Osteoporose- leitliniengerechte Diagnostik und Therapie

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1 Osteoporose- leitliniengerechte Diagnostik und Therapie Priv. Doz. Dr. Jörg Bojunga Medizinische Klinik I Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main Übersicht Definitionen Pathophysiologie Basisdiagnostik Therapie - allgemein Therapie - speziell Zusammenfassung 1

2 Definitionen Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch niedrige Knochenmasse und verschlechterte Mikroarchitektur des Knochengewebes mit der Folge einer erhöhten Frakturgefährdung charakterisiert ist WHO1994, NIH 2001 Osteoporoseversorgung in Deutschland Nur 2 von 4 Betroffenen werden diagnostiziert Nur 1 von 2 Diagnostizierten wird therapiert 77 % 100 % 48 % 23 % 4 6 Mio 2 3 Mio 1 1,5 Mio Osteoporose Erkrankte Diagnostizierte Patienten Therapierte Patienten 3 4,5 Mio Nicht versorgte Patienten Quelle: VFA, Juni

3 Knochenumbau Endostealer sinus Monozyten Prä-Osteoklast Prä-Osteoblast Osteoklast Osteozyt Makrophagen Osteoblast Bone-lining cell Osteoid Neuer Knochen Alter Knochen Determinanten der Knochenfestigkeit 3

4 Osteoporotischer Knochen Osteoporotischer Knochen Osteone Osteone mit Mirkrorissen 4

5 Osteoporotischer Knochen Normaler Knochenumbau Postmenopausale Osteoporose Basisdiagnostik für wen? DVO-Leitlinien

6 Risikofaktoren der Osteoporose Basisdiagnostik Anamnese und körperliche Untersuchung 6

7 Basisdiagnostik Anamnese und körperliche Untersuchung Aktuelle Beschwerden: Rückenschmerzen? Funktionsbeeinträchtigungen? Allgemeinzustand? Fraktur- und Sturzanamnese, Krankheiten oder Medikamente mit Einfluss auf das Skelett oder auf Stürze? Frakturrisiken? Werden alle Maßnahmen unter zur Prophylaxe durchgeführt? Untersuchung: Messen von Körpergröße und -gewicht, Hinweise für sekundäre Osteoporose oder Malignome? Chair rising -Test, ggf. geriatrisches Assessment DVO-Leitlinien 2006 Basisdiagnostik - Labor DVO-Leitlinien

8 Basisdiagnostik - Knochendichtemessung (DXA) T- und Z-Scores Knochendichte (BMD in g/cm 2 ) ,5 SD + 1 SD Mittelwert - 1 SD - 2,5 SD T-Score Score = -1,8 SD Alter BMD nicht niedriger als 1 SD unterhalb PBM = normale Knochenmasse BMD zwischen -1 und -2,5 SD unterhalb der PBM = Osteopenie BMD niedriger als - 2,5 SD unterhalb der PBM = Osteoporose BMD unter - 2,5 SD der PBM + Frakturen = manifeste Osteoporose Z-Score = -0,8 SD 8

9 9

10 DXA - Fallstricke Spondylophyten Arteriosklerose 10

11 Basisdiagnostik - Röntgen 11

12 Allgemeine Therapie Koordination, Muskelkraft, Stürze - regelmäßige körperliche Aktivität mit der Zielsetzung, Muskelkraft und Koordination zu fördern (B-D), Vermeidung von Immobilisation (C) - bei Alter > 70 Jahre: jährliche Sturzanamnese (D), bei hohem Sturzrisiko > Ursachen- und Risikoabklärung > Therapie vermeidbarer Sturzursachen, Kraft- und Koordinationstraining, Medikamentenrevision, Vermeidung eines sturzfördernden Vitamin D Mangels, ggf. adaptierte Hilfsmittel inkl. Hüftprotektoren (A-D) Ernährung und Lebensstil - ausreichende Ernährung (Body Mass Index > 20), Abklärung der Ursache eines Untergewichts (A-D) - kalziumreiche Ernährung ( mg Kalzium pro Tag); (D), ggf. Supplementierung, z.b. häufige Mangelsituation bei Alter >70 Jahre (A-D) - ausreichende (mind. 30 Minuten täglich) Sonnenlichtexposition zur Bildung von Vitamin D; (D), ggf. Suppl. mit IE Vitamin D oral, z.b. häufig Mangelsituation bei Alter > 70 Jahre (A-B) - kein Nikotin (A-D) Sturz- bzw. Osteoporose-fördernde Medikamente - Überprüfung der Notwendigkeit und individuelle Anpassung (z.b. Antiepileptika (C), sedierend bzw. Orthostase auslösender Medikamente (B), orale Glucocorticoide (A)), TSH sollte unter einer L-Thyroxin- Therapie > 0,3 mu/l sein (Ausnahme SD-Ca) (B-D) DVO-Leitlinien 2006 Sturzvermeidung Änderung von Medikamenten / Ernährung Brillen- / Hörgerät-Anpassung / Katarakt-OP Herzschrittmacher-Implantation Hammerzeh- / Hallux valgus-operation Orthopädische Schuhe / Peronäus-Schiene Geh-Hilfsmittel (Gehstützen / Rollator) Wohnraumanpassung Ambulante Hilfen (Körperpflege / Haushalt) Sport / Physiotherapie / Sturzangstabbau 12

13 Calciumquellen Milch und Milchprodukte (Joghurt, Quark, Käse) Nüsse etc. (Haselnüsse, Mandeln, Sesam) Gemüse (Brokkoli, Fenchel, Grünkohl) calciumangereicherte Fruchtsäfte Mineralwasser Calciumquelle Mineralwasser Calciumreich: > 150 mg/l Idealerweise sollte das Wasser natriumarm sein (< 20 mg/l) Sorte Römer Sprudel St. Margareten alwa Mineralwasser Römerquelle Niedernau Calcium in mg/l Natrium in mg/l

