Ergänzungsbericht zum Tätigkeitsbericht 2013 über die Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Bremen

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1 Ergänzungsbericht zum Tätigkeitsbericht 2013 über die Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 11 Abs. 5 TPG - veröffentlicht durch die Deutsche Stiftung Organtransplantation Bremen

2 Ergänzungsbericht zum Tätigkeitsbericht 2013 über die Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung Transplantationszentrum Bremen nach 11 Abs. 5 TPG - veröffentlicht durch die Deutsche Stiftung Organtransplantation Urologische Klinik - Transplantationszentrum Prof. Dr. Sebastian Melchior Vertragspartner: GKV - Spitzenverband, Berlin Bundesärztekammer, Berlin Deutsche Krankenhausgesellschaft, Berlin Datenbereitstellung: Transplantationszentrum Bremen Gemeinsamer Bundesausschuss

3 Vorbemerkung Der folgende Bericht ergänzt den Tätigkeitsbericht des Transplantationszentrums nach 5 Absatz 1 Satz 1. Ziel ist es, die Öffentlichkeit, betroffene Patienten und Patientinnen sowie ihre Angehörigen über die Ergebnisqualität jedes Transplantationszentrums (TPZ) im Jahr der jeweiligen Datenerfassung zu informieren und der Transparenz zu dienen. Die Erstellung und Veröffentlichung des Berichts ist vom Transplantationsgesetz der Koordinierungsstelle übertragen worden. Sie ist für die hierfür nötigen gesetzlich und vertraglich vorgeschriebenen Mitteilungen auf das jeweilige Zentrum angewiesen. Die Daten werden im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung des Gemeinsamen Bundesausschusses sowohl auf Glaubhaftigkeit (Plausibilität) als auch auf Gültigkeit (Validität) geprüft. Die letzte Verantwortung für die Richtigkeit der vom Zentrum mitgeteilten Daten liegt daher beim einzelnen Transplantationszentrum. Alle Krankenhäuser sind verpflichtet, sich am Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu beteiligen, sofern sie Leistungen in einem oder mehreren der vom Gemeinsamen Bundesausschuss in der Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern (QSKH-RL) festgelegten Leistungsbereichen erbringen. Dieses Verfahren wird von der Institution nach 137a SGB V (derzeit das Aqua Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, Göttingen), im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses durchgeführt. 10 Abs. 2 Nr. 8 TPG verpflichtet die Transplantationszentren, nach den Vorschriften des SGB V Maßnahmen zur Qualitätssicherung durchzuführen, die auch einen Vergleich mit anderen Transplantationszentren ermöglichen, sowie darüber nach 11 Abs. 5 Nr. 7 TPG zu berichten. Der vorliegende Bericht enthält ein Auszug aus den Qualitätsberichten der Krankenhäuser gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Eine vollständige unveränderte Darstellung der Qualitätsberichte erhalten Sie unter ¹ [1] Mit den in dieser Vereinbarung und in den Berichten verwendeten Personenbezeichnungen sind, auch wenn sie nur in einer Form auftreten, gleichwertig beide Geschlechter gemeint.

4 1. Ergebnisse der Transplantation Leistungsbereich Nierentransplantation Tabelle: Qualitätsindikatoren 5 Grafik: Qualitätsindikatoren 7 2. Ergebnisse der Nachbetreuung von Lebendspendern Leistungsbereich Nierenlebendspende Tabelle: Qualitätsindikatoren Durchgeführte Maßnahmen der Qualitätssicherung Anzahl der nachbetreuten Lebendspender & Dokumentationsrate 16 Link zum Transplantationszentrum 17 Anhang Glossar 18

5 Transplantationszentrum Bremen Teil 2 - externe vergleichende Qualitätssicherung nach 11 Abs. 5 TPG - veröffentlicht durch die Deutsche Stiftung Organtransplantation Leistungsbereich Nierentransplantation

