Osteoporose-Leitlinie 2014 : Alter oder neuer Hut?

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1 Osteoporose-Leitlinie 2014 : Alter oder neuer Hut? 2014 Oliver Bock Charité Berlin Campus Benjamin Franklin CC6 Klinik und Hochschulambulanz für Radiologie und Nuklearmedizin ehemals Zentrum für Muskel- und Knochenforschung CC9 Klinik und Hochschulambulanz für Orthopädie und Unfallchirurgie 1 Geltungsbereich 2 generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe 3 Indikationen zur 4 5 Indikationen zur medikamentösen Therapie Geltungsbereich und Allgemeines aktualisierte S3-Leitlinie des DVO zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Männern ab dem 60. Lebensjahr und bei postmenopausalen Frauen * * gilt nicht für Kinder, Jugendliche, prämenopausale Frauen, Männer bis zum 60. Lebensjahr, sowie Frauen und Männer mit einer höhergradigen Niereninsuffizienz. Medline-Recherche osteoporosis und Hand-Search Kenntnisstand bis zum 31. Oktober Publikationen zitiert im Zeitraum 01/2009 bis 03/2012 bereits 8486 Publikationen, 2807 LL-relevant, 428 Reviews Oxford-Kriterien (Diagnostik) SIGN-Kriterien (Therapie) Kurzfassung 11 Seiten Langfassung 157 Seiten 1. körperliche Aktivität, Stürze Muskelkraft und Koordination fördern durch regelmäßige, risikobewusste und dem funktionellen Zustand angepasste körperliche Aktivität (B-D) Immobilisation vermeiden (C) jährliche Sturzanamnese ab dem 70. LJ (D) bei hohem Sturzrisiko: Ursachen- und Risikoabklärung, Therapie vermeidbarer Sturzursachen (A-C) 2. Ernährung, Lebensstil ausreichend Kalorien, BMI > 20, Abklärung Untergewicht (A-D) 1000 mg Kalzium Gesamtzufuhr täglich, maximal 1500 mg (D) Kalzium-Supplemente nur, wenn Nahrungskalzium zu gering (D) Cave: Ausnahmen für diese Empfehlungen bestehen u.a. beim primären Hyperparathyreoidismus, bei Nierensteinen und aktiven granulomatösen Erkrankungen wie z.b. einer Sarkoidose. Hier ist eine individuelle Festlegung von Art und Menge an Kalziumund Vitamin D-Zufuhr erforderlich, ggf. durch einen Fachspezialist. Abweichende Empfehlungen zur Kalzium- und Vitamin D-Zufuhr bei einer medikamentösen Therapie der Osteoporose. Sonnenlichtexposition von ca. 30 min täglich (C). bei Personen mit einem hohen Sturz- und/oder Frakturrisiko und einer geringen Sonnenlichtexposition IE Vitamin D3 täglich oral (B); Ziel: Serum-25-Hydroxy-Vitamin D > 20 ng/ml (50 nmol/l) ausreichend Vitamin B12 / Folsäure über die Nahrung (B) kein Nikotinkonsum (A) Oliver Bock - Osteoporose-Leitlinie 2014 (Entwurf) 1

2 3. Medikamenten-Überprüfung Regelmäßige Überprüfung des Verhältnisses von Nutzen und Risiken Fraktur-begünstigender Medikamente: Antidepressiva (B), Antiepileptika (B), Glitazone bei Frauen (A), orale und inhalative Glukokortikoide (A), Neuroleptika (B), Orthostase-auslösende Medikamente (B C), Protonenpumpeninhibitoren, vor allem bei Langzeiteinnahme (B) sedierende Medikamente (B C), bei L-Thyroxin-Einnahme: TSH > 0,3 mu/l bis auf spezifische Ausnahmen beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom (B) 1. postmenopausale Frauen, Männer ab dem 60. Lebensjahr niedrigtraumatische Wirbelkörperfrakturen > 2. Grades singulär oder > 1. Grades multipel klinisch manifeste niedrigtraumatische singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades mit Deckplattenimpression niedrigtraumatische periphere