Anamnesebogen zur Aufnahme auf die Warteliste

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1 Anamnesebogen zur Aufnahme auf die Warteliste Bahnhofstr Bad Staffelstein Tel Fax Angaben zum Kind/ Jugendlichen: Vor- und Zuname Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefon Handy Kinderarzt/ Hausarzt Das Sorgerecht haben: beide Eltern die Mutter der Vater Andere Wo und wann wurde Ihr Kind bereits vorgestellt? (z.b. Erziehungsberatung, Arzt, Krankenhaus, Psychologe, Jugendamt, etc.) a) Jahr : b) Jahr : c) Jahr : PRAXIS FÜR KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPIE JANINA EVERS Seite 1 von 5

2 Schildern Sie bitte die Gründe der jetzigen Vorstellung Ihres Kindes: Was möchten Sie durch die psychotherapeutische Behandlung verändern? Was ist ihr Wunsch an die Therapie? Geben Sie bitte eine kurze Beschreibung Ihres Kindes. Was gefällt Ihnen an ihm besonders? Welches Verhalten Ihres Kindes empfinden Sie als schwierig/ belastenden? Hat Ihr Kind einen Kindergarten besucht? Ja Nein Wenn nein, weshalb nicht: Wenn ja, Eintritt in den Kindergarten mit Jahren Ende des Kindergartenbesuchs mit Jahren Ging Ihr Kind gerne in den Kindergarten? Ja Nein Ging Ihr Kind regelmäßig in den Kindergarten? Ja Nein Hat Ihr Kind große Eingewöhnungsschwierigkeiten gehabt? Ja Nein Wurden von den Kindergärtnerinnen oder von Ihnen auffällige Verhaltensweisen Ihres Kindes im Kindergarten beobachtet? Ja Nein Wenn ja, welche? PRAXIS FÜR KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPIE JANINA EVERS Seite 2 von 5

3 Die Einschulung Ihres Kindes erfolgte mit Jahren Wurde Ihr Kind zurückgestellt? Ja Nein Hatte Ihr Kind bei der Einschulung starke Eingewöhnungsschwierigkeiten? Ja Nein Welche Schule besucht Ihr Kind? Grundschule Hauptschule Realschule Gymnasium Sondereinrichtung für geistig Behinderte Sonderschule für Lernbehinderte Sonstige Einrichtung: Mein Kind befindet sich jetzt in der Klasse Ort und Name der Schule und des Klassenlehrers Hat Ihr Kind eine Klasse wiederholt? Ja Nein Wenn ja, welche Klasse(n) wurde(n) wiederholt? Wie sind im Durchschnitt die schulischen Leistungen Ihres Kindes? sehr gut gut befriedigend ausreichend mangelhaft Welche besonderen Lernschwierigkeiten hat(te) Ihr Kind? Angaben zur leiblichen Mutter des Kindes: Vor- und Zuname : geb. am: Schul- und Berufsbildung: Jetziger Beruf: Arbeitgeber: Versichert bei: Schwere Erkrankungen: Religionszugehörigkeit: Staatsangehörigkeit: PRAXIS FÜR KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPIE JANINA EVERS Seite 3 von 5

4 Eltern der Mutter: Vater: Alter: Beruf: Schwere Erkrankungen: Mutter: Alter: Beruf: Schwere Erkrankungen: Angaben zum leiblichen Vater des Kindes: Vor- und Zuname : geb. am: Schul- und Berufsbildung: Jetziger Beruf: Arbeitgeber: Versichert bei: Schwere Erkrankungen: Religionszugehörigkeit: Staatsangehörigkeit: Eltern des Vaters: Vater: Alter: Beruf: Schwere Erkrankungen: Mutter: Alter: Beruf: Schwere Erkrankungen: Ggf. Angaben zu Adoptiv-, Pflege- oder Stiefvater/ Mutter Ihres Kindes (Name, Alter, Beruf, schwere Erkrankungen) : PRAXIS FÜR KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPIE JANINA EVERS Seite 4 von 5

5 Angaben zur Familie: Die Eltern lernten sich im Jahr kennen, sind seit ein Paar und heirateten im Jahr. Bei getrennt lebenden Eltern: Die Trennung erfolgte im Jahr der Auszug eines Elternteils erfolgte im Jahr die Scheidung erfolgte im Jahr. Ich bin verwitwet seit. Bitte schreiben Sie Vornamen, Geburtsdatum, Schulart/Berufsausbildung, Wohnort, schwere Erkrankungen (psychische, körperliche, Entwicklungsstörungen) der Geschwister/ Halb- oder Stiefgeschwister Ihres Kindes auf. Mein Kind könnte zu folgenden Zeiten zur Psychotherapie kommen: Vormittag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Mittag Früher Nachmittag Später Nachmittag Der Fragebogen wurde ausgefüllt: von der Mutter von dem Vater von beiden Eltern anderer Person: Datum: Unterschrift: PRAXIS FÜR KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPIE JANINA EVERS Seite 5 von 5

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