6 Nierentransplantation 1. Ergebnisse der Transplantation Leistungsbereich: Nierentransplantation Qualitätsindikator Bundesergebnis Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Kommentar / Erläuterung Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bundesdurchschnitt Referenzbereich Zähler/ Nenner Ergebnis Vertrauensbereich der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen des Krankenhauses Transplantation 2013 Sterblichkeit im Krankenhaus Patienten, die im Krankenhaus verstarben 1,1 % 5,0 % 0 / 19 0,0 % 0,0 % - 16,8 % Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats nach postmortaler Organspende 76,4 % 60,0 % 7 / 9 77,8 % 45,3 % - 93,7 % nach Lebendorganspende 95,6 % 90,0 % 10 / ,0 % 72,2 % - 100,0 % Qualität der Transplantatfunktion bei Entlassung Patienten mit mäßiger oder guter Qualität der Transplantatfunktion (Kreatinin-Clearance bei Entlassung 20 ml/min) nach postmortaler Organspende Patienten mit mäßiger oder guter Qualität der Transplantatfunktion (Kreatinin-Clearance bei Entlassung 20 ml/min) nach Lebendorganspende 84,6 % 70,0 % 8 / 8 100,0 % 67,6 % - 100,0 % 96,3 % 80,0 % 10 / ,0 % 72,2 % - 100,0 % Intra- oder postoperative Komplikationen Patienten mit mindestens einer (schweren) intra- oder postoperativen Komplikation 19,8 % 25,0 % * * * Transplantation Jahres-Überleben Transplantatversagen Patienten, die 1 Jahr nach Transplantation leben (bei bekanntem Status) Patienten, für die 1 Jahr nach der Transplantation die Information vorliegt, dass sie leben (Worst-Case-Analyse) Patienten mit Transplantatversagen innerhalb des 1. Jahres nach der Transplantation (bei bekanntem Status) 96,3 % 30 / 32 93,8 % 79,9 % - 98,3 % 95,3 % 90,0 % 30 / 32 93,8 % 79,9 % - 98,3 % 5,7 % 18,1 % 6 / 31 19,4 % 9,2 % - 36,3 % Bewertung vorgesehen. Referenzbereich ist für diesen Indikator. Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ auffällig. Hinweise auf Struktur- oder Prozessmängel. Qualität der Transplantatfunktion Patienten mit mäßiger oder guter Qualität der Transplantatfunktion 1 Jahr nach der Nierentransplantation (Kreatinin-Clearance 20 ml/min) 97,2 % 22 / 23 95,7 % 79,0 % - 99,2 % Bewertung vorgesehen. Referenzbereich ist für diesen Indikator. Keine behandlungsbedürftige Abstoßung Patienten mit keiner behandlungsbedürftigen Abstoßung innerhalb 1 Jahres nach der Transplantation 85,2 % 26 / 32 81,3 % 64,7 % - 91,1 % Bewertung vorgesehen. Referenzbereich ist für diesen Indikator. * Aus Datenschutzgründen werden keine Angaben gemacht, wenn der Zähler oder Nenner 1 bis 3 beträgt. Weitere Informationen zu diesem Qualitätsindikator entnehmen Sie bitte den nachstehenden Grafiken. Tätigkeitsbericht nach 11 Abs. 5 TPG - Teil 2 externe vergleichende Qualitätssicherung von Bremen 2013.xlsx 5