14 Calcium und Vitamin-D Holick, N Engl J Med 357:266, 2007 Kanis, Bone 24(4):279, 1999 Spezielle Pharmakotherapie Bei Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden Risikofaktoren wird eine max. um einen T-Wert höher liegende Therapieschwelle empfohlen: periphere Fraktur, Schenkelhalsfraktur eines Elternteils, Nikotinkonsum, multiple Stürze, Immobilität In Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation ist eine um max. einen T-Wert niedriger liegende Therapieschwelle möglich (d.h. Therapie z.b. ab einem T-Wert von max. -3,5 statt -2,5) DVO-Leitlinien

15 Spezielle Pharmakotherapie Prinzipien Monozyten Osteoklasten Prä-osteoblasten Osteoblasten Osteozyten Bisphosphonate 1. Wahl Antiresorptiv durch Hemmung der Osteoklasten Alendronat: 10mg/die od. 70mg/Wo p.o. Risedronat: 5mg/die od. 35mg/Wo p.o. Ibandronat: 150mg/Mon p.o. od. 3mg/3Mon i.v. Zoledronsr.: 5mg 1/Jahr KI: Ösophaguserkrankungen (Strikturen, Achalasie, Varizen), peptische Ulcera, schwere Niereninsuffizienz (GFR<35ml/min) NW:GI-Symptome Cave: 30 min. aufrechte Haltung nach Einnahme, Osteonekrose des Kiefers (Zahnbehandlungen) 15

16 Bisphosphonate - Kieferosteonekrose Asymptomatic patients receiving oral bisphosphonate therapy Dento-alveolar surgery is not contraindicated Consider interrupting BP treatment 3-4 weeks prior to surgery and re-starting after bone healing Ruggiero, J Dent Res 86(11): , 2007 Parathormon Osteoanabol durch Stimulation von Osteoblasten Ind.: nicht adäquates Ansprechen auf antiresorptive Therapie, sehr schwere Verläufe, Unverträglichkeiten Teriparatid 20µg/d s.c. ( / ) Parathormon 100µg/d s.c. ( ) KI: Hypercalciämie, Hyperparathyreoidismus, schwere Leber- und Niereninsuffizienz NW:Extremitätenschmerzen, Cephalgien Antiresorptive Folgebehandlung (nach 18 bzw. 24 Mon.) Cave: hoher Vit. D-Bedarf, Kosten (500 /Monat) 16

17 SERM - Raloxifen Primär antiresorptive Wirkung über Östrogenrezeptor Ind.: i.d.r. bei Bisphosphonat- Unverträglichkeit oder KI Raloxifen 60mg/die p.o. KI: Thrombembolien, eingeschränkte Leber- oder Nierenfunktion, ungeklärte Uterusblutungen NW:Thrombembolien, Vasodilatation, Sinusitis, Arthralgie Zusatzwirkung: verringerte Inzidenz von Östrogen-Rezeptor positiven Mammakarzinomen Strontiumranelat Antiresorptive und osteoanabole Wirkung Ind.: i.d.r. bei Bisphosphonat- Unverträglichkeit oder KI Strontiumranelat 2g p.o. z.nacht KI: Thrombembolien, schwer eingeschränkte Nierenfunktion (GFR<35ml/min) NW: Übelkeit, Diarrhoen, dünnflüssiger Stuhl Langsame Resorption, bei gleichzeitiger Nahrungsaufnahme Resorption bis 70% vermindert 17

18 Glukokortikoid-induzierte Osteoporose DVO-Leitlinien 2006 Therapiedauer mind. 3-5 Jahre (A-B) anschließend Reevaluation anhand der Leitlinie und Entscheidung über eine Weitertherapie aufgrund des vorhandenen Risikos (D) Bei Teriparatid ist die Therapiedauer auf 18, bei Parathyroidhormon auf 24 Monate begrenzt. DVO-Leitlinien

19 Verlaufskontrollen Klinik - nach medikamentöser Therapieeinleitung: 3-6-, dann 12-monatlich (Basisdiagnostik; Prüfung der Medikamentenverträglichkeit) (D) Labor - bei Auffälligkeiten im Basislabor oder bei begründetem Verdacht auf Änderungen (D) Röntgen - bei V.a. neue Frakturen: Größenabnahme > 2 cm seit der letzten Untersuchung, neue akute Schmerzen (D) Osteodensitometrie - zur Verlaufsbeurteilung der Indikation für eine med. Therapie in der Regel nicht vor 2 Jahren (B); - zur Abschätzung des med. Therapieerfolgs ist die Osteodensitometrie nur bedingt tauglich (B). DVO-Leitlinien 2006 Sturzgefährdet ist. wer nicht in max. 11 Sek.fünf mal aus einem Stuhl aufstehen kann, ohne sich mit den Armen abzustützen wer nicht 10 Sekunden m Tandemstand stehen kann 19

20 Hüftprotektoren z.b. SafeHip Orthesen - z.b. Spinomed 20

21 Orthesen - z.b. Spinomed Zusammenfassung Osteoporose ist eine relevante Erkrankung mit erheblicher Morbidität Case finding von besonderer Bedeutung Standardisierte Diagnostik und Therapie durch DVO- Leitlinien Allgemeine und spezielle Therapieoptionen Medikamentöser Standard: Ca/Vit. D plus Bisphosphonat (absolutes #-Risiko) Sturzvermeidung besonders wichtig 21

22 Osteoporose- leitliniengerechte Diagnostik und Therapie Priv. Doz. Dr. Jörg Bojunga Medizinische Klinik I Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main 22