therapieresistent erscheinen, sollte an eine Beteiligung der LWS gedacht werden (L2 L3 = ventrales Knie, L4 L5 = laterales Knie, S 1 S2 = dorsales Knie). Indiziert ist die Leg-Press bei Patienten mit Instabilitäten und Instabilitätsgefühl (motorisches Versagen tritt vor dem Schmerz auf), Funktionsverlust (z.b. Hocke) und Kraftdefizit besonders der Bein- und Rumpfmuskulatur. Auf ein Training verzichtet werden sollte, wenn das Knie noch gereizt ist und der Schmerz dominiert. Ebenso bei Temperaturerhöhung, Bewegungseinschränkung, besonders in der Knieextension, Auftreten des Schmerzes vor einem motorischen Versagen sowie bei Ruhe- und bei Nachtschmerz. 1.2 Inspektion Im Sichtbefund im Stand sollte die Indikation des Trainings mit der Leg-Press bestätigt werden. Außerdem lassen sich bereits einfache und schnelle Schlüsse für geeignete Zusatzaufgaben und Therapie-/Trainingsschwerpunkte ziehen. Zeigt der Patient z.b. eine deutliche Abweichung in der Frontalebene (genu valgum, genu varum) meist mit Rotationskomponente einhergehend, ist davon auszugehen, dass ein besonderes Augenmerk auf die Wiederherstellung der Beinachse (inklusive Fuß und LBH- Region) gelegt werden sollte. Auch das häufig auftretende genu recurvatum gibt einen Hinweis auf die Art und Weise einer möglichen Trainingsausführung. Der Patient sollte besonders darauf achten, das Knie zu kontrollieren und nicht in der Hyperextension zu trainieren. Weist das Knie jedoch ein (aktives) Extensionsdefizit auf, sollte bis zum individuellen Bewegungsende trainiert werden. Desweiteren werden die Rotationstellung der Tibia und die Stellung und Form der Patella betrachtet (Q-Winkel, Stellung der Tuberositas tibiae). Wichtig ist ebenfalls zu begutachten, ob der Patient beide Beine, speziell beide Füße, medial lateral, ventral, dorsal gleichmäßig belastet und ob Atrophien (v.a. M. quadriceps femoris, Mm. ischiocrurales, M. glutaeus maximus, M. triceps surae) sichtbar sind. Um eine Aussage über die dynamische Kniekontrolle und das Symptomverhalten bei belasteter Hüft-Knieflexion zu erhalten, lässt man den Patienten die Hocke einnehmen. Patienten mit Problemen, die Beinachse einzuhalten, weichen in der Dynamik häufig nach lateral bzw. nach medial ab. Der Winkel des Knies, bei dem Kontrollverlust und/ oder Schmerz auftreten, sind zu dokumentieren, um das Bewegungsausmaß im Training bestimmen zu können und den Patienten somit langsam an die Hocke heranzuführen. Auf die kurze und aufschlussreiche Inspektion im Stehen folgt eine weitere in entlastender Position (RL). Hier sollte nochmals besonders auf Schwellun- 24

2 gen (diffus/lokalisiert), Ödeme, Hämatome, Verfärbungen der Haut, Narben und Atrophien geachtet werden. All dies kann mit einem Blick erkannt werden, so dass schnell zur Palpation übergegangen werden kann. 1.3 Palpation Besteht eine Schwellung? Welcher Natur ist diese? Fest, hart oder weich? Weist das Knie einen Erguss auf? Wie ist die Hauttemperatur? Besteht eine örtliche Überwärmung? Es sind verschiedene Tests zum Nachweis eines Hydrops bekannt, z.b. das Tanzen der Patella und der Mini-Erguss (Abb. 1). Für alle Tests benötigt man Abb. 1: Test auf Mini-Erguss in RL Erfahrung und Übung. Bei der Feststellung eines Mini-Ergusses ist ein dosiertes Training an der Leg-Press trotzdem möglich. Die Palpation von Tonusregulationsstörungen erfolgt z.b. am Tractus iliotibialis, M. rectus femoris, Adduktoren und M. Iliopsoas. Bei Tonuserhöhungen sollten detonisierende Maßnahmen vorgeschaltet werden. 