Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Ebert, H.-H.

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4 III Der EKG-Lotse Hans-Holger Ebert 237 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 IV Dr. med. Hans-Holger Ebert A. Puschkin-Platz Riesa Die Deutsche Bibliothek CIP-Einheitsaufnahme Ebert, Hans-Holger: Der EKG-Lotse / Hans-Holger Ebert. Stuttgart: Thieme, Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße Stuttgart Printed in Germany Grafiken: Ziegler + Müller, Kirchentellinsfurt Satz: Ziegler + Müller, Kirchentellinsfurt System: 3B2 (V. 6.05) Druck: Grammlich, Pliezhausen Buchbinder: Thalhofer, Schönaich ISBN Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Buch eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Buch, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

6 V Für Elena, Daniela und meine Eltern

7 VI Danksagung Mein herzlichster Dank gilt Herrn Dr. Thomas Reimann für die maßgebliche Wegbereitung und Unterstützung bei der Erstellung des Werkes. Zu größtem Dank bin ich Herrn Prof. Dr. med. Volkmann (Chefarzt des Erzgebirgsklinikums Annaberg-Buchholz) sowie Herrn Dr. med. S. G. Spitzer (Leiter der Abteilung Elektrophysiologie und Herzschrittmachertherapie, Gemeinschaftspraxis Dresden) für die langjährige und fruchtbare Zusammenarbeit sowie für all das vermittelte Wissen verpflichtet. Außerdem möchte ich mich bei allen niedergelassenen und klinisch arbeitenden Kollegen in und um Dresden und Riesa bedanken, die mit ihren vielen essenziellen Anregungen zum Gelingen des Buches beigetragen haben. Riesa im Frühjahr 2001 Hans-Holger Ebert

8 VII Geleitwort Warum ist noch ein EKG-Buch notwendig, nachdem doch schon so viele gute und weniger gute EKG-Lehrbücher, Atlanten, Leitfäden und Einführungen angeboten werden? Der von meinem ehemaligen Mitarbeiter aus Jenaer Zeiten, Herrn Dr. med. Hans-Holger Ebert verfasste EKG-Lotse schließt eine Lücke zwischen dem EKG-Atlas und einem elektrophysiologisch fundierten Lehrbuch, wobei dem Leser mit Hilfe didaktisch wertvoller EKG-Leiterdiagramme und einheitlich gestalteter, übersichtlicher Schemazeichnungen sowohl das jeweilige charakteristische EKG-Bild als auch die elektrophysiologischen Grundlagen in verständlicher Form nahegebracht werden. Konrad Spang, einer der Pioniere der deutschen klinischen Kardiologie, formulierte 1957: Die richtige Deutung von Rhythmusstörungen erschließt sich häufig genug nur langen Bemühungen und einer liebenden Vertiefung in Einzelheiten. Dadurch kommt der Analyse ein großer erzieherischer Wert zu. Sie stellt eine Anleitung zur Genauigkeit in der Beobachtung dar und schärft die Sinne auch für andere Bereiche Diesem Anspruch kommt der EKG-Lotse vor allem auch dadurch entgegen, dass es sein Verfasser verstanden hat, elektrokardiographische Phänomene und die ihnen zugrunde liegenden elektrophysiologischen Gegebenheiten mit praktischen Schlussfolgerungen für die klinische Diagnostik und Therapie zu verknüpfen. Dabei profitiert der Autor sowohl von einer langjährigen Erfahrung als klinisch stationär und ambulant tätiger Kardiologe, wie auch von seinen in zahlreichen Praktika und Vorträgen geschulten didaktischen Fähigkeiten. Ich wünsche dem EKG-Lotsen viele interessierte Leser und hoffe, dass er zu einem vertieften Verständnis der gegenwärtigen, aus der EKG- Analyse ableitbaren diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten beitragen wird, gleichwie der kundige Lotse mit seinen Anweisungen Schiffe sicher in und aus dem Hafen führt. Prof. Dr. med. Hans Volkmann Chefarzt der Klinik für Innere Medizin Erzgebirgsklinikum Annaberg im Frühjahr 2001