7 Nierentransplantation 1. Ergebnisse der Transplantation Leistungsbereich: Nierentransplantation Qualitätsindikator Bundesergebnis Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Kommentar / Erläuterung Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bundesdurchschnitt Referenzbereich Zähler/ Nenner Ergebnis Vertrauensbereich der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen des Krankenhauses Transplantation Jahres-Überleben Transplantatversagen Qualität der Transplantatfunktion Patienten, die 2 Jahre nach der Transplantation leben (bei bekanntem Status) Patienten, für die 2 Jahre nach der Transplantation die Information vorliegt, dass sie leben (Worst-Case-Analyse) Patienten mit Transplantatversagen innerhalb von 2 Jahren nach der Transplantation (bei bekanntem Status) Patienten mit mäßiger oder guter Qualität der Transplantatfunktion 2 Jahre nach der Nierentransplantation (Kreatinin-Clearance 20 ml/min) 94,0 % 31 / 34 91,2 % 77,0 % - 97,0 % 90,8 % 79,0 % 31 / 34 91,2 % 77,0 % - 97,0 % 6,9 % 98,0 % 4 / 31 12,9 % 5,1 % - 28,9 % 24 / 25 96,0 % 80,5 % - 99,3 % Bewertung vorgesehen. Referenzbereich ist für diesen Indikator. Bewertung vorgesehen. Referenzbereich ist für diesen Indikator. Bewertung vorgesehen. Referenzbereich ist für diesen Indikator. Transplantation Jahres-Überleben Transplantatversagen Qualität der Transplantatfunktion Patienten, die 3 Jahre nach der Transplantation leben (bei bekanntem Status) Patienten, für die 3 Jahre nach der Transplantation die Information vorliegt, dass sie leben (Worst-Case-Analyse) Patienten mit Transplantatversagen innerhalb von 3 Jahren nach der Transplantation (bei bekanntem Status) Patienten mit mäßiger oder guter Qualität der Transplantatfunktion 3 Jahre nach der Nierentransplantation (Kreatinin-Clearance 20 ml/min) 92,3 % 36 / 41 87,8 % 74,5 % - 94,7 % 86,1 % 77,1 % 36 / 41 87,8 % 74,5 % - 94,7 % 9,2 % 98,9 % 5 / 37 13,5 % 5,9 % - 28,0 % 31 / ,0 % 89,0 % - 100,0 % Bewertung vorgesehen. Referenzbereich ist für diesen Indikator. Bewertung vorgesehen. Referenzbereich ist für diesen Indikator. Bewertung vorgesehen. Referenzbereich ist für diesen Indikator. Tätigkeitsbericht nach 11 Abs. 5 TPG - Teil 2 externe vergleichende Qualitätssicherung von Bremen 2013.xlsx 6

8 Nierentransplantation Leistungsbereich: Nierentransplantation (Indikator ) Die Nierentransplantation ist die bestmögliche Behandlung bei endgültigem Nierenversagen und stellt neben der Dialyse eine Behandlungsmöglichkeit der Nierenersatztherapie dar. Indikatorengruppe: Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats Qualitätsziel: Zähler: Häufig sofortige Funktionsaufnahme des transplantierten Organs Patienten mit sofortiger Funktionsaufnahme des Transplantats (maximal eine postoperative Dialyse bis Funktionsaufnahme) Ziel der Analyse von Qualitätsindikatoren ist die Vergleichbarkeit unterschiedlicher Krankenhäuser. Um einen fairen Vergleich zu ermöglichen, der die tatsächliche Behandlungsqualität widerspiegelt, müssen mögliche Unterschiede in den Risikoprofilen der Patientengruppen ausgeglichen werden. Bei der Nierentransplantation unterscheidet man zwischen der Transplantation von Nieren postmortaler Spender und Lebendspender. Das Ergebnis zu diesem Qualitätsindikator wird neben dem Alter des Empfängers wesentlich beeinflusst durch den Spendertyp. Die Risikoadjustierung erfolgt daher durch Einteilung in die Gruppe postmortale Spende und Lebendspende. Dieses Verfahren der Risikoadjustierung nennt man Stratifizierung. Grafik Die nachstehenden Grafiken zeigen das Ergebnis des Qualitätsindikators des Transplantationszentrums Bremen im Vergleich zu allen anderen nierentransplantierenden Transplantationszentren. Es werden jeweils die Transplantationszentren miteinander verglichen, die mindestens 20 Nieren im Berichtsjahr transplantiert haben bzw. die weniger als 20 Nieren transplantiert haben - je nach Qualitätsindikator nach postmortaler Organspende bzw. nach Lebendorganspende. Die Ergebnisse werden jeweils als blauer Kreis dargestellt, wobei Bremen rot gekennzeichnet ist. Der Vertrauensbereich beschreibt den Bereich, in dem sich das errechnete Ergebnis mit einer Wahrscheinlichkeit von 95 % befindet unter Berücksichtigung möglicher Zufälle, z. B. Dokumentationsfehler. Der Vertrauensbereich wird als senkrechter Strich dargestellt. Der Referenzbereich (grün hinterlegt) gibt an, ob das Ergebnis rechnerisch auffällig ist oder. Ergebnisse innerhalb des Referenzbereiches sind unauffällig. Ergebnisse außerhalb des Referenzbereiches werden im Rahmen des Strukturierten Dialoges analysiert. Je weiter links ein Transplantationszentrum steht, desto besser ist sein Ergebnis im Vergleich zu den Ergebnissen der anderen Transplantationszentren. Tätigkeitsbericht nach 11 Abs. 5 TPG - Teil 2 externe vergleichende Qualitätssicherung von Bremen 2013.xlsx 7