2. Wundheilungsphasen und die dazugehörige Funktionsuntersuchung Tab. 1 gibt einen Überblick über mögliche Knietests in den unterschiedlichen Wundheilungsphasen. Bei allen passiven Tests wird auf Schmerz, Bewegungsausmaß und Endgefühl getestet. Es wird der Schmerz im Verhältnis zum Bewegungsausmaß beurteilt. Strukturen Proliferationsphase Remodellierungsphase Muskelgewebe Ligamente Bandzerrung Partial- oder Teilruptur Passive Tests: Innenband (valgus gebeugt) Außenband (varus gebeugt) Kreuzbänder (Lachmann) Lig. menisco-tibiale (pass. AR) Sehnen Tendinose Tendinitis Ruptur Palpation Meniskus u.a.: Rotation und Kompression z.b.: Mc Murray, Apley Knochen Prox. Femur Distaler Femur Prox. Tibia Röntgen Knorpel (operativ) Kompression kontraktile Komponente ca. 7. Tag 14 Tage bindegewebige Komponente Tage 3 6 Wochen ca. 6 Wochen fehlt 3. Tag 6. Woche 3. Tag 6. Woche ab der 3. Woche ab der 3. Woche ab 6. Woche 1 Jahr 3 12 Monate ab 3. Woche ca. 1 Jahr ab 3. Woche ca. 1 Jahr 8 12 Wochen mind. 1 Jahr 6 Wochen 4 6 Wochen 6 8 Wochen 12 Wochen 8 12 Wochen Wochen 3 Monate 6 Monate bis 1 Jahr Tab. 1: Dauer der Proliferationsphase und Remodellierungphase in verschiedenen Gewebstypen (blau) und die dazugehörigen Knietests (rot), modifiziert nach Di e m e r/su t o r

3 Passive Extension Beweglichkeit 0 ; Endgefühl: hart (Abb. 2) Passive Innenrotation 10 bis 15 ; fest hart (Abb. 4) bei einem Abriss der hinteren medialen Kapsel-Band-Apparates auf. Valgus-Test in Knieflexion von 30 Grad 0 ; hart (Abb. 6) Schmerzen können auf eine Überdehnung der hinteren medialen KapselBand-Strukturen hindeuten, während Hyper mobilität eher auf einen Abriss hinweist. Abb. 4: Passive Knieinnenrotation in RL Abb. 2: Passive Knieextension in RL Schmerzen und/oder Bewegungseinschränkungen können infolge eines Kapselmusters, eines Corpus liberum, einer Meniskusläsion auftreten. Eine Hyperextension kann durch Ruptur der Kapselrückwand, eines oder beider Kreuzbänder oder durch Schlaffheit (von Teilen) des Kapsel-Band-Apparates (angeboren oder erworben) entstehen. Passive Flexion Beweglichkeit 130 ; Endgefühl: weich (Abb. 3) Schmerzen und/oder Bewegungseinschränkungen können durch ein Kapselmuster, Hydrops/Hämarthros, Corpus liberum, Meniskusläsionen, Affektionen der Streckmuskulatur auftreten. Abb. 3: Passive Knieflexion in RL Passive Außenrotation 30 bis 40 ; fest hart (Abb. 5) Abb. 6: Valgus gebeugt in RL Merke: Ein Valgusstress in Flexion testet das Lig. collaterale mediale. Abb. 5: Passive Knieaußenrotation in RL Varus-Test in Knieflexion von 30 Grad Einige Grade; hart (Abb. 7) Bei der IR achtet man auf Schmerzen und Hypermobilität. Schmerzen allein deuten auf eine Verletzung des lateralen meniscotibialen Ligaments hin (selten). Hypermobilität weist auf einen Riss des hinteren medialen Kapsel-Band-Apparates (posteromediale Kapsel, mediales Kapselband, mediales und laterales kollaterales Band, Innenmeniskusläsion) hin. Abb. 7: Varus gebeugt in RL Bei der AR wird ebenfalls auf Schmerzen und Hypermobilität getestet. Hier kommen Schmerzen allein häufig vor; sie können auf eine Verletzung des medialen meniscotibialen Ligamentes hindeuten, die gut mit Querfriktion behandelt werden kann. Hypermobilität tritt Schmerz deutet auf eine gesamte Überdehnung des lateralen bzw. postero-lateralen Kapsel-Band-Apparates hin; Hypermobilität auf Abriss. Merke: Ein Varusstress in Flexion testet vor allem das Lig. collaterale laterale. Auf unserer Homepage finden Sie ausführliche Informationen zu unseren Büchern: Inhaltsbeschreibungen in voller Länge Inhaltsverzeichnisse Rezensionen... 26

4 Test nach Lachmann Positiv: vorderes Kreuzband. Test auf Endgefühl fest leer? (Abb. 8) Valgus gestreckt Merke: Hierbei wird der posteromediale Kapsel-Band-Apparat getestet (Abb. 11). Abb. 13: Isometrischer Widerstand der Knieflexoren in BL Abb. 8: Lachman-Test auf Endgefühl in RL Vermutet man eine Instabilität, so werden noch spezifische Tests angeführt: Hyperextension: Ist dieser Test positiv, können das vordere und das hintere Kreuzband und die hintere Kapsel als geschädigte Strukturen in Betracht gezogen werden (Abb. 9 u. 10). Abb. 9: Hyperextension in RL Abb. 11: Valgus in maximaler Knieextension in RL Varus gestreckt Merke: Hierbei wird der laterale Kapsel-Band-Apparat getestet (Abb. 12). Die Flexoren sind seltener betroffen als die Extensoren. Dieser Test ist vor