Ambulante Vergütung: Status quo, Herausforderungen, Reformoptionen

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1 Ambulante Vergütung: Status quo, Herausforderungen, Reformoptionen ASG, 10. Februar 2016 Justine Röhmel, Hanna Tillmanns

2 Wie viele Milliarden Euro haben die gesetzlichen Krankenkassen im Jahr 2014 für ambulant tätige Ärzte ausgegeben? in Mrd. EUR % von amb. Versorgung amb. ärztliche Versorgung 35,27 davon "KV-Versorgung" 32,08 91% davon 73b-Verträge (HZV) 1,03 3% Quelle: KJ1 2014

3 Wie hoch war der durchschnittliche Gewinn von ambulant tätigen Ärzten im Jahr 2011? Arztgruppe Gewinn je Praxisinhaber (in Tsd. Euro) Anteil der Einnahmen aus GKV alle Ärzte % Allgemeinmediziner % Internisten % Gynäkologen % Kinderarzt % HNO % Orthopädie % Radiologie % Urologie % Neurologie % Chirurg % Augenarzt % Hautarzt % Quelle: Statistisches Bundesamt: Kostenstrukturerhebung in Arztpraxen 2011, Fachserie 2, Reihe 1.6.1, 2011

4 Verhandlungen zur Gesamtvergütung Verhandlungen auf Bundesebene (Bewertungsausschuss) und Landesebene zur sog. Gesamtvergütung Gesamtvergütung teilt sich in einen budgetierten (MGV, ca. 75%) und einen nicht budgetierten (EGV, ca. 25%) Teil auf. MGV wird je Versicherten gezahlt, wobei sich die Kopfpauschale jährlich am Leistungsbedarf der Versicherten einer Kasse im Vergleich mit den anderen Kassen anpasst. EGV-Leistungen werden von den Kassen als Einzelleistungen vergütet. Die Aufteilung der MGV auf die Arztgruppen Töpfe erfolgt durch die KV. Kassen werden ins Benehmen gesetzt.

5 Schaubild zur Gesamtvergütung Krankenkasse Y Krankenkasse X Krankenkasse Z MGV (budgetierte Gesamtvergütung) Kassenärztliche Vereinigung EGV (extrabudgetäre Gesamtvergütung) hausärztlicher Topf fachärztlicher Topf HA 1 HA 2 FA 1 FA 2 HA 3 FA 3

6 Auszahlungsquoten in Prozent 1. Quartal 2014 hausärztlicher Versorgungsbereich fachärztlicher Versorgungsbereich alle Ärzte/Psychotherapeuten Schleswig-Holstein 93% 90% 92% Hamburg 81% 84% 83% Bremen 93% 93% 93% Niedersachsen 97% 87% 91% Westfalen-Lippe 94% 91% 92% Nordrhein 97% 89% 92% Hessen 94% 87% 90% Rheinland-Pfalz 98% 90% 93% Baden-Württemberg 100% 91% 94% Bayern 99% 89% 93% Berlin 91% 90% 91% Saarland 94% 85% 88% Mecklenburg- Vorpommern 103% 92% 97% Brandenburg 98% 92% 95% Sachsen-Anhalt 96% 88% 92% Thüringen 104% 83% 92% Sachsen 96% 90% 92% Summe alle Bundesländer 97% 89% 92% Quelle: Honorarbericht der KBV

7 Wie kommt der Arzt an sein Geld (aus Kollektivvertrag)? (1) Alle Leistungen, die ein Arzt für die Behandlung von GKV-Patienten abrechnen darf, stehen im sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Die Leistungen, die ein Arzt erbringen kann, sind im EBM verschiedenen sogenannten Gebührenordnungspositionen zugeordnet. Der Arzt behandelt seinen Patienten und kann dafür die entsprechenden Gebührenordnungspositionen des EBM ansetzen.

8 Wie kommt der Arzt an sein Geld (aus Kollektivvertrag)? (2) Es gibt Gebührenordnungspositionen, hinter denen sich Einzelleistungen verbergen (z.b. Langzeit-Blutdruckmessung). Es gibt auch Gebührenordnungspositionen, hinter denen sich ein Bündel von Leistungen verbirgt (z. B. die Versichertenpauschalen bei Hausärzte und die Grundpauschalen bei Fachärzten) Hinter jeder Gebührenordnungsposition steht eine Abrechnungsvorschrift. Manche dürfen mehrmals im Quartal, manche auch nur einmal im Quartal angesetzt werden.

9 Wie kommt der Arzt an sein Geld (aus Kollektivvertrag)? (3) Nach jedem Quartal übermittelt der Arzt seine abgerechneten Gebührenordnungspositionen an die zuständige KV. ImEBM stehteinebewertungfürjedeeinzelne Gebührenordnungsposition(z.B. ca. 22 Euro fürdie hausärztlichen Versichertenpauschale für Patienten >75 Jahre) Wiehochseine EinnahmenimQuartalsein werden, weißder Arzt dennoch noch nicht.

10 Wie kommt der Arzt an sein Geld (aus Kollektivvertrag)? (4) In der KV wird geprüft, welche der Gebührenordnungspositionen des Arztes unbudgetiert bezahlt werden (EGV-Leistungen) und welche unter das Budget fallen (MGV-Leistungen). EGV-Leistungen werden zu den Preisen vergütet, die im EBM stehen. MGV-Leistungen werden nur abgestaffelt bezahlt, wenn das Geld im Fachgruppentopf nicht für alle von der Fachgruppe abgerechneten Leistungen ausreicht (was es im Allgemeinen nicht tut).