ILEUS; Gastro Update Mai Ileus. Bruno Schmied Gastro Update 10. Mai 2012

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1 Ileus Bruno Schmied Gastro Update 10. Mai 2012

2 2 Definition griech. eilein - einschließen, zusammendrängen dt: Unterbrechung der Darmpassage lebensbedrohliches Krankheitsbild Mechanischer Ileus Reflektorischer Ileus Paralytischer Ileus

3 3 Mechanischer Ileus Dünndarm: hoher Darmverschluss Dickdarm: tief sitzender Darmverschluss Obstruktion (Hindernis intraluminal) Atresie, angeborene Stenose, Fremdkörper (Mekonium, Gallensteine), Tumoren, Polypen, Strikturen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Tuberkulose) Strangulation (extraluminale Faktoren) Abknickung, Abklemmung durch Narben, Verwachsungen, Volvolus, Invagination

4 4 Mechanischer Ileus - Pathogenese Hyperperistaltik proximal Hindernis, distal Atonie oder Relaxation Hypersekretion proximal Stenose, Ausschwitzen Hypovolämie, Hypotonie, Tachykardie, Hypokaliämie Distension Darm, Translokation Darmbakterien Perforation Sepsis (Leukozytose, CRP Anstieg) Organversagen Oligurie, Anurie, Niereninsuffizienz (Serumkreatinin) Cave!

5 5 Mechanischer Ileus - Klinik kolikartige Schmerzen Übelkeit, Erbrechen, Stuhlgang? distendiertes Abdomen, Peritonitis Vitalzeichen, Schockindex

6 6 Mechanischer Ileus - Befunde Klinische Untersuchung, Vitalzeichen Tachykardie, Hypotension, Dehydration Lokalbefund, Narben, Leisten Tastbefund, Peritonitis hochgestellte Darmgeräusche Frühphase Stille in Spätphase

7 7 Goldstandard Mechanischer Ileus - Diagnostik Tipp! Abdomenleeraufnahme (mit Zwerchfell) ggf. Schnittbildgebung (Kontrastmittel oral, aboral, i.v.) Ursache? Weiterführende Diagnostik Kolonoskopie (Entlastungssonde, Stent) (Labor: Kreatinin, CRP, Leuc, Laktat)

8 8 Prävention Minimierung des perioperativen Traumas subtile blutsparende Operationstechniken anatomische Resektionen minimal invasive Chirurgie sparsamer Einsatz von Opioiden präoperative Vorbereitung (Abführen?) Tipp!

9 9 Mechanischer Ileus - Beispiele Bridenileus Inkarzerierte Leistenhernie Jauch et al., Chirurg 2006

10 10 Mechanischer Ileus - Beispiele Gallensteinileus Aerobilie Jauch et al., Chirurg 2006

11 11 Mechanischer Ileus - Therapie Tipp! Stationäre Therapie frühzeitiges Beiziehen eines Chirurgen Ursache klären Jauch et al., Chirurg 2006

12 12 Mechanischer Ileus konservative Therapie Zentralvenöser Katheter - Volumensubstitution - Parenterale Ernährung Entzündliche Stenose - Steroide Malignom - Diagnostik Wiederholung der klinischen und ggf. laborchemischen Kontrolle Ggf. erneute Bildgebung konservativer Versuch hrs Jauch et al., Chirurg 2006

13 13 Mechanischer Ileus konservative Therapie Tipp! 14 prospektive Studien Branco et al., Br J Surg 2010

14 14 Mechanischer Ileus konservative Therapie wasserlösliches Kontrastmittel Dauer Spitalaufenthalt Branco et al., Br J Surg 2010

15 15 Mechanischer Ileus konservative Therapie wasserlösliches Kontrastmittel - Chirurgie Kontrastmittel in Kolon nach 4-24 hrs: 99% konservativer Erfolg, wenn nicht: 90% Wahrscheinlichkeit für Operation! Branco et al., Br J Surg 2010

