Leitfaden Spondyloarthritis der Austrian Spondyloarthritis Task Force (ASPAT)

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1 Leitfaden Spondyloarthritis der Austrian Spondyloarthritis Task Force (ASPAT)

2 Inhalt Vorwort 1 Mitglieder der ASPAT 1 Einleitung 2 Bedeutung der Frühdiagnose Epidemiologie Diagnostik Röntgen für die Frühdiagnostik ungeeignet 5 MRT im Frühstadium Bildgebung der Wahl 5 Sonographie als kostengünstige Alternative 6 Stellenwert von HLA-B27, CRP und BSG 6 Neue Klassifikationskriterien erfassen Frühstadien 6 Therapie 7 Therapieziel 7 Nichtsteroidale Antirheumatika 7 Kortikosteroide 8 TNF-alpha-Blocker 8 Frühe und langfristige Therapie 8 Anhaltende Wirksamkeit bei AS 9 Wirkung auf Begleiterkrankungen der AS 9 Patientencharakteristika sind entscheidend 10 Medikamente ohne nachgewiesene Wirksamkeit bei axialer SpA 10 Operative Eingriffe 10 Monitoring 11 Conclusio 11 Statements der ASPAT zu Bedeutung einer Frühdiagnose bei axialer SpA 12

3 Vorwort Trotz verbesserter diagnostischer Möglichkeiten liegt die Diagnoselatenz bei 1 ankylosierender Spondylitis (AS) immer noch bei 5 10 Jahren. Für ein optimales Therapiemanagement ist jedoch die frühzeitige Diagnose wenn möglich im Stadium einer frühen axialen Spondyloarthritis (SpA) noch ohne röntgenologische Zeichen entscheidend. Diese Frühform der vorwiegend axialen SpA und die AS sind zwei Entitäten derselben Erkrankung, die sich in ihrer klinischen Manifestation und in ihrer 2 Krankheitsaktivität sehr ähneln. Die Austrian Spondyloarthritis Task Force (ASPAT) will dazu beitragen, den Zeitraum bis zur Diagnosestellung der axialen SpA bzw. der AS zu verkürzen. Die ASPAT ist eine Initiative von Medizinern verschiedener Fachrichtungen, die sich schwerpunktmäßig mit der Diagnostik und Therapie von Spondyloarthritiden beschäftigen. Ziele sind die Sensibilisierung für die Spondyloarthritis als potentielle Frühform der AS und die Vermittlung des aktuellen Wissensstandes zur Diagnose und Therapie der SpA. Im Zentrum steht der möglichst frühe Therapiebeginn als wesentlicher prognostischer Faktor bei SpA/AS. Um die frühzeitige Diagnose der SpA/AS voranzutreiben, bietet die ASPAT spezifische Workshops und Fortbildungstools für interessierte RheumatologInnen, OrthopädInnen und vor allem niedergelassene AllgemeinmedizinerInnen an. Einen Beitrag soll auch der vorliegende Leitfaden leisten, der die aktuelle Datenlage zusammenfasst und einen Überblick über das Management der axialen Spondyloarthritis auf Basis des heutigen Wissensstandes gibt. Mitglieder der ASPAT: OA Dr. Wolfgang Ebner, Wien (Leitung) OA Dr. Jutta Müllner, Wien OA Dr. Josef Hermann, Graz Univ.-Prof. DDr. Manfred Herold, Innsbruck Univ.-Prof. Dr. Kurt Redlich, Wien Univ.-Prof. Dr. Michael Schirmer, Innsbruck 1

4 Einleitung Zu den Spondyloarthritiden (SpA) zählen entzündliche Erkrankungen des Skeletts, die durch bestimmte pathophysiologische Gemeinsamkeiten, wie Enthesitis, Iridozyklitis, entzündliche Darmerkrankungen, der gehäuften Assoziation mit dem HLA-B27 und dem Auftreten einer Sacroiliitis und/oder Spondylitis definiert sind. Typischerweise manifestiert sich der periphere Gelenkbefall, wenn vorhanden, vorwiegend an den unteren Extremitäten und ist meist asymmetrisch. Häufig komplizieren Enthesitiden und Uveitiden, fallweise auch Enteritiden, den Krankheitsverlauf. Entsprechend dem Vorschlag der ASAS-Gruppe (Assessment of Spondyloarthritis International Society) sind zwei Gruppen von Spondyloarthritiden zu unterscheiden (Abbildung 1) : die vorwiegend axiale SpA, zu denen die frühe, radiologisch nicht nachweisbare axiale SpA sowie die ankylosierende Spondylitis als Prototyp der SpA zählen und die vorwiegend periphere SpA, die die reaktive Arthritis, die Psoriasis-Arthritis, die enteropathische Spondyloarthritis und die undifferenzierte Spondyloarthritis umfassen Zwischen den Gruppen gibt es einen Überlappungsbereich von ca %. Der vorliegende Leitfaden bezieht sich primär auf die vorwiegend axiale SpA. Abbildung 1: Konzept der Spondyloarthritiden (SpA) modifiziert nach ASAS ( ) Reaktive Arthritis Frühe, radiologisch nicht nachweisbare SpA Ankylosierende Spondylitis Psoriasis-Arthritis Enteropathische Spondyloarthritis Undifferenzierte Spondyloarthritis vorwiegend axiale SpA vorwiegend periphere SpA 2