Frakturen bestehende oder geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden > 2,5 mg tgl. für mehr als 3 Monate im Jahr * Epilepsie / Antiepileptika * B-II Resektion oder Gastrektomie Cushing Syndrom und subklinischer Hyperkortisolismus * Rheumatoide Arthritis Einzelfallentscheidung 1. postmenopausale Frauen, Männer ab dem 60. Lebensjahr niedrigtraumatische Wirbelkörperfrakturen > 2. Grades singulär oder > 1. Grades multipel niedrigtraumatische klinisch manifeste niedrigtraumatische Frakturen singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades mit Deckplattenimpression niedrigtraumatische periphere Frakturen bestehende oder geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden > 2,5 mg tgl. für mehr als 3 Monate im Jahr * Epilepsie / Antiepileptika * B-II Resektion oder Gastrektomie Cushing Syndrom und subklinischer Hyperkortisolismus * Rheumatoide Arthritis Einzelfallentscheidung 1. postmenopausale Frauen, Männer ab dem 60. Lebensjahr Einzelfallentscheidungen niedrigtraumatische singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades mit Deckplattenimpression, ohne Klinik antiandrogene Therapie oder Hypogonadismus * Aromatasehemmertherapie * Spondylitis ankylosans 2. Frauen ab dem 60. Lebensjahr, Männer ab dem 70. Lebensjahr Hüftfraktur bei Vater und/oder Mutter Untergewicht * Rauchen und/oder COPD * multiple intrinsische Stürze oder erhöhte Sturzneigung * Immobilität * Herzinsuffizienz * chronische Hyponatriämie Protonenpumpeninhibitoren bei chronischer Einnahme Glukokortikoide inhalativ * Zöliakie Diabetes mellitus Typ 2 Glitazone * bei Frauen Hyperthyreose, subklinische Hyperthyreose - sofern persistierend * Aromatasehemmer * antiandrogene Therapie oder Hypogonadismus * Spondylitis ankylosans Oliver Bock - Osteoporose-Leitlinie 2014 (Entwurf) 2

3 3. Frauen ab dem 70. Lebensjahr, Männer ab dem 80. Lebensjahr generell empfohlen, soweit zukünftig geplante therapeutischen Maßnahmen dies rechtfertigen. 1. Anamnese, klinischer Befund 2. Osteodensitometrie zur Feststellung von Symptomen, Risikofaktoren und möglichen Ursachen einer sekundären Osteoporose 1. Hinweise für Wirbelkörperfrakturen? 2. Überprüfung, welche Frakturrisiken gezielt beseitigt oder vermindert werden können 3. Hinweise für sekundäre Osteoporose oder Malignom? 4. Überprüfung der Umsetzung der prophylaktischen Maßnahmen 5. Körpergröße und -gewicht 6. Beurteilung von Muskelkraft und Koordination bei Patienten mit klinischen oder anamnestischen Anhaltspunkten für eine Einschränkung und generell ab dem 70. Lebensjahr Timed-up-and-go oder Chair rising in Kombination mit Tandemstand-Test, ggf. geriatrisches Assessment zur Optimierung der Frakturrisikobeurteilung und zur Prüfung der Indikation für eine medikamentöse Therapie Standardverfahren ist die DA-Messung an den drei Messorten LWS (Mittelwert der beurteilbaren Wirbel L1-L4, mindestens 2 Wirbel sollten auswertbar sein), Gesamtfemur und Femurhals (Einzelmessung oder Mittelwert aus links und rechts) 3. ggf. Röntgen / andere Bildgebung zur Erfassung von Wirbelkörperfrakturen bei klinischen Hinweisen auf osteoporotische Frakturen Röntgenaufnahme der BWS und/oder LWS in zwei Ebenen und/oder VFA bzw. andere aktuelle Bildgebung, die hinreichend über das mit Wirbelkörperfrakturen verbundene erhöhte Risiko für zukünftige Frakturen Auskunft