allem nach Traumata mit Instabilität infolge (partieller) hinterer Kapsel abrisse (medial/lateral), durch eine Läsion der Insertion des M. semimembranosus an der dorso-medialen Kapsel und des Ursprungs des M. popliteus am hinteren lateralen Kapselapparat schmerzhaft. Abb. 12: Varus in maximaler Knieextension in RL Mögliche Befunde bei den Widerstandstests nach Cyriax sind: kräftig und schmerzlos: normal, keine krankhaften Veränderungen kräftig und schmerzhaft: kleine Läsion (Zerrung) einer kontraktilen Struktur schwach und schmerzhaft: wahrscheinlich eine partielle Ruptur schwach und schmerzlos: neurologische Erkrankung oder eine totale Ruptur Abb. 10: Hinteres Kreuzband Test für das hintere Kreuzband in RL unterschiedliche Ursachen haben. So kann er z.b. infolge von Affektionen der Knieflexoren (Mm. semimembranosus, M. semitendinosus, M. biceps femoris; M. gracilis, M. sartorius, M. popliteus), einer Überdehnung/Zerrung des hinteren Kapsel-Band-Apparates oder einer Meniskusläsion auftreten. Knie-Flexion gegen isometrischen Widerstand Schmerz bei der isometrischen Knieflexion gegen Widerstand (Abb. 13) kann Knie-Extension gegen isometrischen Widerstand Schmerzen deuten gewöhnlich auf eine Läsion des Streckapparates hin. Hier werden die häufig betroffenen Knieextensoren getestet (Abb. 14). Durch Palpation kann weiter differenziert werden. Abb. 14: Isometrischer Widerstandstest der Knieextensoren in BL 27

5 Innenrotation gegen Widerstand (Abb. 15) Schmerzen geben Hinweise auf eine Verletzung der Knieinnenrotatoren Mm. semimembranosus, M. semitendinosus, M. gracilis, M. sartorius oder M. popliteus. Auch eine Meniskusläsion kann bei diesem Test Schmerzen auslösen: medial durch die Verbindung des Meniskus mit dem M. semimembranosus, lateral durch die Verbindung mit dem M. popliteus. Untersuchung des Patellofemoralgelenkes Hier testet man die Patellabeweglichkeit nach medial, lateral, proximal, distal, ohne und mit Druck. Beachte Schmerz und Krepitation! Positives Zohlenzeichen (Abb. 17 u. 18) Notiere Schmerz/Krepitation in der entsprechenden Kniewinkelstellung! klinischen Untersuchung das phasenspezifische Training an der Leg-Press vorgestellt. Literatur: De Coninck, Steven L.H. (2005): Cyriax compact. Stuttgart/New York: Thieme Diemer, F. & Sutor, V. (2007): Praxis der medizinischen Trainingstherapie. Stuttgart: Thieme Hollmann, W. & Hettinger, Th. (2000): Sportmedizin. Stuttgart, New York: Schattauer Verlag Seidenspinner, D. (2005): Training in der Physiotherapie. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag Wingerden, B.A.M. (1998): Bindegewebe in der Rehabilitation. Liechtenstein: Scipro Verlag Schaan van Abb. 15: Knieinnenrotation gegen isometrischen Widerstand in BL Abb. 17: Zohlenzeichen in RL Test auf Kompression Außenrotation gegen Widerstand (Abb. 16) Schmerzen deuten auf eine Verletzung des Außenrotators des Kniegelenks (M. biceps femoris) hin. Durch die Verbindung des Muskels mit dem lateralen Meniskus kann hierdurch auch eine Meniskusläsion nachgewiesen werden. Winkel, D. (1985): Nicht operative der Weichteile des Bewegungsapparates Teil 2. Diagnostik. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag Die Autorinnen: Ingeborg Holla-Dettmer Diplom-Sportlehrerin Physiotherapeutin Instruktorin für medizinische Trainingstherapie Leitende Lehrkraft und Schulleitung der Physiotherapieschule Damp Christiane Ingermann Sportwissenschaftlerin (M.A) Physiotherapeutin Lehrkraft an der Physiotherapieschule Damp Abb. 18: Einbeinstand und Kompression auf die Patella Untersuchung der Menisci durch kombinierte Kompression und Rotation Es stehen verschiedene Tests zur Verfügung, auf die hier jedoch nicht weiter eingegangen werden soll. Abb. 16: Knieaußenrotation gegen isometrischen Widerstand in BL 28 Im zweiten Teil des Artikels in der nächsten Ausgabe wird aufbauend auf der Stichworte: yy Leg-Press yy Trainingstherapie yy Knieverletzungen yy Klinische Untersuchung