Breitkomplexige Tachykardie: Differentialdiagnostik und Therapie

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1 Breitkomplexige Tachykardie: Differentialdiagnostik und Therapie Th. Lewalter Medizinische Klinik und Poliklinik II Universitätsklinikum Bonn EKG-Diagnostik beim Internistischen Notfall: Myokardischämie und tachykarde Herzrhythmusstörung Bonn, 23. Mai 2007

2 VT oder SVT mit Faszikelblock? Nomenklatur Systematik der Kammertachykardie Notfalltherapie 100 mmhg 60 mmhg

3 QRS-Breite > 120 ms Ja Regelmäßig? Nein Kammertachykardie Supraventrikuläre Tachykardie mit Faszikelblock Antidrome AV- Reentrytachykardie bei WPW- Syndrom oder Mahaim-Faser Supraventrikuläre Tachykardie mit Faszikelblockierung Vorhofflimmern mit akzessorischer Leitung Polymorphe Kammertachykardie ohne QT-Verlängerung «Torsades de pointes» bei LQTS

4 v. Olshausen, 8. Auflage

5 R/S 118 ms

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9 Lagetypen

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11 CAVE: Antidrome Tachykardie bei akzessorischer Bahn oder Mahaim

12 Mahaim Fibers

13 Ventrikuläre Tachyarrhythmie: Nomenklatur EKG-Kriterien: a) Ventrikuläre Tachykardie: Tachykardie (>100/min), QRS>120 ms - mind. 4 hintereinander folgende Kammerkomplexe - monomorph = uniforme Kammerkomplexe - polymorph = Kammerkomplexe unterschiedlicher Morphologie - pleomorph= unterschiedliche in sich monomorphe Kammertachykardien - anhaltend = Dauer über 30 s; nicht-anhaltend<30sec b) Kammerflattern: hochamplitudige Haarnadelkurven ( /min) - keine isoelektrische Grundlinie, keine abgrenzbare De- oder Repolarisation c) Kammerflimmern: hochfrequente Flimmerwellen (Frequenz > 300/min) d) Frequenz, QRS-Breite, Lagetyp, Blockkonfiguration, Induktion, Terminierung, Verhalten (Zykluslängenschwankung)

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15 190 ms

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17 V1 V1

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20 Tachykarde Herzrhythmusstörungen - Systematik Atriale Tachyarrhythmie VT bei ( makro )-struktureller Herzerkrankung -KHK - Dilatative Kardiomyopathie/HOCM - Z.n. Myokarditis - Klappenerkrankung - Rechtsventrikuläre Dysplasie Atrioventrikuläre Tachykardien Ventrikuläre Tachyarrhythmie VT bei ( mikro )-struktureller Herzerkrankung ( Kanalopathie ) - Langes QT-Syndrom - Kurzes QT-Syndrom - Brugada-Syndrom - Katecholaminerge polymorphe VT Idiopathische VT - idiopathisches Kammerflimmern - idiopathische Ausflusstrakttachykardie (RVOT/LVOT) - Intrafaszikuläre LV-Tachykardie

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23 Pulmonalklappe Rechtsventrikuläre Ausflußtrakttachykardie ( RVOT ) - VT/VES-Morphe: Linksschenkelblock, Steil- oder Rechtstyp (RVOT>LVOT) - meist herzgesunde Patienten mit guter Prognose (CAVE: Rechtsventrikuläre Dysplasie) Trikuspidalklappe RV LV - Therapie: ß-Blocker, Verapamil, Klasse Ic, Amiodaron Akuterfolg der Katheterablation: ca. 80%, 10% Rezidive in 1 Jahr

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25 Rechtsventrikuläre Dysplasie mit LV-Beteiligung Pinamonti et al., Circulation 1998

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30 Indikationen zur ICD-Therapie - Sekundärprophylaxe - Herzkreislaufstillstand bei VF/VT (nicht als Folge eines umkehrbaren Grundes) (IB) Anhaltende VT bei kardialer Grunderkrankung (IB) Synkope unklarer Genese + induzierbare VT/VF in der EPU (IB) Cave: SVT mit Schenkelblock, idiopathische RVOT, Faszikelreentrytachykardie, Mahaim und antidrome WPW-Tachykardie DGK Guidelines 2006

