Patientenaufnahmebogen Sondervereinbarungen

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1 Patientenaufnahmebogen Sondervereinbarungen Liebe Patientin, lieber Patient, wir freuen uns, dass Sie sich dazu entschlossen haben, eine Untersuchung und ggf. eine Behandlung im Grönemeyer Institut für MikroTherapie vornehmen zu lassen. Im Vorfeld möchten wir Sie bitten, die benötigten Angaben zu Ihrer Person zu machen und den Behandlungsvertrag mit seinen Hinweisen aufmerksam zu lesen und zu unterzeichnen. BITTE MACHEN SIE UNS DIE FOLGENDEN ANGABEN ZU IHRER PERSON: Name: Vorname: Titel: Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort: Geburtsdatum: Telefon privat: mobil: dienstlich: Größe: Gewicht: Beruf: Krankenversicherung, Ort: Versicherungs-Nr. (falls bekannt): Stat. Zusatzversicherung: BEHANDLUNGSVERTRAG Die Behandlungs- und Untersuchungsleistungen werden auf der Grundlage des hiermit durch Ihre Unterzeichnung geschlossenen Behandlungsvertrages mit dem Grönemeyer Institut für MikroTherapie erbracht. Als Patient einer gesetzlichen Krankenkasse wird Ihre Behandlung in dem Umfang, wie mit Ihrem behandelnden Arzt besprochen von Ihrer Krankenkasse übernommen. Hierfür kommen daher keine Kosten auf Sie zu. Für die Abrechnung benötigen wir zwingend Ihre Gesundheitskarte. Sollten Sie diese vergessen haben, können Sie sie nachreichen. Sollte uns Ihre Karte innerhalb von 14 Tagen nicht vorliegen, werden Sie als Selbstzahler abgerechnet und erhalten eine privatärztliche Rechnung. Sofern eine Behandlung im Grönemeyer Institut für MikroTherapie durchgeführt werden soll, die nicht von Ihrer Krankenkasse übernommen wird, wird Sie Ihr behandelnder Arzt hierüber gesondert belehren, insbesondere über die Höhe der anfallenden Kosten. Wenn Sie diese Behandlung wünschen, würden Sie einen separaten, privaten Behandlungsvertrag unterzeichnen. In diesem Fall wären die Kosten der Behandlung von Ihnen privat zu tragen und Sie als Selbstzahler dafür verantwortlich, dass die Rechnung in voller Höhe bezahlt wird. Hiermit schließe ich durch meine Unterschrift einen von der Sondervereinbarung mit meiner gesetzlichen Krankenkasse abgedeckten Behandlungsvertrag mit dem Grönemeyer Institut für MikroTherapie. Darüber hinaus trete ich hiermit jegliche Erstattungsansprüche des Grönemeyer Instituts für MikroTherapie gegen meine Krankenkasse in Bezug auf die oben genannten Leistungen an dieses ab. Eigene Kosten entstehen mir hierfür nicht. Das Grönemeyer Institut für MikroTherapie ist entsprechend der gesondert erteilten Einwilligungserklärung berechtigt, diese Forderung an Ihre Abrechnungsgesellschaft abzutreten. Im Folgenden wird von dort eine Rechnung direkt an meine Krankenkasse gestellt werden und eine Ausgleichung direkt an die Abrechnungsgesellschaft erfolgen. Bochum, den (Unterschrift Patient bzw. Vertreter) Eine Kopie der Einwilligungserklärung ist für Ihre Unterlagen bestimmt. FBQM ( )