5 Bedeutung der Frühdiagnose Ein ganz wichtiges Frühsymptom der axialen SpA ist der entzündliche Rückenschmerz. Um Patienten mit axialer SpA bzw. beginnender AS zu erkennen ist es primär entscheidend, im Gesamtkollektiv der Patienten mit chronischen Rückenschmerzen jene mit entzündlichem Rückenschmerz zu identifizieren. Nicht immer tritt die axiale SpA allerdings primär in Form von Rückenschmerzen in Erscheinung: Die extraartikulären oder extraskelettalen Begleiterkrankungen können manchmal auch als Erstmanifestationen auf eine SpA hinweisen. Diese Begleiterkrankungen der SpA treten mit folgender Häufigkeit auf: Uveitis 0 40% (v.a. Uveitis anterior), Enthesitis 0 40%, Psoriasis ca. 16%, Morbus Crohn/Colitis ulcerosa ca. 10%. Auch das Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung steigt bei Patienten mit SpA, wie auch 1 bei anderen entzündlichen rheumatischen Erkrankungen, deutlich an. Eine Diagnose bereits im Stadium der frühen, radiologisch noch nicht nachweisbaren axialen SpA führt bei adäquater Therapie nicht nur zu einer raschen Linderung der Schmerzen und damit zu einer raschen Verbesserung der Lebensqualität, sondern trägt auch zur 4 Verbesserung und Erhaltung der Beweglichkeit bei. Die Frühintervention hat durch die Verringerung von Arbeitsfehlzeiten und Frühpensionierungen darüber hinaus auch positive 5 ökonomische Effekte. Epidemiologie Studien weisen international unterschiedliche Prävalenzraten der AS auf, die in Europa zwischen 0,2% (Niederlande) und 1,4% (Norwegen) liegen. Die Prävalenz der AS korreliert mit der ebenfalls stark schwankenden Prävalenz des HLA-B27 in der jeweiligen Population. Die Prävalenz der Gesamtheit der SpA ist ca. 4 mal so hoch wie die der AS. Männer sind von AS häufiger betroffen als Frauen (2:1). Epidemiologische Daten für Österreich liegen nicht vor, die Prävalenzraten dürften sich aber im Rahmen der Werte für Deutschland halten und damit für die AS bei 0,5% liegen. Diagnostik Die AS wird immer noch mit einer Verzögerung von mehr als 5 Jahren diagnostiziert. Dem will die ASPAT entgegen wirken. In der Praxis liegt die Herausforderung darin, aus der großen Zahl von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (Prävalenz in einer Allgemein- 6, 7 praxis ca. 0% ) diejenigen mit einer axialen SpA herauszufiltern. Ca. 5 10% der chronischen Rückenschmerzen liegt eine axiale SpA zugrunde. Durch enge Kooperation von AllgemeinmedizinerInnen, RheumatologInnen, OrthopädInnen, Radiolog- Innen und OphthalmologInnen ist eine drastische Verkürzung der Diagnoselatenz und damit eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität der PatientInnen ein realistisches Ziel, da die Verdachtsdiagnose oft auch ohne aufwändige apparative Diagnostik gestellt werden kann. Um die Erkrankung zum frühest möglichen Zeitpunkt zu erkennen, ist es entscheidend, überhaupt an die Möglichkeit einer axialen SpA als Ursache für den chronischen Rückenschmerz zu denken und besonders bei Patienten unter 45 Jahren mit solchen anhaltenden Beschwerden gezielt auf Verdachtszeichen dafür zu achten (Tab.1).

6 Tabelle 1: Verdachtsmomente für axiale SpA folgende Symptome/Angaben sollten bei Patienten < 45 Jahren mit > Monate anhaltende, 8 Rückenschmerz an eine axiale SpA denken lassen (modifiziert nach Rudwaleit ) Variable Entzündlicher Rückenschmerz Arthritis Familienanamnese Psoriasis Chronisch entzündliche Darmerkrankung Dactylitis Enthesitis Uveitis anterior Gutes Ansprechen auf NSAR HLA-B27 Erhöhtes CRP Sacroiliitis im Röntgen Sacroiliitis im MR Definition wenn 4 der folgenden 5 Kriterien erfüllt sind (Sensitivität 79,6%, Spezifität: 72,4%) Beginn der Beschwerden vor dem 40. Lebenjahr schleichender Beginn Besserung bei Bewegung keine Besserung in Ruhe Nachtschmerz (mit Besserung beim Aufstehen) aktive Synovitis oder Synovitis in der Anamnese Verwandte 1. oder 2. Grades mit AS Psoriasis Uveitis reaktiver Arthritis chronisch entzündlicher Darmerkrankung bestehend oder in der Anamnese bestehend oder in der Anamnese bestehend oder in der Anamnese bestehend oder in der Anamnese Spontanschmerzhaftigkeit oder Druckschmerzhaftigkeit der Insertionsstelle der Achillessehne oder der Fascia plantaris am Calcaneus bestehend oder in der Anamnese; durch einen Ophtalmologen bestätigt Schmerz um mindestens 50% gebessert (Grundlage AMOR-Kriterien) positiver Nachweis CRP über der oberen Grenze bei bestehendem Kreuzschmerz, nach Ausschluss anderer Ursachen für eine CRP-Erhöhung bilateral Grad 2 4, unilateral Grad 4, gemäß den modifizierten New York-Kriterien aktive entzündliche Läsionen des Sacroiliacalgelenks mit Knochenmarködem/Osteitis 9 In einer deutsche Studie überwiesen niedergelassene Orthopäden und Allgemeinmediziner Patienten, die eines oder mehr der Kriterien entzündlicher Rückenschmerz, HLA-B27- Positivität oder Sacroiliitis in der Bildgebung erfüllten, an ein Rheumazentrum. Bei über 45% dieser Patienten wurde eine axiale SpA diagnostiziert (50,% definitive AS und 49,7% präradiologische SpA). Patienten mit chronischem Rückenschmerz und einem Verdachtsmoment auf SpA sollten daher möglichst bald zur weiteren Abklärung an einen Rheumatologen überwiesen werden. 4

