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1 S e l b s t a u s k u n f t über Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie Verbindlichkeiten Seite 1 Hiermit erteile (n) ich/wir der Volksbank-Raiffeisenbank Glauchau eg, Quergasse 1, Glauchau folgende Auskünfte: (Betragsangaben in EUR) A) Personenangaben Kreditnehmer/Bürge - weitere Angaben unter Name, Vorname (ggf. Geburtsname): Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Anschrift: Telefon Nr. privat: Telefon Nr. dienstlich: Familienstand/Güterstand: Zahl u. Alter unterhaltsberechtigter Personen: beschäftigt bei (Fa. mit Anschrift): beschäftigt als/seit: Kreditnehmer/Bürge/Ehegatte - weitere Angaben unter Name, Vorname (ggf. Geburtsname): Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Anschrift: Telefon Nr. privat: Telefon Nr. dienstlich: Familienstand/Güterstand: Zahl u. Alter unterhaltsberechtigter Personen: beschäftigt bei (Fa. mit Anschrift): beschäftigt als/seit: Für SCHUFA-Klausel bitte gesonderten Vordruck verwenden.

2 Seite 2 B) Einkommensverhältnisse und Ausgaben Einkommen Lohn/Gehalt netto monatlich: Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit p.a./jahr: Einkünfte aus Gewerbebetrieb p.a./jahr: Pacht-) Mieteinnahmen monatlich kalt: (Pacht-) Mieteinnahmen mtl. inkl. Nebenkosten: Einkünfte aus Kapitalvermögen p.a./jahr: Einkünfte aus Beteiligungen p.a./jahr: sonstige Einkünfte (Betrag/Zeitraum): Ausgaben Warmmiete monatlich: laufende Lebenshaltung monatlich: Steuern/Abgaben: Leasingraten monatlich: Sparraten monatlich: Bausparraten monatlich: Versicherungsbeiträge für Kapital-LV monatlich: Versicherungsbeiträge für Kapital-LV monatlich: Versicherungsbeiträge für Risiko-LV monatlich: Versicherungsbeiträge für Unfallversicherungen monatlich: Versicherungsbeiträge für Hausratversicherungen monatlich: Versicherungsbeiträge für Kfz-Haftpflichtversicherungen monatlich: Versicherungsbeiträge für KASK-Versicherung monatlich: Versicherungsbeiträge für Privathaftpflichtversicherungen monatlich: Versicherungsbeiträge für Rechtsschutzversicherungen monatlich: Versicherungsbeiträge für Gebäudeversicherungen monatlich: Versicherungsbeiträge für Grundstückseigentümervers. monatlich: sonstige Versicherungsbeiträge monatlich: Kredit-bzw. Darlehensraten an VB-RB Glauchau gesamt mtl: weitere Kredit-bzw. Darlehensraten gesamt monatlich: sonstige Ausgaben monatlich (z.b. Unterhalt): Beitrag für private Kranken- u. Pflegeversicherung mtl. (bei Selbständigkeit): gesamt monatlich:

3 C) Verbindlichkeiten Seite 3 1. aus Darlehen/Krediten Bank/Gläubiger Kreditnehmer Art Kontonummer Verwendungszweck Ursprungsbetrag Valuta aktuell Restlaufzeit Zinssatz mtl. Rate (Zins u. Tilgung) Gesamtbetrag der zu erbringenden Leistungen (Darlehens- bzw. Kreditraten): Summe 1. (aktuelle Gesamthöhe der Verbindlichkeiten aus Darlehen und Krediten): Bank/Gläubiger 2. aus Bürgschaften und sonstigen Verbindlichkeiten (bspw. Wechsel-, Leasing-, Steuerverbindlichkeiten) Bürge/Kreditnehmer Bürgschaft für Art der sonstigen Verbindl. Höhe akt. in EUR mtl. Rate in EUR Bemerkung Gesamtbetrag der zu erbringenden Leistungen (Ratenzahlungen): Summe 2. (aktuelle Höhe der Verbindlichkeiten aus Bürgschaften und sonstigen Verbindlichkeiten): Summe Gesamtverbindlichkeiten Summe Verbindlichkeiten (aktuelle Höhe) gesamt (Summe 1. + Summe 2.):