2 Einwilligungserklärung ABRECHNUNGSGESELLSCHAFT, ABTRETUNG UND LEISTUNGSSTÖRUNG Alle im Zusammenhang mit der Untersuchung oder Behandlung anfallenden Patientendaten werden bei uns computertechnisch für die gesetzlich vorgeschriebenen Fristen gespeichert. Die Abrechnung der Leistungen erfolgt über die privatärztliche Abrechnungsgesellschaft Grönemeyer Medical Service GmbH. Die Grönemeyer Medical Service GmbH wird damit Ihre Ansprechpartnerin bei allen Abrechnungsfragen über die Forderungen sein. Zur Rechnungsstellung ist die Übermittlung Ihrer persönlichen Daten, insbesondere: Anschrift, Geburtsdatum, Behandlungstage, die erbrachten Leistungen und gestellten Diagnosen an die Grönemeyer Medical Service GmbH (Universitätsstraße 140, Bochum) erforderlich. Dabei werden die übermittelten Daten selbstverständlich vertraulich behandelt und nur unter Beachtung der gesetzlichen Datenschutzbestimmungen verwendet. Das Grönemeyer Institut für MikroTherapie (Universitätsstraße 142, Bochum) ist berechtigt, die Forderungen zum Zwecke der Reinanzierung abzutreten. Eine Weitergabe personenbezogener Daten darf dabei nur im nachstehend beschriebenen Umfang erfolgen. Im Übrigen umfasst das Recht zur Abtretung nicht das Recht zur Weitergabe personenbezogener Daten an Dritte. Die Grönemeyer Medical Service GmbH hat das Recht, die Forderungen an die Valovis Bank AG (Theodor-Althoff- Straße 7, Essen) zu veräußern. In diesem Zusammenhang kann auch die Übermittlung Ihrer vorstehend genannten persönlichen Daten an die Valovis Bank AG erforderlich sein, damit diese Forderungen einziehen kann. Dies erfolgt jedoch nur dann, wenn der Forderungseinzug z.b. aufgrund von Leistungsstörungen nicht mehr durch die Grönemeyer Medical Service GmbH erfolgt. Die hierbei übermittelten Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt und ausschließlich unter Beachtung der gesetzlichen Datenschutzbestimmungen verwendet. Im Fall eines Rechtsstreits darf sich der Forderungsinhaber externer Dienstleister zur (ggf. gerichtlichen) Beitreibung der Forderung bedienen und ist ermächtigt, die in diesem Zusammenhang notwendigen Daten an zur Vertraulichkeit verplichtete Berufsträger (insbesondere Rechtsanwälte) weiterzuleiten. DELEGATION, VERTRETUNG UND KONSIL In der Hightech-Diagnostik und -Therapie ist es notwendig, jederzeit eine optimale Versorgung des Patienten sicherzustellen. Sie werden verstehen, dass dieses der liquidationsberechtigte Arzt nicht durch seine Person alleine garantieren kann, so dass die Delegation ärztlicher Leistungen an vertretungsberechtigte ärztliche Mitarbeiter (siehe FBQM 203 Ärzteliste) und / oder sonstige beauftragte Ärzte erforderlich sein kann. Dies gilt auch für den Fall (un-)vorhergesehener Verhinderungen (Krankheit, Fortbildung, Urlaub, etc.). Das Liquidationsrecht für diesen Fall verbleibt bei dem Grönemeyer Institut für MikroTherapie. Zur Optimierung Ihrer Untersuchung oder Behandlung kann, soweit erforderlich, auch die Fachkunde der anderen Einrichtungen der Grönemeyer-Gruppe (Facharztklinik Essen GmbH bzw. Grönemeyer Clinic für MikroTherapie Bochum GmbH) genutzt werden. Dies erfordert eine Weitergabe Ihrer im Zusammenhang mit der Behandlung erhobenen medizinischen Daten zum Zwecke konsiliarischer Beratung. Es kann auch notwendig werden, weitere Konsiliarärzte heranzuziehen. Diese rechnen ihre Leistungen gesondert ab. EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG Mit nachfolgender Unterschrift erklären Sie, die Hinweise zu Abrechnungsgesellschaft, Abtretung und Leistungsstörung zur Kenntnis genommen zu haben und mit der Verarbeitung (einschließlich der Übermittlung) und Nutzung Ihrer oben genannten persönlichen Daten im vorstehend beschriebenen Umfang einverstanden zu sein. Ferner erklären Sie sich mit nachfolgender Unterschrift ausdrücklich mit der Übernahme der Aufgaben durch einen vertretungsberechtigten Arzt, sonstige beauftragte Ärzte oder durch Konsiliarärzte einverstanden. Die Einverständniserklärung ist für Sie jederzeit widerrulich. Bochum, den Eine Kopie der Einwilligungserklärung ist für Ihre Unterlagen bestimmt. (Unterschrift Patient bzw. gesetzlicher Vertreter) FBQM ( )