gibt. Die Differentialdiagnostik kann weitere bildgebende Diagnostik neben dem konventionellen Röntgen erfordern. Das Vorliegen einer Wirbelkörperdeformität ist nicht gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Osteoporose-spezifischen Fraktur. Cave: Frische Wirbelkörpereinbrüche sind in der Frühphase röntgenologisch oft nicht eindeutig nachweisbar Optional: Trabecular Bone Score (TBS) zur Erfassung laborchemisch fassbarer Risikofaktoren und sekundärer Osteoporosen, differentialdiagnostisch in Frage kommender anderer Osteopathien und von Kontraindikationen für eine medikamentöse Therapie: Kalzium, Phosphat, Natrium fakultativ Kreatinin-Clearance nach Cockroft-Gault alkalische Phosphatase, GGT Blutbild, BSG/CRP, Serumeiweißelektrophorese TSH Einzelfallentscheidung 25-Hydroxyvitamin D3 Testosteron bei Männern Knochenumbau-Marker 4. Labor Oliver Bock - Osteoporose-Leitlinie 2014 (Entwurf) 3

4 ?wann womit wie lange Indikation für medikamentöse Therapie 1. niedrigtraumatische Wirbelkörperfraktur 2. oder 3. Grades singulär oder 1. bis 3. Grades multipel 2. niedrigtraumatische pertrochantäre Fraktur 3. niedrigtraumatische Schenkelhalsfraktur, wenn T-Score < -2,0 an mindestens einem Messort* 4. bestehende oder geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich für > 3 Monate, wenn: a) T-Score < -1,5 an mindestens einem Messort*. Individuell auch wenn T-Score > -1,5. b) niedrig-traumatische Wirbelkörperfrakturen oder multiple periphere Frakturen unabhängig vom T-Score. 5. hohes 10-Jahresfrakturrisiko (im Durchschnitt ca. >30% für radiographische Wirbelkörperfrakturen und Hüftfrakturen), wenn T-Score < -2,0 an mindestens einem Messort* Indikation für medikamentöse Therapie 1. niedrigtraumatische Wirbelkörperfraktur 2. oder 3. Grades singulär oder 1. bis 3. Grades multipel niedrigtraumatische pertrochantäre Wirbelkörper- oder Fraktur Hüftfrakturen 3. niedrigtraumatische (da typische osteoporotische Schenkelhalsfraktur, Frakturen) wenn T-Score < -2,0 an mindestens einem Messort * 4. bestehende oder geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich für > 3 Monate, wenn: a) T-Score < -1,5 an mindestens einem Messort *. individuell auch wenn T-Score > -1,5. b) niedrig-traumatische Wirbelkörperfrakturen oder multiple periphere Frakturen unabhängig vom T-Score. 5. hohes 10-Jahresfrakturrisiko (im Durchschnitt ca. >30% für radiographische Wirbelkörperfrakturen und Hüftfrakturen), wenn T-Score < -2,0 an mindestens einem Messort* in Abhängigkeit von Geschlecht, Lebensalter, DA-Knochendichte und weiteren Risikofaktoren* Alter (Jahre) Frau Mann < -2,0 SD < -2,5 SD < -3,0 SD < -3,5 SD < -4,0 SD Nein Nein Nein Nein Ja Nein Nein Nein Ja Ja Nein Nein Ja Ja Ja Nein Ja Ja Ja Ja > 75 > 85 Ja Ja Ja Ja Ja * Alternative Risikomodellierungen können bei Bedarf vergleichend zu Rate gezogen werden, siehe Langfassung. Anhebung der Therapiegrenze um +0,5 ** (1) singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades nichtvertebrale Frakturen > 50. LJ Hüftfraktur bei Vater oder Mutter multiple intrinsische Stürze * Immobilität* Rauchen COPD und/ oder hohe Dosen inhalativer Glukokortikoide * Herzinsuffizienz Protonenpumpeninhibitoren bei chronischer Einnahme * Epilepsie / Antiepileptika * Zöliakie Spondylitis ankylosans Rheumatoide Arthritis Anhebung der Therapiegrenze um +0,5 ** (2) antiandrogene Therapie, Hypogonadismus * Aromatasehemmer * Hyperthyreose, subklinische Hyperthyreose, sofern persistent Subklinischer Hypercortisolismus * Glitazone hscrp Erhöhung (Einschränkung siehe Langfassung) Knochendichteverlust 5% am Gesamtfemur über 2 Jahre Trabecular Bone Score (TBS) pro 1,75 SD Z-Score optional Erhöhte Knochenumbaumarker im 1. Quartil als Einzelfallentscheidung Oliver Bock - Osteoporose-Leitlinie 2014 (Entwurf) 4