7 Röntgen für die Frühdiagnose ungeeignet: Projektionsradiologische Veränderungen im Sinne einer Sacroiliitis sind bei der Mehrzahl der symptomatischen Patienten (50 70%) erst nach mehreren Jahren nachweisbar, bei 15 25% der Patienten sogar erst 10 Jahre nach Symptombeginn. Sollte in den Projektionsaufnahmen ein fraglicher Befund mit Sklerosierungen erhoben werden, sollte ein Computertomogramm der Sakroiliakalgelenke durchgeführt werden. Bei einigen Patienten mit milder Verlaufsform kommt 1 es trotz langjähriger Symptome zu keiner radiologisch nachweisbaren Sacroiliitis. Die radiologische Sacroiliitis sollte daher nicht mehr als essentieller diagnostischer Parameter betrachtet, sondern als Marker für den Schweregrad bzw. die Chronizität der Erkrankung gewertet werden. Heute geht man von einem Krankheitskontinuum beginnend mit einer radiologisch nicht nachweisbaren spinalen Entzündung hin zum radiologisch nachweisbaren Stadium aus (Abbildung 2). Abbildung 2: Krankheitskontinuum von der radiologisch nicht nachweisbaren 10 Sacroiliitis bis zur Ausbildung von Syndesmophyten Verlauf Undifferenzierte axiale Spondyloarthritis (prä-radiographische Phase) Ankylosierende Spondylitis (nach modifizierten NY-Kriterien) (radiographische Phase) chronischer Rückenschmerz im MRT nachweisbare aktive Sakroiliitis chronischer Rückenschmerz Röntgenologisch nachweisbare Sakroiliitis chronischer Rückenschmerz Syndesmophyten Bei den meisten Patienten zeigt sich eine röntgenologisch nachweisbare Sakroiliitis 5 10 Jahre nach Symptombeginn 1 Zeit Wenn bereits im Projektionsröntgen eindeutige Veränderungen einer Sacroiliitis vorliegen, ist kein weiteres bildgebendes Verfahren zur Bestätigung dieses Befundes nötig. MRT im Frühstadium Bildgebung der Wahl Mit der Magnetresonanztomographie können, auch wenn im konventionellen Röntgen noch keine oder keine eindeutigen Veränderungen sichtbar sind, aktive entzündliche Läsionen des Sakroiliakalgelenks durch Nachweis eines Knochenmarködems bzw. einer Osteitis in einem sehr 1 frühen Stadium festgestellt werden. 5

8 Sonographie als kostengünstige Alternative Mittels Sonographie lassen sich Synovialitiden und Enthesitiden gut erfassen. Mit einer speziellen Ultraschalltechnik, dem contrast-enhanced ultrasound (CEUS), kann eine aktive 11 Sacroiliitis nachgewiesen werden. Diese Methode hat aber noch keinen Eingang in die Routine gefunden. Stellenwert von HLA-B27, CRP und BSG Mehr als 90% der Patienten mit AS sind HLA-B27-positiv. Als Suchtest ist der Nachweis allerdings nicht geeignet, da auch rund 8% der nicht an AS erkrankten Bevölkerung Träger dieses Antigens sind. CRP und BSG sind nur bei 50 70% der Patienten mit aktiver AS erhöht. 1 Neue Klassifikationskriterien erfassen Frühstadien Die Diagnose SpA wird heute durch Kombination von klinischen Parametern, Labor-parametern und MRT gestellt. Die neuen Klassifikationskriterien der ASAS für die axiale SpA (Tabelle 2) berücksichtigen nun auch die präradiographische Form, was für eine frühzeitige Diagnose entscheidend ist (Abbildung 2), da die Kriterien im nicht-radio-graphischen Stadium ansetzen und so eine Diagnose vor den ersten sichtbaren Schäden ermöglichen. Die bis vor kurzem gültigen New York-Kriterien forderten im Gegensatz dazu einen röntgenologischen Nachweis einer Sacroiliitis und waren daher für die Frühdiagnose der SpA/AS ungeeignet. Sie wurden primär für klinische Studien und nicht für die Anwendung in der täglichen Praxis entwickelt. 8 Tabelle 2: ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale Spondyloarthritis (SpA) für Patienten mit chronischem Rückenschmerz (> Monate) und einem Symptombeginn vor dem 45. Lebenjahr Sacroiliitis in der Bildgebung (Röntgen/MRT) plus > 1 weiteres Merkmal* für eine SpA oder HLA-B27 plus > 2 weitere Merkmale* für eine SpA * weitere Merkmale einer SpA: Entzündlicher Rückenschmerz Arthritis Enthesitis Uveitis Dactylitis Psoriasis M. Crohn/C. ulcerosa Gutes Ansprechen auf NSAR positive Anamnese für SpA HLA-B27-Positivität Erhöhtes CRP 6

9 Bedeutung der Frühdiagnose Das frühzeitige, therapeutische Management der SpA/AS umfasst in der Regel eine Kombination aus nicht-medikamentösen (Physiotherapie, Wirbelsäulengymnastik, Balneotherapie, Sport u.a.) und medikamentösen Maßnahmen (Abbildung ). 12 Abbildung : ASAS/EULAR Empfehlungen zur Behandlung des Morbus Bechterew Fortbildung, NSAIDs Bewegung, Physikalische Therapie, Rehabilitation, Patientenorganisationen Selbsthilfegruppen Axiale Manifestationen Periphere Manifestationen Sulfasalazin Glukocortikoide lokal TNF Blocker Analgetika Chirurgische Korrektur Internationale Empfehlungen zur Behandlung des Mb. Bechterew (Spondylitis ankylosans). Die zeitliche Krankheitsentwicklung verläuft von oben nach unten. Krankheitsaktivität und Schmerzintensität können bei der axialen SpA unabhängig vom Vorliegen radiologischer Befunde bereits zu Krankheitsbeginn sehr hoch sein. Daher sollte mit der Therapie so rasch wie möglich begonnen werden. Das gilt besonders für Patienten mit schlechter Prognose. Ungünstige prognostische Faktoren sind: früher Befall der Hüftgelenke, schlechtes Ansprechen auf NSAR, radiologische Veränderungen bei Erstmanifes- 1 tation, männliches Geschlecht und extraspinale Manifestationen. Therapieziel Die axiale SpA ist mit heutigen Mitteln nicht heilbar. Ob ein früher Therapiebeginn eine Progressionsverzögerung bewirken kann, ist nicht bewiesen. Die antiphlogistisch-analgetische Therapie zur Schmerzlinderung und damit Verbesserung der Lebensqualität ist aber auf jeden Fall frühzeitig einzusetzen. Durch die Erweiterung des therapeutischen Spektrums um die TNF-alpha-Blocker kann noch mehr Patienten als bisher zu Schmerzfreiheit verholfen werden. Nichtsteroidale Antirheumatika NSAR sind die Basis der medikamentösen Therapie der SpA. Sie zeigen bei bis zu 60% der Patienten eine sehr gute Wirkung auf die Schmerzen am Stammskelett, sowie auf periphere 14 Gelenkschmerzen und Enthesitiden. Ihr Einsatz wird vor allem während der aktiven Krank- 14 heitsphase empfohlen, aber oft ist auch die kontinuierliche Gabe erforderlich, um einen 15 guten klinischen Erfolg zu erzielen. Es liegen zwei Studien vor, die eine Verzögerung der radiologisch nachweisbaren Progression an der Wirbelsäule bei kontinuierlicher Gabe von 16, 17 NSAR beschreiben. COX-2-selektive NSAR sind vergleichbar wirksam wie die nicht COX-2-selektiven NSAR, bei besserer Magenverträglichkeit. Bei Kontraindikationen gegen NSAR oder einer NSAR-Unverträglichkeit sind andere Analgetika (Paracetamol, Opioide) indiziert. Diese werden auch bei ungenügender Wirkung von NSAR, wie dies bei mehr als 40% der Patienten der Fall sein kann, zusätzlich 18 eingesetzt. Die bekannten gastrointestinalen Nebenwirkungen von NSAR und das unter Dauertherapie erhöhte kardiovaskuläre Risiko sind unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils des jeweiligen Patienten bei der Therapieplanung zu berücksichtigen. Bei 7