3 Information und wissenschaftliche Auswertung BITTE MACHEN SIE UNS DIE FOLGENDEN ANGABEN ZU IHRER PERSON: Name: Vorname: Titel: Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort: Geburtsdatum: Telefon privat: mobil: dienstlich: EINWILLIGUNG ZU INFORMATIONEN UND WISSENSCHAFTLICHER AUSWERTUNG Gerne möchte ich einen Recall (Wiedereinbestellung) für empfohlene erneute oder erstmalige Diagnostiken und Untersuchungen erhalten. Dies kann per Post / / Telefon erfolgen. Ich möchte ebenfalls über generelle neue Präventionsmöglichkeiten oder empfohlene medizinische Maßnahmen und Neuigkeiten rund um meine Erkrankung informiert werden. Dies kann per Post / / Telefon erfolgen. Ich bin damit einverstanden, dass meine anonymisierten Daten zum Zwecke der wissenschaftlichen Auswertung erhoben und verwendet werden. Rückschlüsse auf meine Person sind ausgeschlossen. Ich möchte den kostenlosen -Newsletter erhalten. (Dieser informiert maximal monatlich über uns und unsere Aktivitäten.) Sie haben jederzeit die Möglichkeit, Ihre Einwilligung hierzu zu widerrufen. Wir geben Ihre Daten, sofern nicht ausdrücklich eine Einwilligung von Ihnen erklärt wird, nicht an Dritte weiter. Die Einhaltung der einschlägigen Datenschutzbestimmung wird garantiert. Bochum, den (Unterschrift Patient bzw. Vertreter) Eine Kopie der Einwilligungserklärung ist für Ihre Unterlagen bestimmt. FBQM ( )

4 Patienteninformation Magnetresonanztomographie (MRT) Patientenaufkleber Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bei Ihnen soll eine Magnetresonanz-Tomographie (MRT, auch Kernspintomographie) durchgeführt werden. Die Magnetresonanz-Tomographie ist eine Methode, die die unterschiedliche Magnetisierbarkeit menschlicher Gewebe ausnutzt, um hochwertige Bilder einzelner Organe, Gelenke oder ganzer Körperregionen anzufertigen, eine Strahlenbelastung (ionisierende Strahlen) entfällt. Während der Untersuchung liegen Sie auf dem Untersuchungstisch in einer Röhre, die zu beiden Seiten offen ist. Sie hören während der Untersuchung Klopfgeräusche, diese entstehen durch Schaltvorgänge des Gerätes. Die Untersuchung dauert ca Minuten. Bleiben Sie die ganze Zeit so ruhig wie möglich liegen. Bitte beachten Sie: Metallteile können im Magnetfeld zu Störungen führen und Sie ggf. gefährden. Wir bitten Sie deshalb, vor Betreten des Untersuchungsraumes folgende Gegenstände abzulegen: - Schmuck (z.b. Uhren, Ohrringe, Ketten, Ringe) - Brille, Zahnprothese, Hörgerät (könnte beschädigt werden), Metallteile an der Kleidung - Karten mit Magnetstreifen (z.b. Scheck-, Kredit-, Telefon-, Versicherungskarten können gelöscht werden) - Schlüssel, Münzen, Haarspangen, Kugelschreiber, Handy oder sonstige Gegenstände, die Metall enthalten Häuig ist die Anwendung eines Kontrastmittels hilfreich und liefert wichtige zusätzliche Informationen für die Diagnose. Das Kontrastmittel ist sehr gut verträglich und wird überwiegend über die Nieren wieder aus dem Körper ausgeschieden. Selten treten unerwünschte Nebeneffekte auf wie zum Beispiel ein leichtes Wärmegefühl. Sehr selten können Übelkeit oder eine andere allergische Reaktion ausgelöst werden, extrem selten gibt es bei Patienten, die an einer schweren Funktionsstörung von Leber oder Niere leiden, Veränderungen der Haut und der Organe. Bitte beantworten Sie die umseitigen Fragen und fragen Sie ggf. bei uns nach. FBQM ( )