5 Anhebung der Therapiegrenze um +0,5 ** (2) Anhebung der Therapiegrenze um +0,5 ** antiandrogene Therapie, Hypogonadismus * Aromatasehemmer * Hyperthyreose, subklinische Hyperthyreose, sofern persistent Subklinischer Hypercortisolismus * Glitazone hscrp Erhöhung (Einschränkung siehe Langfassung) Knochendichteverlust 5% am Gesamtfemur über 2 Jahre Trabecular Bone Score (TBS) pro 1,75 SD Z-Score optional Erhöhte Knochenumbaumarker im 1. Quartil als Einzelfallentscheidung bei nur einem klinischen Risikofaktor Alter (Jahre) Frau Mann < -2,0 SD < -2,5 SD < -3,0 SD < -3,5 SD < -4,0 SD Nein Nein Nein Ja Ja Nein Nein Ja Ja Ja Nein Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja > 75 > 85 Ja Ja Ja Ja Ja Anhebung der Therapiegrenze maximal um 2x +0,5 ** Anhebung der Therapiegrenze um +1,0 bei 2 klinischen Risikofaktoren Alter (Jahre) Frau Mann < -2,0 SD < -2,5 SD < -3,0 SD < -3,5 SD < -4,0 SD Nein Nein Ja Ja Ja Nein Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja > 75 > 85 Ja Ja Ja Ja Ja Glukokortikoide oral > 2,5 mg und < 7,5 mg Prednisolonäquivalent tgl. für > 3 Monate (Ausnahme = Rheumatoide Arthritis: hier nur +0,5) * 3 niedrigtraumatische Frakturen in den letzten 10 Jahren als Einzelfallentscheidung (Ausnahme Finger-, Gesichts-, Hand- und Knöchelfrakturen; nicht additiv zu den unten aufgeführten singulären Frakturen) Beachtung der aktuellen Fachinformationen (Zulassung, Indikation, Kontraindikationen) bei parenteraler antiresorptiver Therapie tägliche Zufuhr von 1000 mg Kalzium und eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D (Zielwert > 20 ng/ml 25-Hydroxy-Vitamin D) sicherstellen Therapie mit einigen Osteoporosetherapeutika ist mit Senkung der Mortalität assoziiert weitere Diagnostik und Therapie ggf. durch Fachspezialist (B-D) Hinweise auf sekundäre Osteoporose oder andere Grunderkrankung T-Score < -3,5 SD bei jüngeren Patienten empfohlene Medikamente bei PMP-Osteoporose A Oliver Bock - Osteoporose-Leitlinie 2014 (Entwurf) 5

6 gestrichene Präparate bei PMP-Osteoporose A neue Präparate bei PMP-Osteoporose Hüftfraktur-Risikosenkung bei PMP-Osteoporose Senkung der Mortalität bei PMP-Osteoporose empfohlene Medikamente außerhalb der PMP-Osteoporose PMP-Opo CIOP Opo Mann Alendronat Bazedoxifen Denosumab () HALT Ibandronat Östrogene & Tibolon PTH 1-34 Raloxifen Risedronat Strontiumranelat Zoledronsäure Differentialtherapie keine sicheren Belege für eine präferentielle fraktursenkende Wirkung der Substanzen bei bestimmten Patientenuntergruppen Die einzelnen Präparate weisen Unterschiede bezüglich der Art der Wirkung und der Pharmakokinetik auf. Sie sind auch unterschiedlich gut bezüglich der Wirkung auf verschiedene Fraktur-arten und der langfristigen Fraktursenkung bei kontinuierlicher / diskontinuierlicher Einnahme belegt. Für die individuelle Auswahl der Medikamente sollten die möglichen Neben- und Zusatzwirkungen, die Kosten und die Einnahmemodalität in die Überlegungen einbezogen werden. fehlende Head-to-head- Frakturstudien Oliver Bock - Osteoporose-Leitlinie 2014 (Entwurf) 6