9 Nierentransplantation Leistungsbereich: Nierentransplantation (Indikator 2184) Indikatorengruppe: Qualitätsindikator: Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats nach postmortaler Organspende Grundgesamtheit: Alle isoliert nierentransplantierten lebenden Patienten nach postmortaler Spende Referenzbereich: 60 % Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Zähler/Nenner: 7 / 9 Ergebnis: 77,8 % Vertrauensbereich: 45,3 %- 93,7 % Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen: Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats nach postmortaler Organspende Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats nach postmortaler Organspende 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Transplantationszentren mit mindestens 20 Nieren-Transplantationen (postmortal) in 2013 Transplantationszentren mit weniger als 20 Nieren-Transplantationen (postmortal) in 2013 Nach Strukturiertem Dialog qualitativ unauffällig. Tätigkeitsbericht nach 11 Abs. 5 TPG - Teil 2 externe vergleichende Qualitätssicherung von Bremen 2013.xlsx 8

10 Nierentransplantation Leistungsbereich: Nierentransplantation (Indikator 2185) Indikatorengruppe: Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats Qualitätsindikator: Grundgesamtheit: Referenzbereich: 90 % Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats nach Lebendorganspende Alle isoliert nierentransplantierten lebenden Patienten nach Lebendorganspendepende Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Zähler/Nenner: 10 / 10 Ergebnis: 100,0 % Vertrauensbereich: 72,2 % - 100,0 % Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen: Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats nach Lebendorganspende Sofortige Funktionsaufnahme des Transplantats nach Lebendorganspende 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Transplantationszentren mit mindestens 20 Nieren-Transplantationen (Lebendspende) in 2013 Transplantationszentren mit weniger als 20 Nieren-Transplantationen (Lebendspende) in 2013 Nach Strukturiertem Dialog qualitativ unauffällig. Nach Strukturiertem Dialog qualitativ unauffällig. Anmerkung: Aus Datenschutzgründen werden Transplantationszentren dargestellt, wenn der Zähler oder Nenner 1 bis 3 beträgt. Anmerkung: Aus Datenschutzgründen werden Transplantationszentren dargestellt, wenn der Zähler oder Nenner 1 bis 3 beträgt. Tätigkeitsbericht nach 11 Abs. 5 TPG - Teil 2 externe vergleichende Qualitätssicherung von Bremen 2013.xlsx 9