10 Einsatz von NSAR ist an eine begleitende Magenschutztherapie zu denken. Es gibt vereinzelt Hinweise dafür, dass eine Therapie der AS mit NSAR eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED) auslösen oder bei bestehender CED zu einem Schub führen kann; hier dürften selektive COX-2 Hemmer einen Vorteil bieten. Der Einsatz von NSAR bei Patienten mit CED sollte daher jedenfalls in Zusammenarbeit mit einem Gastroenterologen erfolgen. Kortikosteroide Die lokale Injektion von Kortikosteroiden in Gelenke oder im Bereich von Sehnenansatzstellen bei Enthesitiden ist meist gut wirksam. Für den positiven Effekt einer systemischen Kortikosteroidtherapie bei axialer SpA fehlt die Evidenz. TNF-alpha-Blocker Patienten, die auf NSAR nicht oder nur ungenügend ansprechen, sollten nach Ausschluss von Kontraindikationen, rechtzeitig mit TNF-alpha-Blockern behandelt werden. Die TNFalpha-Blocker unterdrücken die Entzündung an den Wirbelkörpern und im Bereich der 19, 20, 21, 22 Iliosakralgelenke sehr effektiv. Aber sie sind nicht nur antiphlogistisch und analgetisch gut wirksam, sondern verringern auch die krankheitsbedingte Steifigkeit und Müdigkeit. Darüber hinaus zeigen sie auch gegen die extraskelettalen Manifestationen der SpA, wie Uveitis, Morbus Crohn bzw. Colitis ulcerosa und Psoriasis eine gute Wirkung. Prädiktoren für ein gutes Ansprechen auf TNF-alpha-Blocker sind: jüngeres Alter 2 ein früher Therapiebeginn (kurze Krankheitsdauer) eine gute Funktion der Wirbelsäule (niedriger BASFI) 24 eine initial höhere Krankheitsaktivität Bei einzelnen Patienten kann mit TNF-alpha-Blockern aber auch in einem späteren Krankheitsstadium, bei schlechterer funktioneller Kapazität oder niedrigem bzw. normalem CRP ein gutes Ansprechen erzielt werden. Klinische Variablen haben bei der Indikationsstellung zur Therapie höhere Wertigkeit als Laborparameter oder Befunde der Bildgebung. Frühe und langfristige Therapie Die Chance auf eine Remission unter einer TNF-alpha-Therapie ist bei Patienten mit kürzerer Erkrankungsdauer höher als bei bereits längerem Krankheitsverlauf (< 10 Jahre: 5%, Jahre: 24%, > 20 Jahre: 0%). Als relevantes klinisches Ansprechen war in dieser Studie eine Verbesserung des initialen BASDAI um 50% (BASDAI50-Ansprechen) nach 12- wöchiger Therapie definiert, eine allgemeingültige Definition des Respons gibt es derzeit bei AS/SpA nicht. Zur Entscheidung über den Einsatz von TNF-alpha-Blockern werden die Richtlinien des ASAS-Konsensus 2006 empfohlen. TNF-alpha-Blocker sind bei AS unter folgenden Voraussetzungen indiziert: Diagnose AS nach modifizierten New York-Kriterien (radiologische und klinische Kriterien) > 4 Wochen bestehende aktive Erkrankung (BASDAI > 4, fachliche Beurteilung durch einen Experten anhand von Laborparametern und Bildgebung) 8