5 Patienteninformation Magnetresonanztomographie (MRT) Traten bei früheren Kontrastmitteluntersuchungen Probleme auf wie Hautausschlag, Kreislaufkollaps, Schock? Leiden Sie an Allergien? Haben Sie Nieren- oder Leberfunktionsstörungen? Haben Sie Lungenerkrankungen (z.b. Asthma)? Haben Sie in Ihrem Körper Metallteile? z.b. Gelenkprothesen, Gefäßclips, Innenohrimplantate, Metallsplitter? wenn, welche: Tragen Sie einen Herzschrittmacher, Defibrillator oder Insulinpumpe? Wurden Sie bereits einmal operiert? wenn : Nur für Patientinnen: Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft? vielleicht Sollten Sie Fragen bezüglich der Kontrastmittelgabe oder der anderen Fragen haben, so haben Sie vor der Untersuchung Gelegenheit diese mit uns abzuklären. Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch... Einwilligungserklärung Ich bin mit der geplanten Untersuchung im MRT einverstanden. Ich fühle mich ausreichend über den Zweck und die Risiken der Untersuchung aufgeklärt. Mit der eventuell erforderlichen Gabe eines Kontrastmittels bin ich einverstanden. Datum Patientin/Patienten Ärztin/Arzt FBQM ( )

6 Patienteninformation Röntgen / Computertomographie (CT) Name: Vorname: Geburtsdatum: Liebe Patientin, lieber Patient, um Ihre Untersuchung in unserem Institut optimal planen zu können, bitten wir Sie um folgende Angaben: Wurde früher eine Röntgenuntersuchung oder CT, wann: der betreffenden Körperregion durchgeführt? Nur für Patientinnen: Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft? vielleicht Nur für Patienten: Möchten Sie eine Gonadenkapsel? Nur bei geplanter Kontrastmittelgabe: Bei Ihnen ist eine Untersuchung unter Anwendung eines Kontrastmittels geplant. Die modernen Röntgenkontrastmittel werden allgemein gut vertragen. Selten treten Übelkeit, Schwindel und/oder Erbrechen auf, im Regelfall verschwinden diese Komplikationen ohne Behandlung. Sehr selten treten Unverträglichkeitsreaktionen auf, die mit Hautausschlag und Juckreiz einhergehen, ausgesprochen selten sind schwere allergische Reaktionen mit Herz-und Kreislaufbeschwerden, Schwellungen des Kehlkopfes oder gar lebensbedrohlichem Kreislaufversagen. Traten bei früheren Kontrastmitteluntersuchungen Probleme auf wie Hautausschlag, Kreislaufkollaps oder Schock? Neigen Sie zu Allergien (bestimmte Medikamente, Nahrungsmittel, Heuschnupfen, Asthma)? Sind Sie zuckerkrank (Diabetes mellitus)? Wenn, welche Medikamente nehmen Sie dafür ein? Leiden Sie unter einer Schilddrüsenüberfunktion? Hatten Sie schon einmal eine Erkrankung der Nieren, oder leiden Sie derzeit unter einer Nierenerkrankung? Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch Patientin/Patient wurde aufgeklärt EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG Hiermit erkläre ich mich mit der Untersuchung und einer evtl. Kontrastmittelgabe einverstanden. Ich bin sowohl über die Vorteile der Anwendung, als auch über mögliche Nebenwirkungen aufgeklärt worden und habe alle meine Fragen geklärt. Datum Unterschrift Patientin/Patient Unterschrift Ärztin/Arzt FBQM ( )

7 Patienteninformation Röntgen / Computertomographie (CT) PLANUNG BEHANDLUNGSZYKLUS CT-Interventionen zur Dokumentation der rechtfertigenden Indikation nach RöV Geplante Interventionen: MIKROTHERAPIE PRT IAT SONSTIGE: FACETTENBEHANDLUNG CTT Anzahl geplanter Therapien: 3 bis 6 5 bis 8 6 bis 10 Region: HWS BWS LWS Hüfte Sonstige: Indikation: Vermeidung von Verletzungen der Nachbarstrukturen Ausführende(r) Arzt/Ärztin: (Mikrotherapeut/in) Fachkundige(r) Arzt/Ärztin: DG (Prof. Grönemeyer) MG (Dr. Garmer) MM (Matysek) GAST (Dr. Stender) BU (Dr. Butzeck) MOC (Dr. Mock) RUM (Dr. Rumberg) FMO (Dr. Mosler) MHA (Hamurcu) Datum, Unterschrift FBQM ( )