31 Diagnosestellung Rechtsventrikuläre Dysplasie Paul et al., H&E 2005 Diagnosestellung RVD : mind. 2 Hauptkriterien, 1 Hauptkriterium und 2 Nebenkriterien oder 4 Nebenkriterien

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34 Short QT-Syndrome Syndrome QTc< ms 270 ms (QTc 306 ms)

35 Kurzes QT-Syndrom QTc<320 ms: Marker für erhöhtes Auftreten maligner VT s Kurze atriale und ventr. Refraktärzeiten: < 150 ms Vorhofflimmern als Primärmanifestation! ICD-Therapie bei Synkopen, Z.n. Reanimation sowie ggf. maligner Familiengeschichte (Chinidinbehandlung?)

36 Brugada Typ I EKG (Zweite Consensus Konferenz) 1. Bogige ( coved ) ST-Segment-Elevation (>2 mm/0,2 mv), die von einer negativen T-Welle begleitet wird. 2. Diese EKG-Veränderung sollte in mehr als 1 präkordialen Ableitung (V1-V3) erfassbar sein. Brugada et al., 2002

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38 25 mg Ajmalin iv

39 Brugada-Syndrom: Drug Challenge Ajmalin Flecainid 1 mg/kg KG; 10 mg/min 2 mg/kg KG; max 150 mg/10 min - EKG- und RR-Monitoring, Defibrillator (Flecainid 20 h, Ajmalin < 30 min) - Testabbruch: 1. Pos. Befund ( J wave ampl. > 2 mm in V1/V2/V3) 2. Ventr. Tachykardie/Salven (Isoproterenol!) 3. QRS-Verbreiterung (> 30%) - Test indiziert bei Typ 2 und 3-EKG s!

40 Shimlizul et al., Curr Pharm Des 2005

41 Antzelevitch et al., Heart Rhythm 2005

42 Antzelevitch et al., Heart Rhythm 2005

43 Antzelevitch et al., Heart Rhythm 2005

44 herapiealgorithmus - Tachykardie Hämodynamische Stabilität? (Instabilitätszeichen: u.a. syst. RR< 90 mm Hg, Bewußtseinsstörung, Brustschmerzen, Herzinsuffizienz) Nein schmal Ja QRS-Breite > oder < 120 ms breit Kardioversion, ggf. Reanimation Nein Regelmäßig? Ja Ja Regelmäßig? Nein Vorhofflimmern Primär Frequenzkontrolle; Ggf. elektr. Oder pharmakologische Kardioversion (Amiodaron, Klasse IC AA # ) Supraventrikuläre Tachykardie Vagale Manöver (u.a. Valsalva- Pressversuch, Carotis- Massage) Bei Ineffektivität: Adenosin (6-18 mg iv) Alternativ Kalziumantagonisten (Verapamil, Diltiazem) ß-Blocker Ggf. Klasse IC AA (#) Kammertachykardie oder unklarer Urspurngsort Amiodaron iv mg, anschl. evtl. 900 mg/24 h Alternativ Ajmalin i.v mg (*) Bei sicherem Vorliegen einer supraventrikulären Tachykardie mit Faszikelblock Adenosin i.v. (6-18 mg), Ggf. Klasse IC AA (#) Vorhofflimmern mit Faszikelblockierung: Behandlung wie Vorhofflimmern mit schmalen Komplexen Vorhofflimmern mit akzessorischer Leitung: Amiodaron,ggf. Klasse IC AA (#) Polymorphe Kammertachykardie ohne QT-Verlängerung: Elektrolyte normalisieren Myokardischämie? Medikamentenüberdosierung? Therapie: Amiodaron i.v., ggf. Lidocain i.v., ß-Blocker Torsades des pointes bei Langem QT- Syndrom: Magnesium iv, Lidocain iv, ggf. Adrenalin/Orciprenalin iv und passagere SM-Stimulation

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