7 Therapiedauer DA - Verlaufskontrollen Prinzipiell ist eine Langzeittherapie bei einem persistierend hohen Frakturrisiko unter Abwägung und regelmäßiger Überprüfung von Nutzen und Risiken der Therapie auf der jeweiligen Datengrundlage gerechtfertigt (D). Osteoporose i.d.r. chronische Erkrankung mit dauerhaft erhöhten Frakturrisiko Durch den Wegfall eines oder mehrerer Risikofaktoren kommt es medikamentösen vermutlich zu einer entsprechenden Senkung des Frakturrisikos. Therapie In diesen Fällen sollte das Frakturrisiko Monate nach Wegfall des Risikos erneut evaluiert werden. kein Hinweis, dass die fraktursenkende Wirkung langfristig nach Beendigung der Therapie persistiert Nutzen und Risiken einer kontinuierlichen Langzeitanwendung im Vergleich zu Therapiepausen sind unzureichend untersucht keine durch Frakturdaten validierten individuellen Entscheidungskriterien für die Wiederaufnahme einer Therapie nach einer Therapiepause oder weiteren Therapieverzicht (D) unter medikamentöser Therapie genereller Zusatznutzen einer routinemäßigen Knochendichtekontrolle ist nicht belegt (D) Nichtanstieg der Knochendichte unter einer antiresorptiven Medikation ist vor allem für die oralen Bisphosphonate kein Hinweis für eine verminderte fraktursenkende Wirkung (B) ohne medikamentöse Therapie Zeitabstand davon abhängig, welche Änderung des T-Scores therapierelevant wäre Änderungen von 0,5 SD: erneute Messung nach 12 Monaten Änderung von 1,0 SD: erneute Messung nach 2-3 Jahren bei T-Score > -1,0 sind i.d.r. Messintervalle > 5 Jahre ausreichend Im Falle von zu erwartenden rapiden Knochendichteverlusten (z.b. Glukokortikoidtherapie) sollten hiervon abweichend dem individuellen Risikoprofil des Patienten angepasste Knochendichtekontrollen vorgenommen werden. Therapieversager Es gibt keine evaluierten Kriterien für ein medikamentöses Therapieversagen ist aber zu erwägen: a) wenn es unter einer antiresorptiven Therapie mit Bisphosphonaten, Strontiumranelat, Denosumab oder Raloxifen zu einem deutlichen Abfall der DA-Knochendichte ( 5% in 2 Jahren) kommt (D) b) wenn unter einer Therapie 2 osteoporotische Frakturen innerhalb von 3 Jahren auftreten (D) Der Nutzen eines Therapiewechsels ohne Hinweis auf ein Therapieversagen ist nicht belegt. Zusammenfassung DVO-Leitlinie der aktuelle Entwurf - für PMP-Frauen sowie Männer > 60 Jahre Vitamin D IE/d (25-OH-D3 i.s. > 50 nmol/l) adaptierte Risikomodellierung zur Indikationsstellung für Diagnostik und medikamentöse Therapie zusätzliche Risikofaktoren für Osteoporose/Fx (RA, AS inhalative GC, Diabetes mellitus, PPI ) Trabecular Bone Score als fakultatives Tool neue Medikationen (Denosumab, Bazedoxifen), neue Indikation: Strontiumranelat für Osteoporose d.mannes Berücksichtigung der Effekte auf Hüftfraktur-RRR (!) und Mortalität (?) DA-Verlaufskontrollen gering modifiziert Oliver Bock Charité Campus Benjamin Franklin Klinik und Hochschulambulanz für Radiologie ehem. Zentrum für Muskel- und Knochenforschung Hochschulambulanz für Orthopädie & Unfallchirurgie Osteologische Sprechstunde Hindenburgdamm 30 D Berlin (030) / (030) oliver.bock@charite.de Oliver Bock - Osteoporose-Leitlinie 2014 (Entwurf) 7