11 Nierentransplantation Leistungsbereich: Nierentransplantation (Indikator ) Die Nierentransplantation ist die bestmögliche Behandlung bei endgültigem Nierenversagen und stellt neben der Dialyse eine Behandlungsmöglichkeit der Nierenersatztherapie dar. Indikatorengruppe: Qualität der Transplantatfunktion bei Entlassung Qualitätsziel: Zähler: Häufig gute oder mäßige Transplantatfunktion bei Entlassung Patienten mit mäßiger oder guter Qualität der Transplantatfunktion (Kreatinin-Clearance bei Entlassung 20 ml/min Ziel der Analyse von Qualitätsindikatoren ist die Vergleichbarkeit unterschiedlicher Krankenhäuser. Um einen fairen Vergleich zu ermöglichen, der die tatsächliche Behandlungsqualität widerspiegelt, müssen mögliche Unterschiede in den Risikoprofilen der Patientengruppen ausgeglichen werden. Bei der Nierentransplantation unterscheidet man zwischen der Transplantation von Nieren postmortaler Spender und Lebendspender. Das Ergebnis zu diesem Qualitätsindikator wird neben dem Alter des Empfängers wesentlich beeinflusst durch den Spendertyp. Die Risikoadjustierung erfolgt daher durch Einteilung in die Gruppe postmortale Spende und Lebendspende. Dieses Verfahren der Risikoadjustierung nennt man Stratifizierung. Grafik Die nachstehenden Grafiken zeigen das Ergebnis des Qualitätsindikators des Transplantationszentrums Bremen im Vergleich zu allen anderen nierentransplantierenden Transplantationszentren. Es werden jeweils die Transplantationszentren miteinander verglichen, die mindestens 20 Nieren im Berichtsjahr transplantiert haben bzw. die weniger als 20 Nieren transplantiert haben - je nach Qualitätsindikator nach postmortaler Organspende bzw. nach Lebendorganspende. Die Ergebnisse werden jeweils als blauer Kreis dargestellt, wobei Bremen rot gekennzeichnet ist. Der Vertrauensbereich beschreibt den Bereich, in dem sich das errechnete Ergebnis mit einer Wahrscheinlichkeit von 95 % befindet unter Berücksichtigung möglicher Zufälle, z. B. Dokumentationsfehler. Der Vertrauensbereich wird als senkrechter Strich dargestellt. Der Referenzbereich (grün hinterlegt) gibt an, ob das Ergebnis rechnerisch auffällig ist oder. Ergebnisse innerhalb des Referenzbereiches sind unauffällig. Ergebnisse außerhalb des Referenzbereiches werden im Rahmen des Strukturierten Dialoges analysiert. Je weiter links ein Transplantationszentrum steht, desto besser ist sein Ergebnis im Vergleich zu den Ergebnissen der anderen Transplantationszentren. Tätigkeitsbericht nach 11 Abs. 5 TPG - Teil 2 externe vergleichende Qualitätssicherung von Bremen 2013.xlsx 10

12 Nierentransplantation Leistungsbereich: Nierentransplantation (Indikator 2188) Indikatorengruppe: Qualitätsindikator: Qualität der Transplantatfunktion bei Entlassung Qualität der Transplantatfunktion bei Entlassung nach postmortaler Organspende Grundgesamtheit: Referenzbereich: 70 % Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Zähler/Nenner: 8 / 8 Ergebnis: 100,0 % Vertrauensbereich: 67,6 % - 100,0 % Alle isoliert nierentransplantierten lebenden Patienten nach postmortaler Spende Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen: Qualität der Transplantatfunktion bei Entlassung nach postmortaler Organspende Qualität der Transplantatfunktion bei Entlassung nach postmortaler Organspende 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Transplantationszentren mit mindestens 20 Nieren-Transplantationen (postmortal) in 2013 Transplantationszentren mit weniger als 20 Nieren-Transplantationen (postmortal) in 2013 Tätigkeitsbericht nach 11 Abs. 5 TPG - Teil 2 externe vergleichende Qualitätssicherung von Bremen 2013.xlsx 11

13 Nierentransplantation Leistungsbereich: Nierentransplantation (Indikator 2189) Indikatorengruppe: Qualitätsindikator: Qualität der Transplantatfunktion bei Entlassung Qualität der Transplantatfunktion bei Entlassung nach Lebendorganspende Grundgesamtheit: Referenzbereich: 80 % Alle isoliert nierentransplantierten lebenden Patienten nach Lebendorganspende Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Zähler/Nenner: 10 / 10 Ergebnis: 100,0 % Vertrauensbereich: 72,2 % - 100,0 % Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen: Qualität der Transplantatfunktion bei Entlassung nach Lebendorganspende Qualität der Transplantatfunktion bei Entlassung nach Lebendorganspende 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Transplantationszentren mit mindestens 20 Nieren-Transplantationen (Lebendspende) in 2013 Transplantationszentren mit weniger als 20 Nieren-Transplantationen (Lebendspende) in 2013 Anmerkung: Aus Datenschutzgründen werden Transplantationszentren dargestellt, wenn der Zähler oder Nenner 1 bis 3 beträgt. Nach Strukturiertem Dialog qualitativ unauffällig. Anmerkung: Aus Datenschutzgründen werden Transplantationszentren dargestellt, wenn der Zähler oder Nenner 1 bis 3 beträgt. Tätigkeitsbericht nach 11 Abs. 5 TPG - Teil 2 externe vergleichende Qualitätssicherung von Bremen 2013.xlsx 12