16 16 Mechanischer Ileus - Operationsindikation Perforation, Strangulation (Perfusionsstörung) Zeichen Organversagen Leber, Niere Cave! Vollbild Ileums Konservatives Therapieversagen

17 17 Mechanischer Ileus - Operationstechniken Diagnostische Laparoskopie Laparotomie kurativ palliativ Bypass, Stoma passend zum Therapiegesamtkonzept z.b. Rektumkarzinom: Therapie Stoma vor neoadjuvanter Therapie, Resektion im Intervall

18 18 Reflektorischer Ileus Therapie: - symptomatisch - Ausschalten der Noxe - abwarten Jauch et al., Chirurg 2006

19 19 Paralytischer Ileus Darmlähmung (betrifft mehrere Darmabschnitte gleichzeitig) Ursachen: Darmperforation mit Peritonitis Metabolisch, z.b. Urämie Neuropathien, Myopathien Komplikation nach chirurgischen Eingriffen Mesenterialinfarkt langandauernder mechanischer Ileus reaktiv (z.b. Pankreatitis)

20 20 postoperativer paralytischer Ileus Pathogenese postoperativ: über 3-5 Tage Motilität eingeschränkt Verzögerte propulsive Aktivität Dünndarm 5-10 hrs Magen 24-48hrs Kolon 2-5 Tage proximal nach distal Pathogenese: Ileus mehr Folge unkoordinierter Aktivität der Darmmotilität als Ingangkommen der Peristaltik

21 21 Symptome, Befunde Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen, fehlender Stuhlgang distendiertes Abdomen, kolikartige Schmerzen Abwesenheit Darmgeräusche, verzögerte Passage von Luft und Stuhl Immobilität, Bettlägerigkeit, Dehydratation Aspiration, Pneumonie, thromboembolische Geschehen Elektrolytentgleisung, Translokation, Mangelernährung

22 22 Diagnostik, Therapie Abdomenübersicht: unspezifische Darmgasverteilung Laboruntersuchungen: metabolische Azidose, Hypokaliämie, Infektzeichen, Magensonde (cave: Krankheitsgefühl, Persistenz Ileus) Cave! Redhydratation, Flüssigkeitsbilanz, Nierenwerte, Elektrolyte Parenterale Ernährung

23 23 Vermeidungsstrategien - minimal invasive Operationstechniken - Pathogenese: Geringere inflammatorische Antwort Geringere reflektorische Hemmung der Darmperistaltik Geringeres Schmerzniveau postoperativ, somit Reduktion Opioide

24 24 Vermeidungsstrategien - Vermeidung orthograde Darmspülung - Tipp! Effekte: Phase des postoperativen Ileus verlängert erhöhte Morbidiät Ausnahmeindikation: sehr tiefe Rektumresektionen mit vorgeschaltetem protektiven doppelläufigen Ileostoma intraoperative Darmspiegelung u.a.

25 25 Therapie - postoperative Opioide vermeiden, vollständiger Verzicht in klinischem Alltag nicht möglich Epidurale Anästhesie: Verkürzung der Paralyse um 2 Tage In Kombination mit NSAR: Opioide reduzieren, positive antiphlogistische und antiinflammatorische Wirkung Standard Epiduralanästhesie mit Lokalanästhetika, NSAR ggf. geringe Mengen Opioide Kehlet, Drugs 1999 Kehlet, Lancret 2003

26 26 Therapie - unterstützende Massnahmen Nichtmedikamentöse Massnahmen Rascher Kostaufbau (Paralyse verkürzt, chirurgische Komplikationen nicht erhöht) Kaugummikauen Kaffee Tipp! Frühe Mobilisation (Darmmotilität, Vermeidung Thromboembolien) Flüssigkeitsbilanz (Ödem der Darmwand), Elektrolythaushalt Magensonde sofort ziehen (cave: Ileus verlängert, Komfort reduziert)