8 Patientenfragebogen Erstbehandlung Rücken Ihr Name: Therapie: Ihr Geburtsdatum: Heutiges Datum: Keine Schmerzen Stärkste Schmerzen Wie stark sind Ihre Schmerzen im Rücken bzw. im Bereich der Halswirbelsäule zum jetzigen Zeitpunkt? Bitte machen Sie ein Kreuz an der Stelle der Skala, die der Stärke Ihrer Schmerzen entspricht Wie stark sind Ihre Schmerzen in den Beinen oder Armen zum jetzigen Zeitpunkt? Bitte machen Sie ein Kreuz an der Stelle der Skala, die der Stärke Ihrer Schmerzen entspricht Wegen welcher Schmerzen kommen Sie zur Behandlung in das Grönemeyer Institut für MikroTherapie? Seit wann haben Sie Schmerzen? seit einigen Tagen seit einigen Wochen seit einigen Monaten, wie viele: seit einigen Jahren, wie viele: Falls bekannt Monat und Jahr (z.b. 10/2011) des Schmerzbeginns angeben: Was löst Ihre Schmerzen aus oder verschlimmert sie? Bestehen andere Missempfindungen? Kribbeln Taubheitsgefühle Schwindel Ohrgeräusche Nehmen Sie zur Zeit Schmerzmittel? FBQM ( )

9 Patientenfragebogen Erstbehandlung Rücken Wenn, welche? (Nur auszufüllen, wenn sich die Medikation/Dosis seit Behandlungsbeginn geändert hat) Medikament Art Regelmäßig Bei Bedarf (Tbl./Trpf./ Bitte Dosierung angeben Bitte Dosierung angeben Salbe/Zäpf.) Welche Medikamente nehmen Sie aus anderen Gründen außerdem noch ein (keine Schmerzmittel)? Haben Sie schon mindestens eine Therapiesitzung bei uns gemacht? Falls, haben Sie Ihren Schmerzmittelkonsum seit Beginn der Therapie verändert?, ich nehme mehr Schmerzmittel als vor der Therapie, ich nehme weniger Schmerzmittel als vor der Therapie Wie wurden die Schmerzen behandelt? Medikamente Operation Nervenblockaden Injektionen Infusionen Lokale Einspritzungen Akupunktur Psychotherapie Chiropraktik Elektrische Nervenstimulation Krankengymnastik Massagen Bäder Packungen Medikamentenentzug Kuren Heilschlaf Andere: FBQM ( )

10 Patientenfragebogen Erstbehandlung Rücken Von wem wurden Sie wegen Ihrer Schmerzen untersucht und/oder behandelt? Praktischer Arzt Zahnarzt Schmerzt. Einrichtung Kieferchirurg Internist Frauenarzt Orthopäde Augenarzt Chirurg HNO-Arzt Neurochirurg Hautarzt Anästhesist Urologe Nervenarzt Röntgenologe Psychiater Heilpraktiker Psychologe Andere: Wie viele andere Ärzte haben Sie wegen Ihrer Schmerzen konsultiert? Sind Sie schon einmal am Rücken operiert worden? Welche Krankenhaus- und Kuraufenthalte hatten Sie wegen Ihrer Schmerzen? wo: wann: wie lange: wo: wann: wie lange: wo: wann: wie lange: Welche Diagnosen wurden gestellt? FBQM ( )

11 Patientenfragebogen Erstbehandlung Rücken Haben Sie noch andere Krankheiten? Diabetes mellitus Bluthochdruck Herz-Kreislauf Erkrankungen Grüner Star (Glaukom) Allergien Infektionskrankheiten (z.b. Hepatitis, HIV, Tuberkulose) Wie lange sind Sie insgesamt wegen Ihrer Schmerzen arbeitsunfähig gewesen oder konnten Ihre Hausarbeit nicht voll ausführen? < 2 Monate 2-6 Monate < 1 Jahr > 1 Jahr Bekommen Sie wegen Ihrer Schmerzen eine Rente? Läuft ein Rentenantrag? Erläuterungen: Nur für Patientinnen: Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft? vielleicht Haben Sie Beschwerden im Unterleib? Haben Sie Beschwerden in der Brust? Sind bei Ihnen gynäkologische Erkrankungen bekannt? Wenn, welche:... FBQM ( )