14 Transplantationszentrum Bremen Teil 2 - externe vergleichende Qualitätssicherung nach 11 Abs. 5 TPG - veröffentlicht durch die Deutsche Stiftung Organtransplantation Leistungsbereich Nierenlebendspende

15 Nierenlebendspende 2. Ergebnisse der Nachbetreuung von Lebendspendern Leistungsbereich: Nierenlebendspende Qualitätsindikator Bundesergebnis Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Kommentar / Erläuterung Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bundesdurchschnitt Referenzbereich Zähler/ Nenner Ergebnis Vertrauensbereich der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen des Krankenhauses Lebendspende 2013 Sterblichkeit im Krankenhaus Nierenlebendspender, die im Krankenhaus verstarben 0,0 % Sentinel Event 0 / 10 0,0 % 0,00 % - 27,75 % Dialyse beim Lebendspender erforderlich Nierenlebendspender, die bei Entlassung dialysepflichtig waren 0,0 % Sentinel Event 0 / 10 0,0 % 0,00 % - 27,75 % Intra- oder postoperative Komplikationen Nierenlebendspender mit mindestens einer (schweren) behandlungsbedürftigen Komplikation 2,2 % 10,0 % 0 / 10 0,0 % 0,0 % - 27,8 % Lebendspende 2012 Tod des Spenders innerhalb des 1. Jahres nach Nierenlebendspende Nierenlebendspender, die innerhalb des 1. Jahres nach der Spende verstorben sind Nierenlebendspender, die innerhalb des 1. Jahres nach der Spende verstorben sind oder deren Überlebensstatus 1 Jahr nach Spende unbekannt ist 0,1 % 3,8 % Sentinel Event 0 / 6 0,0 % 0,0 % - 39,0 % 0 / 6 0,0 % 0,00 % - 39,03 % Bewertung vorgesehen. Referenzbereich ist für diesen Indikator. Eingeschränkte Nierenfunktion Nierenlebendspender mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 30 ml / min oder dialysepflichtig) 1 Jahr nach der Spende 0,1 % Sentinel Event 0 / 6 0,0 % 0,00 % - 39,03 % Albuminurie Nierenlebendspender mit Albuminurie ( 30 mg / l oder 30 mg / g) 1 Jahr nach Spende 12,6 % Dieser Qualitätsindikator wird vom G-BA noch zur Veröffentlichung empfohlen. Neu aufgetretende arterielle Hypertonie Nierenlebendspender mit postoperativ aufgetretenem medikamentös behandlungsbedürftigem Hypertonus 1 Jahr nach Spende 11,3 % 0 / 6 0,0 % 0,0 % - 39,0 % Bewertung vorgesehen. Referenzbereich ist für diesen Indikator. Tätigkeitsbericht nach 11 Abs. 5 TPG - Teil 2 externe vergleichende Qualitätssicherung von Bremen 2013.xlsx 14