11 Versagen von mindestens 2 NSAR in der höchsten, zulässigen oder maximal verträglichen Dosis über einen Zeitraum von mindestens Monaten (oder < Monaten bei Unverträglichkeit); bei peripherer Gelenkbeteiligung mindestens 2 Therapieversuche mit intraartikulären Steroidinjektionen und Therapieversuch mit Sulfasalazin in aus- 25 reichender Dosierung (2 g/tag) und über einen ausreichenden Zeitraum (4 Monate). Mit der Etablierung der neuen ASAS-Klassifikationskriterien zur Frühdiagnose der SpA wird in näherer Zukunft sicher auch dieser Konsensus zu überarbeiten sein. Die üblichen Vorsichtsmaßnahmen zur Anwendung und Durchführung einer TNF-alpha- Therapie sind zu berücksichtigen. Vor Therapiebeginn sind folgende Untersuchungen nötig: Laborbasisblock mit komplettem Blutbild, Leber- und Nierenfunktionsparameter ANA (= Antinukleäre Antikörper) Ausschluss von Infekten, besonders einer aktiven oder latenten Tuberkulose (Thoraxröntgen und Mendel-Mantoux-Test) bzw. IGRA-Test (siehe DGRH Empfehlungen zum TBC-Screening vor dem Einsatz mit TNF-alpha-Blockern) Ausschluss von malignen Tumoren Zur Orientierung kann auch das Konsensusstatement der Österreichischen Gesellschaft für 26 Rheumatologie von 2006 dienen. Die Verschreibung muss jedenfalls durch einen/eine Facharzt/-ärztin mit dem Additivfach Rheumatologie oder durch Zentren, die berechtigt sind, in diesem Gebiet auszubilden, erfolgen. Im Therapieverlauf sind klinische Kontrollen zur Dokumentation der Krankheitsaktivität und zum Ausschluss von Infektionen nötig (BASDAI und BASFI siehe Anhang, Akutphaseparameter BSG/ CRP). Ein Laborbasisblock ist nach einem Monat und danach dreimonatlich (Adalimumab, Etanercept), bzw. vor jeder Infusion (Infliximab) indiziert, die Blutbildkontrolle erfolgt zweimonatlich bzw. vor jeder Infusion. Bei den meisten Patienten mit länger bestehender AS wird eine Dauertherapie mit TNF-alpha- Blockern erforderlich. Nach Absetzen ist oft innerhalb von wenigen Wochen bis Monaten mit 27, 28 einem Relaps zu rechnen. Anhaltende Wirksamkeit bei AS Studien belegen für alle vier für die Therapie der AS zugelassenen TNF-alpha-Blocker (Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab) eine vergleichbare Wirksamkeit. Wie die ATLAS- 29 Studie für Adalimumab bei NSAR-Nonrespondern zeigt, kommt es bereits nach zweiwöchiger Therapie mit einem TNF-alpha-Blocker zu einer ersten Besserung der Symptomatik. Patienten profitieren durch eine rasche und anhaltende Verringerung des Rückenschmerzes auch während der Nacht, durch geringere Schmerzen bei der Enthesitis und eine verbesserte Beweglichkeit der Wirbelsäule. Die Patienten zeigen unter einer Adalimumab-Therapie weniger Tagesmüdig- 0 keit und sind darüber hinaus leistungsfähiger. Auch bei Patienten mit vollständiger spinaler 1 Ankylose konnten substanzielle Therapieerfolge erzielt werden. Wirkung auf Begleiterkrankungen der AS Ein Kriterium bei der Wahl eines TNF-alpha-Blockers sollte auch dessen Wirkung auf extraskelettale Manifestationen sein: Die monoklonalen Antikörper Adalimumab und Infliximab konnten zeigen, dass sie auch gut auf mögliche Begleiterkrankungen wie Uveitis, Enthesitits, psoriatische Haut- und Nagelveränderungen und entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) wirken. 9

12 2 Abbildung 4: Beispiel: Wirkung von Adalimumab auf die Uveitis bei AS Patienten 250 Flares/100-PYs ,4 58%* 28,9 Patients with uveitis history (n = 274; 76.6-PYs) 129,1 # *p < 0,001; **p = 0,001; p = 0,002 # 45% 71,4 Patients with chronic uveitis (n = 4; 14.0-PYs) 176,9 68%* 56 Patients with flares in past 12 months (n = 106; 7.5-PYs) 192,9 50%** 96,2 Patients with symptomatics uveitis at BL (n = 28; 10.4-PYs) Schübe vor und zur Baseline Schübe während Therapie mit ADA *HUMIRA ist nicht nur für Uveitis zugelassen. Abbott arbeitet zur Zeit an mehreren Studien. Die Uveitis Diagnose muss von einem Augenarzt festgestellt werden. Chronische Uveitis ist definiert als persistierende Uveitis mit einem symptomfreien Intervall von unter Monaten bis zum nächsten Schub. Der lösliche TNF-alpha-Rezeptor Etanercept zeigte im Gegensatz zu den monoklonalen Antikörpern Adalimumab und Infliximab keinen Effekt auf eine entzündliche Darmbeteiligung und weist nach der Datenlage auch eine geringere Wirkung auf eine begleitende Uveitis auf. Die volle Wirkung auf psoriatische Hautveränderungen ist unter Etanercept fallweise erst mit zeitlicher Verzögerung zu beobachten. Patientencharakteristika sind entscheidend Bei der Wahl des TNF-alpha-Blockers sollte auch die Präferenz des Patienten berücksichtigt werden. Sehr aktive und sportliche Patienten mit AS bevorzugen Therapieformen, die sie in ihren Aktivitäten möglichst wenig einschränken, was durch die subkutane Applikationsform gewährleistet ist. Entscheidend ist jedenfalls die genaue und gut dokumentierte Aufklärung des Patienten nicht nur über die verschiedenen Möglichkeiten der Therapie, sondern auch über allfällige Nebenwirkungen. Medikamente ohne nachgewiesene Wirksamkeit bei axialer SpA Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) haben sich bei axialer SpA als weit- 4, 5, 6, 7 gehend wirkungslos erwiesen. Bei peripherer Beteiligung kann aber ein Therapieversuch mit MTX oder Sulfasalazin erfolgreich sein. Operative Eingriffe Absolute Indikationen für chirurgische Eingriffe bei AS sind neurologische Defizite, wie sie nach vertebralen Frakturen auftreten können. Bei adäquater medikamentöser Therapie, einschließlich MTX und/oder Sulfasalazin, über 6 12 Wochen anhaltender Synovialitis sollte eine Synovektomie als weitere Therapieoption in die Überlegungen einbezogen werden. Entzündlich bedingte Instabilitäten im Bereich der Wirbelsäule können eine Spondylodese erforderlich machen. 10