27 Kaffee und Kolon/Rektum 29 % der Freiwilligen: Kaffee stimuliert den Darm Ambulante manometrische Untersuchung Peristaltik des Kolons ist mit Kaffee 60% stärker als Wasser Brown SR Gut 1990 Rao SS Eur J Gastroenterol Hepatol 1998

28 Coffee Trial Salem Uni Heidelberg Sinsheim 80 3x / Tag Müller et al. BJS, under review

29 Table 3: Outcome data (ITT analyses) Coffee Trial Total (n = 79) Water arm (n =39) Coffee arm (n = 40) p Time to first bowel movement [h] A) Absolute difference 13 6 (95% CI: 4 0 to 23 2) Time to tolerance of solid food [h] A) Absolute difference 6 6 (95% CI: -5 4 to 18 4) Time to first flatus (n=61) [h] A) Absolute difference 5 8 (95% CI: -3 5 to 15 2) Length of hospital stay days A) Absolute difference 0 5 (95% CI: -1 5 to 2 6) A) Mann-Whitney test Müller et al. BJS, under review

30 30 paralytischer Ileus - Kaugummi Fitzgerald J et al., World J Surg 2009

31 31 paralytischer Ileus - Kaugummi Fitzgerald J et al., World J Surg 2009

32 32 Pharmakologische Therapie Homöopatische Mittel Erythromycin (Erythrocyn ) Metoclopramid (Paspertin, Primperan ) Laxantien Cisaprid peripher wirksame m-opioidrezeptor- Antagonisten McNicol et al.,, Pain Medicine 2008

33 33 Metoclopramid zentral wirkendes Antiemetikum antagonisiert zentrale und periphere Dopaminrezeptoren Erhöht Empfindlichkeit der intestinalen Rezeptoren auf Anticholinergika steigert Tonus Magens und Magenperstaltik reduziert Pylorustonus Peristaltik Duodenums und Jejunums gesteigert, nicht Kolon Indikation: Übelkeit nicht Ileus: unkoordinierte Peristaltik Nicht kolonwirksam Verzögerte Windabgänge

34 34 Erythromycin Antibiotikum und Motilinrezeptorantagonist fördert intestinale Peristaltik unerwünschte Nebenwirkungen: Durchfall, Übelkeit ; abdominelle Beschwerden Indikationen: diabeitsche Gastroparese; chronische Konstipation Cave: Verkürzung des postoperativen Ileus nicht bewiesen (Abwesenheit von Motilinrezeptoren im Kolon)

35 35 Laxanzien Van der Spoel et al., Crit Care Med 2007

36 36 Laxanzien Van der Spoel et al., Crit Care Med 2007

37 37 Cisaprid Prokinetikum; Stimulation Sekretion von Acetylcholin aus den mesenterialen Nervenplexus, somit indirektes Cholinergikum stimulatorische Wirkung auf den gesamten GI-Trakt beschleunigt Magenentleerung, erhöht Dünndarmmotilität, beschleunigt Kolonpassage cave: kardiale Arrhythmien

38 38 Therapie - multimodale Konzepte paralytischer Ileus: multifaktorielles Geschehen multifaktorielle Therapie nötig: Minimierung Operationstrauma, anatomisches operieren, MIC Magensonde vermeiden konsequente Analgesie: Epiduralanästhesie mit Lokalanästhetika minimal 48hrs, NSAR, Opioide vermeiden rascher und frühzeitiger Kostaufbau Prokinetika bei Bedarf

39 39 Therapie multimodale Konzepte signifikante Verkürzung Spitalaufenthalt (Ø 4 Tage) Implementierung von fast-track Konzepten (cave: aufwendig für Ärzte und Pflege, zeit- und Ressourcen intensiv) Stellenwert und die Wirksamkeit der meisten Medikamente noch unklar

40 40 Ileus - Zusammenfassung Noxe identifizieren Noxe ausschalten Differenziertes Vorgehen, selbst beim mechanischen Ileus klinischer Blick, Erfahrung, Patienten als Ganzes erfassen