16 Nierenlebendspende 2. Ergebnisse der Nachbetreuung von Lebendspendern Leistungsbereich: Nierenlebendspende Qualitätsindikator Bundesergebnis Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Kommentar / Erläuterung Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bundesdurchschnitt Referenzbereich Zähler/ Nenner Ergebnis Vertrauensbereich der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen des Krankenhauses Lebendspende 2011 Tod des Spenders innerhalb von 2 Jahren nach Nierenlebendspende Nierenlebendspender, die innerhalb von 2 Jahren nach der Spende verstorben sind Nierenlebendspender, die innerhalb von 2 Jahren nach der Spende verstorben sind oder zu denen nach 2 Jahren keine Informationen zum Überlebensstatus vorliegen 0,4 % 6,2 % Sentinel Event 0 / 7 0,0 % 0,0 % - 35,4 % 0 / 7 0,0 % 0,00 % - 35,43 % Bewertung vorgesehen. Referenzbereich ist für diesen Indikator. Eingeschränkte Nierenfunktion Nierenlebendspender mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 30 ml / min oder dialysepflichtig) 2 Jahre nach der Spende 0,3 % Sentinel Event 0 / 7 0,0 % 0,00 % - 35,43 % Albuminurie Nierenlebendspender mit Albuminurie ( 30 mg / l oder 30 mg / g) 1 Jahr nach Spende 10,0 % Dieser Qualitätsindikator wird vom G-BA noch zur Veröffentlichung empfohlen. Lebendspende 2010 Tod des Spenders innerhalb von 3 Jahren nach Nierenlebendspende Nierenlebendspender, die innerhalb von 3 Jahren nach der Spende verstorben sind Nierenlebendspender, die innerhalb von 3 Jahren nach der Spende verstorben sind oder zu denen nach 3 Jahren keine Informationen zum Überlebensstatus vorliegen 1,0 % 10,4 % Sentinel Event 0 / 10 0,0 % 0,0 % - 27,8 % 0 / 10 0,0 % 0,00 % - 27,75 % Bewertung vorgesehen. Referenzbereich ist für diesen Indikator. Eingeschränkte Nierenfunktion Nierenlebendspender mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 30 ml / min oder dialysepflichtig) 3 Jahre nach der Spende 0,3 % Sentinel Event * * * Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ unauffällig. Dokumentationsfehler im Einzelfall. Es bestehen keine Hinweise auf Mängel in der medizinischen Versorgung. Albuminurie Nierenlebendspender mit Albuminurie ( 30 mg / l oder 30 mg / g) 1 Jahr nach Spende 12,9 % Dieser Qualitätsindikator wird vom G-BA noch zur Veröffentlichung empfohlen. * Aus Datenschutzgründen werden keine Angaben gemacht, wenn der Zähler oder Nenner 1 bis 3 beträgt. Tätigkeitsbericht nach 11 Abs. 5 TPG - Teil 2 externe vergleichende Qualitätssicherung von Bremen 2013.xlsx 15

17 3. Durchgeführte Maßnahmen der Qualitätssicherung Anzahl der nachbetreuten Lebendspender Organe Anzahl im Rahmen der externen vergleichenden Qualitätssicherung dokumentierte Untersuchungen bei Lebendspendern im Berichtsjahr Jahres-Follow-Up Jahres-Follow-Up Jahres-Follow-Up 2010 Niere Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate (%) Nieren- und Pankreas- Nierentransplantation ,0 % Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses Nierenlebendspende ,0 % Alle Krankenhäuser, die an den Maßnahmen der externen vergleichenden Qualitätssicherung teilnehmen, stellen in dieser Tabelle dar, wie hoch die Fallzahlen der erbrachten dokumentationspflichtigen Leistungen und die Dokumentationsrate im jeweiligen Leistungsbereich waren. Dabei ist eine vollständige Dokumentation gefordert. Die Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung sind unter Punkt 1. und 2. aufgeführt. Tätigkeitsbericht nach 11 Abs. 5 TPG - Teil 2 externe vergleichende Qualitätssicherung - Durchgeführte Maßnahmen von Bremen 2013.xlsx 16

18 3. Durchgeführte Maßnahmen der Qualitätssicherung Link zum strukturierten Qualitätsbericht des Krankenhauses Weitere Informationen zu den durchgeführten Maßnahmen der Qualitätssicherung sind im jeweils aktuellen strukturierten Qualitätsbericht des Krankenhauses zu finden unter: Tätigkeitsbericht nach 11 Abs. 5 TPG - Teil 2 externe vergleichende Qualitätssicherung - Link von Bremen 2013.xlsx 17