13 Monitoring Regelmäßige Visiten beim Rheumatologen sind zur Überwachung des Therapieerfolgs sinnvoll. Die Kontrollintervalle hängen vom Krankheitsverlauf und der Art der Therapie ab. 14 Zur Bewertung der Krankheitsaktivität haben sich folgende Parameter bewährt : BASDAI (Siehe Anhang) Schmerzen insgesamt nächtliche Schmerzen Gesamtbeurteilung des Patienten (Visuelle Analogskala siehe Anhang) ESR und/oder CRP Funktion (BASFI siehe Anhang, Arbeitsfähigkeit) extraartikuläre Manifestationen periphere Arthritis Eine MRT der lliosakralgelenke und/oder der Wirbelsäule kann in Einzelfällen in Betracht gezogen werden. Zu den nützlichen Parametern für die Bewertung des Schweregrades der Erkrankung zählen zudem die durch Röntgenaufnahmen bewerteten strukturellen Schäden. Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule sind bei AS in der Regel nicht häufiger als alle 8 2 Jahre erforderlich (ASAS/EULAR-Empfehlungen 2006). Conclusio Die Frage, wie relevant die frühe Diagnose mit frühem Therapiebeginn für den Krankheitsverlauf ist, läßt sich noch nicht endgültig beantworten. Laut Datenlage ist eine Krankheitsprogression der AS wahrscheinlich nur dann aufzuhalten, wenn ein Einsatz von TNF-alpha-Blocker in einer sehr frühen Phase der Erkrankung erfolgt. Die bisher für die AS zugelassenen Therapien sind im Allgemeinen umso wirksamer, je früher sie eingesetzt werden. Strukturelle Schäden sind jedenfalls irreversibel. Damit führt eine möglichst frühzeitige Diagnose einer SpA zu einer besseren Chance, funktionelle Einschränkungen zu verhindern. 1111

14 Statements der ASPAT zu Bedeutung einer Frühdiagnose bei axialer SpA OA. Dr. Wolfgang Ebner, Wien: Die neuen Therapiemöglichkeiten der AS mit TNF-alpha-Inhibitoren und in naher Zunkunft wohl auch mit anderen Biologika, haben diese Erkrankung aus ihrer stiefmütterlichen Existenz in der Rheumatologie befreit. Das nunmehr verstärkte Interesse führte nicht nur zu einer Neubewertung und Modifizierung etablierter medikamentöser Therapien und Behandlungsstrategien, sondern aus der Erkenntnis der Bedeutung einer frühen Diagnose für die Prognose auch zur Entwicklung neuer Klassifikationskriterien verbunden mit Änderungen in der diagnostischen Terminologie. Nach den aktuellen Studienergebnissen ist eine Einflussnahme auf die strukturellen Veränderungen im Krankheitsverlauf, die fortschreitende Ankylosierung, nur in einem sehr frühen Stadium möglich. Das erfordert die Diagnose, wie in den neuen ASAS-Klassifikationskriterien dargestellt, bereits als frühe axiale Spondyloarthritis. Nur dann scheint neben der, glücklichweise meist in allen Krankheitsstadien, hervorragenden Wirkung auf die Krankheitsaktivität auch ein krankheitsmodifizierender Effekt möglich zu sein. Univ. Prof. Dr. Kurt Redlich, Wien: Die PatientInnen haben ein Recht auf eine frühzeitige und richtige Diagnose; dies umso mehr als uns heute gute Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen. OA. Dr. Josef Hermann, Graz: Eine möglichst frühzeitige Diagnose einer SpA führt zu einer besseren Chance, funktionelle Einschränkungen zu verhindern und eventuell auch irreversible strukturelle Veränderungen hintan zu halten. Univ. Prof. DDr. Manfred Herold, Innsbruck: Die Symptome einer axial oder peripher verlaufenden Spondylarthritis werden zumeist noch immer nicht rechtzeitig erkannt, auch wenn die Symptome für den Wissenden sehr typisch sind. Eine Frühdiagnose und das Einleiten einer optimalen Therapie sind jedoch entscheidend zum Erhalt einer normalen Lebensqualität des Patienten. Auch wenn wir in den wenigen Fällen eines ankylosierenden Verlaufs die Progression der Wirbelsäulenversteifung im Rahmen der axialen SpA nicht sicher verhindern können, ist eine rasche Diagnose und Behandlung dennoch der einzige Weg zur Schmerzfreiheit und dem damit verbundenen lebenswerten Alltag. Ao. Univ. Prof. Dr. Michael Schirmer, Innsbruck: Die Zeitspanne von 5 10 Jahren bis zur Diagnose und Therapie einer SpA/AS ist eindeutig zu lang für eine schmerzhafte Erkrankung, die auch mit strukturellen Veränderungen und einem erhöhten Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung einhergeht. Aus diesem Grund gilt es, bei entsprechenden Verdachtsmomenten frühzeitig eine SpA oder AS in Betracht zu ziehen und diese weiter abzuklären. OA Dr. Jutta Müllner, Wien: Wie in allen Gebieten der Medizin sollte auch im Bereich der SpA die Frühdiagnose unser vorangiges Ziel sein. Ein Herumirren unserer Patienten von bis zu 10 Jahren bis zur Diagnosefindung ist nicht tolerierbar, im speziellen, da uns seit einiger Zeit auch neue Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen. 12