4 D) Vermögenswerte 1. aus Geldanlagen / Depots / Wertpapieren / Fondsanteilen Seite 4 Vermögenswert bei (z. Bsp. Bank, Depotstelle, Emmitent bei Aktien und anderen Wertpapieren, Fondsgesellschaft) Inhaber oder Art (z. Bsp. Sparkonto, Termineinlage, Aktie, Wertpapierdepot, Aktienfonds, Rentenfonds, Immobilienfonds akt. Höhe/Wert Kontonummer Depotnummer Wertpapierkennummer Fondsanteil Nr. Verfügbarkeit/ Laufzeit Gesamtwert: 2. aus Versicherungen und Bausparverträgen Versicherungsgesellschaft Versicherungsnehmer Art der Versicherung (z. Bsp. Kapital-LV) bestehend seit Versicherung Nr. akt. Rückkaufswert Versicherungssumme ggf. bestehende Abtretung an aktueller Rückkaufswert gesamt: Bausparkasse Bausparer bestehend seit Bausparvertrag Nr. Bausparsumme akt. Bausparguthaben ggf. bestehende Abtretung an aktuelles Bausparguthaben gesamt:

5 3. aus Immobilienvermögen Seite 5 Art der Bebauung (z.bsp. EFH) /Anschrift Grundbuch von Blatt Nr. Eigentümer Größe in qm Baujahr Wohn-/ Nutzfl. in qm umb. Raum in kub.-m Verkehrswert in TEUR Gläubiger Belastungen im Grundbuch Grundschuld/ Hypothek Höhe nominal akt. Valuta/ Restschuld 4. aus Beteiligungen Beteiligung an (Firma...) Anschrift Inhaber der Beteiligung Beteiligungsanteil in EUR bzw. % akt.wert des Anteils in EUR Einzahlungsverpflichtung Bemerkung Gesamtwert: 5. aus Betriebsvermögen bzw. sonstigen Vermögen (Kunstgegenstände, Sammlungen, Uhren, Schmuck, Gold und ähnliche Wertsachen) Betriebsvermögen an (Name, Anschrift der Firma) nachgewiesen durch (Anlage) - zutreffendes bitte ankreuzen Bilanz E/Ü-Rechnung mit Kontennachweis Jahr Art des sonstigen Vermögensgegenstandes Wert in EUR (ggf. geschätzt) Zu den unter den Punkten B) - D) erteilten Angaben sind entsprechende Nachweise (Einkommensbescheinigungen, Einkommensteuerbescheide bzw. -erklärungen, Jahresabschlüsse, Kontoauszüge, Grundbuchauszüge, Darlehensverträge, Mietverträge usw.) in Kopie beizufügen.

6 E) weitere Angaben und Erklärungen Seite 6 Bestehen oder bestanden in den letzten zehn Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen (auch Pfändungs- u. Überweisungsbeschlüsse) oder Insolvenz-, Konkurs-, Gesamtvollstreckungsbzw. Vergleichsverfahren? nein ja, und zwar: nein ja, und zwar: Erfolgte in den letzten zehn Jahren die Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung (Vermögensverzeichnis)? nein nein ja ja Datum der Abgabe: beim Amtsgericht/Gerichtsvollzieher: unter der Geschäftsnummer: Datum der Abgabe: beim Amtsgericht/Gerichtsvollzieher: unter der Geschäftsnummer: Bestehen weitere Bankverbindungen? nein ja, und zwar: Zustimmungserklärung Die Volksbank-Raiffeisenbank Glauchau eg wird hiermit berechtigt, beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister, beim Einwohnermeldeamt sowie bei der vorstehend genannten Bank Auskünfte einzuholen, sich Unterlagen- insbesondere Abschriften aus öffentlichen Registern-zu beschaffen bzw. Einsicht in die Register und Akten zu nehmen. Bei dem u.u. hierzu erforderlichen Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. Unterlageneinreichung Die von der Bank geforderten, aber nicht beigefügten Unterlagen werden nachgereicht. Vollständigkeitserklärung Diese Selbstauskunft besteht aus folgenden Angaben/Erklärungen und umfasst insgesamt 6 Seiten: Seite 1: Personenangaben / Seite 2: Einkommensverhältnisse und Ausgaben / Seite 3: Angaben zu den Verbindlichkeiten aus Darlehen und Krediten sowie Angaben zu den Verbindlichkeiten aus Bürgschaften und sonstigen Verbindlichkeiten / Seite 4: Angaben zu Vermögenswerten aus Geldanlagen, Depots, Wertpapieren und Fondsanteilen sowie Angaben zu Vermögenswerten aus Versicherungen und Bausparverträgen / Seite 5: Angaben zu Immobilienvermögen, Angaben zu Beteiligungen sowie Angaben zu Betriebsvermögen und sonstigen Vermögen / Seite 6: weitere Angaben und Erklärungen Ich/Wir bestätigen die Richtigkeit und Vollständigkeit der in dieser Selbstauskunft gemachten Angaben. Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank, welche in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden können, bzw. auf Verlangen ausgehändigt werden. rt, Datum: Unterschrift :... Unterschrift :...

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