19 Glossar Das Hauptziel externer vergleichender Qualitätssicherung ist es, die medizinische und pflegerische Leistung der Krankenhäuser in Deutschland vergleichbar zu machen. Die Daten der Qualitätssicherung sollen dem Patienten die Wahl bzw. die Beurteilung eines Krankenhauses erleichtern. Statistiken können das persönliche Beratungsgespräch ersetzen. Daher ist es wichtig, dass Patienten Kontakt zum Arzt des Transplantationszentrums aufnehmen, um noch offene Fragen zu klären und sich individuell beraten zu lassen Bundesdurchschnitt Der Bundesdurchschnitt wird für jeden Leistungsbereich und jeden Qualitätsindikator berechnet. Er ist das jeweilige Gesamtergebnis auf Basis aller Patienten in Deutschland. Dokumentationsrate Die Dokumentationsrate errechnet sich aus dem Quotienten der Anzahl der dokumentierten Fälle und der tatsächlichen Anzahl der Behandlungsfälle. Für das Berichtsjahr 2012 wird eine Dokumentationsrate von 100 % gefordert. Ergebnis Es ist das Ergebnis aus der Spalte "Zähler/Nenner". Der Zähler stellt die Anzahl der Patienten dar, auf die der Qualitätsindikator Anwendung findet und der Nenner ist die Gesamtzahl der Patienten, die in Betracht kommen. Fallzahl Die Fallzahl ist die Anzahl von behandelten Patienten in einem bestimmten Leistungsbereich. Follow Up Die Patienten werden im Rahmen einer Nachbetreuung noch Jahre nach einer Behandlung regelmäßig beobachtet. Das 2-Jahres-Follow-Up gibt z. B. die Anzahl der Patienten wieder, die Sentinel Event Wenn im Referenzbereich "Sentinel Event" steht, dann handelt es sich um Qualitätsindikatoren, die unvorhergesehene, schwerwiegende Ereignisse darstellen, z.b. Sterblichkeit bei einer Lebendspende. Jeder Sentinel-Event-Fall ist eine Auffälligkeit von besonderer Bedeutung und wird im Strukturierten Dialog analysiert. Strukturierter Dialog Ein Strukturierter Dialog wird immer dann geführt, wenn es zu rechnerischen Auffälligkeiten kommt. Entweder liegt das Ergebnis außerhalb des en Referenzbereiches oder es liegt ein Sentinel-Event-Fall vor. Im Strukturierten Dialog wird untersucht, ob es sich um eine qualitative Auffälligkeit handelt, z. B. aufgrund von Struktur- oder Prozessmängel für die Verbesserungsmaßnahmen durchgeführt werden müssen. Das Ergebnis des Strukturierten Dialoges wird als "Kommentar der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen" dargestellt. Vertrauensbereich Der Vertrauensbereich gibt an, in welchem Intervall sich das Ergebnis eines Qualitätsindikators, unter Berücksichtigung möglicher Fehler, z.b. Dokumentationsfehler, mit 95 % Wahrscheinlichkeit befindet. Der Umfang eines Vertrauensbereiches hängt von der Fallzahl ab, eine geringe Fallzahl ergibt einen großen Vertrauensbereich. Vergleicht man 2 Transplantationszentren miteinander, 2 Jahre nach der Behandlung untersucht wurden. dann haben sie nur dann eindeutig verschiedene Ergebnisse erzielt, wenn sich die Vertrauensbereiche überlappen. Leistungsbereich Leistungsbereiche fassen gleiche medizinische Behandlungen zusammen. Die Transplantationen Worst-Case-Analyse der unterschiedlichen Organe stellen jeweils einen Leistungsbereich dar. Die Qualität des Qualitätsindikatoren mit einer Worst-Case-Analyse geben Auskunft über die Dokumentations- bzw. Leistungsbereiches wird durch Qualitätsindikatoren beschrieben. Nachsorgequalität eines Transplantationszentrums. Patienten, zu denen keine Informationen zum Überlebensstatus vorliegen, werden als verstorben betrachtet. Der Indikator misst demzufolge Qualitätsindikator aufgrund unvollständiger Dokumentation auszuschließende Todesfälle. Die einzelnen Qualitätsindikatoren stellen Qualitätsziele dar, die sich messen und bewerten lassen. Die Kennzahlbezeichnung erklärt den Qualitätsindikator näher. Ein Qualitätsindikator kann auch mehrere Kennzahlbezeichnungen haben. Referenzbereich Der Referenzbereich unterscheidet auffällige von unauffälligen Ergebnissen. Ein Ergebnis, das innerhalb des Referenzbereich liegt, ist als unauffällig zu werten, während ein Ergebnis außerhalb des Referenzbereiches als rechnerisch auffällig gilt. Eine Analyse des auffälligen Ergebnisses mit dem jeweils betroffenen Krankenhaus erfolgt im Strukturierten Dialog. Tätigkeitsbericht nach 11 Abs. 5 TPG - Teil 2 externe vergleichende Qualitätssicherung - Glossar von Bremen 2013.xlsx 18