15 [1] Rehart S. et al. Orthopäde 2007; 6: [2] Rudwaleit M. et al., Ann Rheum Dis 2005; 64: [] Modifiziert übernommen aus ASAS [4] Sieper J. et al., Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20(): [5] Rudwaleit M. et al., Poster #115, ACR 2008 [6] Andersson G.B., Lancet 1999; 54: [7] Schmidt C.O. et al., Spine 2007; 2(18): [8] Rudwaleit M. et al., Ann Rheum Dis 2009; 68: [9] Brandt H.C. et al., Ann Rheum Dis 2007; 66: [10] Modifiziert übernommen aus Rudwaleit M. et al., Arthritis Rheum 2005; 52(No.4): [11] Klauser A.S. et al., Arthritis Rheum 2009; 61(No.7): [12] Modifiziert übernommen aus: Zochling J. et al., Ann Rheum Dis 2006; 65: [1] Van der Hejde D. et al., Ann Rheum Dis 2004; 6 (Suppl 1):98 [14] e (Evidence, Experts, Exchange) Initiative in Rheumatology 2006/2007: Multinationale Empfehlungen für die Therapie bei Ankylosierender Spondylitis [15] Song I.H. et al., Arthritis Rheum 2008; 58(No.4): [16] Boersma J.W. et al., Scand J Rheumatol 1976; 5(1):60 64 [17] Wanders A. et al., Arthritis Rheum 2005; 52(No.6): [18] Langer H.E., Wien Med Wochenschr 2008; 158/7 8: [19] Braun J. et al., Arthritis Rheum 200; 48(No.4): [20] Rudwaleit M. et al., Ann Rheum Dis 2005; 64: [21] Baraliakos X. et al., Arthritis Rheum 2005: 52(No.4): [22] Baraliakos X. et al., Ann Rheum Dis 2005; 64(10): [2] Rudwaleit M. et al., Ann Rheum Dis 2004; 6:55 54 [24] Davis J.C. et al., J Rheumatol 2005; 2: [25] Braun J. et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:16 20 [26] Graninger W., Leeb B., Wagner E.; Konsensusstatement der ÖGR für den Arzt zur Basistherapie der chronischen Polyarthritis...,. Auflage, Dezember 2006 [27] Baraliakos X. et al., Arthritis Res Ther 2005; 7:R [28] Brandt J. et al., Rheumatology (Oxford) 2005; 44:42 48 [29] Van der Heijde D et al., Arthritis Rheum 2006; 54(7): [0] Revicki D. et al., The Journal of Rheum 2008; 5:7, [1] van der Heijde et al., Ann Rheum Dis 2008; 67: [2] Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: [] Peters M. et al., Semin Arthritis Rheum 2004; 4: [4] Chen J. et al., Cochrane Database Syst Rev 2006; issue 4. Art. No. CD [5] Chen J. et al., Cochrane Database Syst Rev 2005; issue 2. Art. No. CD [6] van Denderen J.C. et al., Ann Rheum Dis 2005; 64: [7] Haibel H. et al., Ann Rheum Dis 2007; 66: [8] Braun J. et al., Z Rheumatol 2006; 65:

16 Fragebogen zur Ermittlung des BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) Wie ist es Ihnen in den letzten 7 Tagen ergangen? Bitte kreuzen Sie auf den nachfolgenden Skalen jeweils eine Zahl an. Auch wenn die Beschwerden (Schmerzen, Müdigkeit) geschwankt haben, entscheiden Sie sich bitte für eine Zahl als Angabe für die durchschnittliche Stärke der Beschwerden, gemittelt über die letzten 7 Tage. 1. Wie würden Sie Ihre allgemeine Müdigkeit und Erschöpfung beschreiben? keine Müdigkeit/ Erschöpfung 2. Wie stark waren Ihre Schmerzen in Nacken, Rücken oder Hüfte? keine Schmerzen. Wie stark waren Ihre Schmerzen oder Schwellungen in anderen Gelenken? keine Schmerzen 4. Wie unangenehm waren für Sie besonders berührungs-oder druckempfindliche Körperstellen? gar nicht 5. Wie ausgeprägt war Ihre Morgensteifigkeit nach dem Aufwachen? gar nicht 6. Wie lange dauert diese Morgensteifigkeit im Allgemeinen? Zeitangabe in Std. durch d. Patienten Bewertung durch den Arzt ¼ ½ ¾ 1 1¼ 1½ 1¾ >2 0 1,25 2,5,75 5 6,25 7,5 8,75 10 sehr starke Müdigkeit/Erschöpfung sehr starke Schmerzen sehr starke Schmerzen sehr stark sehr stark 2 2 Bewertung Der BASDAI* wird wie folgt berechnet: Die Summe der Punktzahlen dividiert durch 5. * Als Maß für die Krankheitsaktivität bei Spondylitis ankylosans wurde 1994 der Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) eingeführt, der die Müdigkeit, die Schmerzen und die Morgensteifigkeit zu einem Messwert zusammenfasst. Der Patient wird gebeten, in dem wiedergegebenen Fragebogen auf jeder Skala die Stelle zu markieren, die nach seiner Einschätzung die betreffende Frage am besten beantwortet. Der BASDAI-Index, der sich als Mittelwert aus den 6 Positionsangaben ergibt, hat einen Wert zwischen 0 (günstigster Wert) und 10 (schlechtester Wert). Summe BASDAI 5 Abbott Gesellschaft m.b.h. Perfektastraße 84A 120 Wien HUM-01