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10 IX Inhaltsverzeichnis 1 Das menschliche Herz Anatomische Grundlagen Anatomie des Reizbildungs- und Reizleitungssystems im Überblick Der Sinusknoten Der kompakte AV-Knoten Das HISsche Bündel Die TAWARA-Schenkel Die Slow-Pathway-Region Die Fast-Pathway-Region Die Isthmus-Region Das Leiterdiagramm Grundbegriffe Reizbildung im Sinusknoten Depolarisation der Vorhöfe (P-Welle) Leitung im AV-Knoten Depolarisation der Kammern Weitere Erklärungen Herzrhythmusstörungen und Reizleitungsstörungen Sinusarrythmien AV-Leitungsstörungen Rechtsschenkelblock Linksschenkelblock Gemischte Blockformen Supraventrikuläre Extrasystolie Atriale Tachykardien Atypisches Vorhofflattern Typisches Vorhofflattern Vorhofflimmern Reentry-Tachykardie Ventrikuläre Extrasystolie Ventrikuläre Tachykardien Kammerflattern Kammerflimmern Koronare Herzerkrankung Koronaranatomie Belastungsischämie bei koronarer Herzerkrankung Akutes koronares Syndrom Akuter Myokardinfarkt Ruheischämie bei Z. n. Infarkt Belastungsischämie nach Infarkt Andere EKG-Veränderungen 5.1 Linksherzhypertrophie Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie Mitralklappenprolapssyndrom Peri- und Myokarditis Rechtsherzhypertrophie Akute Lungenembolie Dextrokardie Rechtsventrikuläre arrhythmogene Dysplasie Brugada-Syndrom QT-Syndrom Arzneimittelbedingte EKG-Veränderungen EKG-Veränderungen bei Elektrolytverschiebungen P-Wellenveränderungen Literatur Sachverzeichnis

11 X Vorwort des Herausgebers

12 1 1 Das menschliche Herz

13 2 1 Das menschliche Herz 1.1 Anatomische Grundlagen Vena cava superior Aorta Fossa ovalis interatriales Septum rechter Vorhof Crista terminalis linker Vorhof Mitralklappe Koronarsinusmündung linker Ventrikel Mündung V. cava inferior Trikuspidalklappe Vena cava inferior interventrikuläres Septum 1.2 Anatomie des Reizbildungs- und Reizleitungssystems Sinusknoten AV-Knoten Hissches Bündel TAWARA- Schenkel Slow-Pathway-Region Fast-Pathway-Region Isthmus-Region

14 1 Das menschliche Herz Der Sinusknoten Sinusknoten Größe/Form: 10 bis 20 mm, spindelförmig Lokalisation: im ersten Drittel des Sulcus terminalis auf der Verbindungslinie zwischen Mündung der V. cava superior und dem rechten Herzohr subepikardial Blutversorgung: Sinusknotenarterie (50% aus RCA, 20% aus RCX, 30% beide) Innervation: parasympathische postganglionische sowie sympathische Fasern Funktion: physiologisches Reizbildungszentrum Elektrophysiologische Bedeutung: Zentrum von Sinusknotenreentrys 1.4 Der kompakte AV-Knoten kompakter AV-Knoten Größe/Form: ca mm Lokalisation: Basis des rechten Vorhofes in der Spitze des so genannten KOCH schen Dreiecks (zwischen Trikuspidalanulus und Eustachischer Klappe), subendokardial Blutversorgung: AV-Knotenarterie (90% aus RCA, 10% aus RCX) Innervation: parasympathische postganglionische sowie sympathische Fasern Funktion: Reizleitung vom Vorhof zum Hisschen Bündel Elektrophysiologische Bedeutung: sekundäres Reizbildungszentrum, Gebiet der langsamsten Impulsleitung (0,2 m/s)

15 4 1 Das menschliche Herz 1.5 Das Hissche Bündel Hissches Bündel Größe/Form: mm Lokalisation: Fortsetzung des kompakten AV-Knotens, penetriert den Anulus fibrosus, subendokardialer Verlauf im Pars membranacea des interventrikulären Septums Blutversorgung: AV-Knotenarterie (90% aus RCA, 10% aus RCX) Innervation: parasympathische postganglionische sowie sympathische Fasern Funktion: Reizleitung vom kompakten AV-Knoten zu den TAWARA-Schenkeln Elektrophysiologische Bedeutung: Blockierung der AV-Leitung möglich 1.6 Die TAWARA-Schenkel TAWARA- Schenkel Rechter TAWARA-Schenkel: Verlängerung des His-Bündels mit Verlauf entlang des Interventrikularseptums auf der rechten Seite Linker TAWARA-Schenkel: zieht durch das Kammerseptum nach links und teilt sich in zwei Äste; den inferior-posterioren und den superior-anterioren Innervation: parasympathisch und sympathisch Funktion: Leitung des elektrischen Impulses bis zum Myokard