17 NEU ASAS-Klassifikationskriterien für axiale Spondyloarthritis Chronischer Rückenschmerz > Monate, + Nachweis einer Sakroiliitis in derbildgebung** + > 1 klinisches Kriterium oder Alter < 45 Jahre bei Beginn der Rückenschmerzen + Positives HLA-B27 + > 2 andere klinische Kriterien * Sakroiliitis in der Bildgebung Aktive (akute) Entzündung im MRT, die in hohem Maß auf eine SpA- assoziierte Sakroiliitis hinweist. oder Definitive Sakroiliitis im Röntgenbild ge mäß der modifizierten New York-Kriterien Rudwaleit M, et al, Ann Rheum Dis 2009; 68; ** Sensitivität 8%, Spezifität 84%. *** Erhöhtes CRP wird als SpA-Merkmal zusammen mit Rückenschmerz angesehen. Klinische Kriterien Entzündlicher Rückenschmerz Arthritis Enthesitis (Ferse) Uveitis Psoriasis M. Crohn/Colitis ulcerosa Daktylitis Gutes Ansprechen auf NSAR Positive Familienanamnese für SpA Positives HLA-B27 CRP-Erhöhung*** Verlauf und Krankheitslast der axialen Spondyloarthritis Verlauf Undifferenzierte axiale SpA (prä-radiographische Phase) Ankylosierende Spondylitis (nach mod. NY-Kriterien) (radiographische Phase) chronischer Rückenschmerz chronischer Rückenschmerz chronischer Rückenschmerz im MRT nachweisbare aktive Sakroiliitis Patienten mit Undifferenzierter axialer Spondyloarthritis (< 5 J.) (nicht radiographisch, n = 226) Mittlerer Score ,9 4,8 2,5 Röntgenologisch nachweisbare Sakroiliitis Syndesmophyten Bei den meisten Patienten zeigt sich eine röntgenologisch nachweisbare Sakroiliitis 5 10 Jahre nach Symptombeginn 1 Ankylosierende Spondylitis (nach mod. NY-Kriterien) (n = 26) 4,0 5,0,1* BASDAI (0 10 NRS) Schmerz (VAS 0 10 NRS) BASFI (range 0 10) *p = 0,027 AS vs. SpA Zeit 2 Vergleichbare Krankheitslast bei Patienten mit undifferenzierter axialer SpA vs. AS-Patienten 1 Rudwaleit M et al, Arthritis Rheum 2005, 52(4): (Nicht alle Patienten mit undifferen-zierter axialer SpA entwickeln irgendwann eine typische Veränderung im Röntgenbild, die einer Sakroiliitis entspricht. 2 Rudwaleit M et al, Arthritis Rheum 2009; 60: (Dauer der AS max. 10 Jahre; Dauer der axialen SpA ohne röntgenologische Veränderungen max. 5 Jahre). Abbott Gesellschaft m.b.h. Perfektastraße 84A 120 Wien HUM-01

18 BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) MASS FÜR DIE BEWEGLICHKEITSEINSCHRÄNKUNG bei Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) Name: Datum: Grad 0 Grad 1 Grad 2 Berechnung durch den Arzt Tragus-Wand-Abstand 1 < 15 cm cm 1 > 0 cm 2 1 Lendenwirbelsäulen-Beugung 2 > 4 cm cm 1 < 2 cm 2 2 Halswirbelsäulen-Rotation > < 20 2 Lendenwirbelsäulen-Seitbeugung 4 > 10cm cm 1 < 5 cm 2 4 Knöchelabstand 5 > 100 cm cm 1 < 70 cm Tragus-Wand-Abstand Abstand des Knorpels vor dem Gehörgang von der Wand bei aufrecht stehendem Patienten mit Fersen und Gesäß an der Wand, geraden Knien, zurückgenommenen Schultern und maximal zurückgestrecktem Kopf. Lendenwirbelsäulen- Beugung Halswirbelsäulen- Rotation Lendenwirbelsäulen- Seitbeugung Schobermaß in der Modifikation nach Macrae and Wright: In aufrechter Stellung des Patienten werden zwei Stellen markiert, die 5 cm unterhalb und 10 cm oberhalb des lumbosakralen Übergangs (Verbindungslinie der beiden Lumbalgrübchen) liegen. Der Patient beugt sich mit gestreckten Knien so weit wie möglich nach vorn und die Verlängerung des Abstandes zwischen den Marken wird gemessen. Mittelwert der Drehungen nach rechts und links, am auf den Rücken liegenden Patienten mit einem gegen die Stirn gedrückten Schwerkraft- Winkelmesser gemessen. Mittelwert aus der Abwärtsbewegung des rechten bzw. linken Mittelfingers entlang eines Bandmaßes, dessen Ende am Boden befestigt ist. Der Patient steht zunächst aufrecht und schiebt dann während der Seitneigung den Mittelfinger am Bandmaß entlang abwärts, ohne dabei Hüften und Knie zu beugen. keine HWS-Reklination 1 2 Fersen an der Wand BASMI = Lumbalgrübchen (Höhe L5/S1) stehend 10 cm 5 cm re li Distanzzuwachs vornübergebeugt Patient sitzend, Untersucher hinter dem Patienten stehend Knöchelabstand Der Patient liegt auf dem Rücken und spreizt die Beine mit gestreckten Knien und nach oben ge- richteten Füßen so weit wie möglich. Der Abstand zwischen den Fußknöcheln wird gemessen. Illustrationen modifiziert nach: P. Schmied und H. Baumberger: Morbus Bechterew (Leitfaden für Patienten und Angehörige), München, 200 Abbott Gesellschaft m.b.h. Perfektastraße 84A 120 Wien

19 BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) MASS FÜR DIE FUNKTIONSEINSCHRÄNKUNG bei Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) Name: Datum: x Bitte Kreuz an die betreffende Stelle sezten: Können Sie ohne Hilfe und Hilfsmittel (z. B. Strumpfanzieher) Socken oder Strümpfe anziehen? einfach unmöglich ohne Hilfe von der Hüfte aus nach vorne beugen, um einen Kugelschreiber vom Boden aufzuheben? einfach unmöglich ohne Hilfsmittel (z. B. Greifzange) etwas von einem hohen Regal herunterzunehmen? einfach unmöglich von einem Stuhl ohne Armlehne aufstehen, ohne dabei die Hände oder eine andere Hilfe zu benutzen? einfach unmöglich ohne Hilfe vom Boden aufstehen, wenn Sie auf dem Rücken liegen? einfach unmöglich ohne Schmerzen 10 Minuten stehen, ohne sich anzulehnen? einfach unmöglich ohne Benutzung eines Geländers oder von Gehilfen Treffenstufen steigen, 1 Schritt por Stufe? einfach unmöglich über die Schulter schauen, ohne den Körper zu drehen? einfach unmöglich körperlich anstrengende Tätigkeiten verrichten (z. B. krankengymnastische Übungen, Gartenarbeit oder Sport? einfach unmöglich zuhause oder bei der Arbeit den ganzen Tag aktiv sein? einfach unmöglich Berechnung durch den Arzt BASFI = BASFI = susmme aus Fragen 1 bis 10 dividiert durch 10 Abbott Gesellschaft m.b.h. Perfektastraße 84A 120 Wien

20 Abbott Gesellschaft m.b.h. Perfektastraße 84A 120 Wien Ein Service von HUM-01