Tuberkulose und Migration

Transkript

1 09. September 2016 Tuberkulose und Migration Peter Witte Minden Dr. Peter Witte

2 Kreis Minden-Lübbecke Einwohner 13 Städten und Gemeinden 12 Tuberkulosefälle/a in 2012 und 2013 (Inzidenz 3,9/ ) 6606 zugewiesene Flüchtlinge in Tb-Fälle bei Flüchtlingen in 2015 (Inzidenz 106/ ) 15 Tbc-Fälle in 2016, davon 8 mit Migration (Inzidenz 7,2/ )

3 Tuberkulose weltweit ,6 Mio Neuerkrankungen 12 % HIV infiziert MDR-Tbc 1,5 Mio Todesfälle

4 Tuberkulose in Deutschland (EpiBull )

5 Tbc-Neuerkrankungen in Deutschland

6

7 Rel Häufigkeit(%) Altersverteilung der Index- und Folgefälle in der Umgebungsuntersuchung >70 Alter (Jahre) Indexfälle (n=77) Folgefälle (n=82) NRW ges (n=1876)

8 Umgebungsuntersuchung: Geburtsland der Indexfälle (n=77) Osteuropa 1% Westeuropa 1% Afrika, Asien,Amerika 10% Ex-Jugosl. 12% NUS 10% Deutschland 50% Türkei 16%

9 Umgebungsuntersuchung: Kontakt zum Indexfall Arbeitsplatz 1% Schule 1% JVA 3% Verwandschaft/ Freunde 18% Familie/Wohngemeinschaft 77%

10 Rel. Häufigkeit Umgebungsuntersuchung: Diagnosezeitraum Folgeerkrankung (n=73) 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% Kum- Häufigkeit 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Zeitraum (Monate)

11 Tuberkulose und Migration Dr. Peter Witte

12 Deutschland 2014: 5,6 /

13 13 TB Inzidenz 2013 < 5 per to 9 per to 19 per to 49 per per Not included or not reporting

14 Interferon-Gamma-Test als Screening? Quantiferon (QFT) Eli-Spot

15 QFT positiv und dann?..kein Nachweis einer latenten tuberkulösen Infektion (DZK 2012) PPW: 1,38% (Feil 2015), 16% (Rieder 1997 für THT) Testwahrscheinlichkeiten (Feil 2015) (Spez. 95%, Sens. 70 %) Kinder getestet (Inzidenz 100/ ) 5065 positiv, davon 4995 falsch-pos. (70 +) negativ, davon 30 falsch neg. Chemoprävention: Compliance 0,3: NNT 694 Fälle Compliance 0,8: NNT 173 Fälle

16 Probleme I Nach positivem Quantiferontest in der Erstaufnahmeeinrichtung eingeleitete Chemoprävention Fehlinterpretation als Tb-Erkrankung in der Nachfolgeeinrichtung/ Therapieunterbrechung/- abbruch mangels Versorgung/Compliance (Eltern) Keine Therapieüberwachung/Laborkontrollen

17 Tuberkulosescreening bei Einreise von Asylbewerbern und Flüchtlingen Kinder: standardisierte Anamnese in der Muttersprache, körperliche Untersuchung (mindestens Größe, Gewicht, Auskultation, LK, Temperatur; nicht nur Inaugenscheinnahme!), ggf. weitere diagnostische Abklärung; Röntgen ab 15 Jahren; Test nur in der UU (auch bei anamnestischen Kontakt in der Heimat) oder bei Krankheitsverdacht; UMAs unter 15: evtl. abweichendes Vorgehen (zusätzlich IGRA) Stellungnahme des Arbeitskreises Tuberkulose im Fachausschuss Infektionsschutz des BVÖGD (8/2016)

18 Tuberkulosescreening bei Einreise von Asylbewerbern und Flüchtlingen Schwangere: IGRA, körperliche Untersuchung,, wenn pos. Röntgen. Ggf. 3 x qualifiziertes Sputum, Röntgen bei klinischem Verdacht, Röntgen spätestens nach der Entbindung Stellungnahme des Arbeitskreises Tuberkulose im Fachausschuss Infektionsschutz des BVÖGD (8/2016)

19 Epidemiologie und Fallmanagement Epidemiologisch entscheidend ist die gezielte Identifikation und Behandlung erkrankter Erwachsener! Fallführung: muttersprachliche Aufklärung; DOT bei UMA immer, Therapieüberwachung durch das GA, DOT bei anderen Erkrankten immer erwägen, möglichst keine Verlegung, keine Ausweisung, wenn unklar ist, ob die Therapie erfolgreich abgeschlossen werden kann; standardisierte Fallübergabe, Therapiekarte, ExplainTb Stellungnahme des Arbeitskreises Tuberkulose im Fachausschuss Infektionsschutz des BVÖGD (8/2016)

20 Versorgung Tb-kranker Migranten Diagnose: Röntgen nach 36(4) Einweisung in die Klinik Umgebungsuntersuchung (Familie, Unterkunft/Wohngemeinschaft, Klinik!) Amb. Versorgung über Hausarzt und Pflegedienst (DOTS) organisieren (nach Zuweisung) Regelmäßige Termine mit Erkrankten

21 Fakten Deutschland Tbc-Fälle (5,6/ ) 989 (24 %) Extrapulmonale Tuberkulose 3298 (76 %) Pulmonale Tuberkulose - 20,1 % nicht ansteckungsfähig - 79,9 % ansteckungsfähig (2698) - 45,7% mikroskop. + / - 34,2 % kulturell (60%) offen, nur 1543 (34%) Sputum +!

22 Problem II Diagnosestellung Tuberkuloseform Inzidenz 2002 Inzidenz 2014 Veränderung Offen/ pulmonal Geschlossen / pulmonal extrapulmon al Sputum + (direktmikros kopisch) 5,2 3,3-37,7% 2,0 0,8-60% 1,7 1,3-23,5 % 2,5 1,9-24%

23 Verpasste Tuberkulosediagnosen

24 1. Patient 24 Jahre, männlich, Geburtsland Eritrea Im März 2014 zunehmende Dyspnoe Stationäre Aufnahme mit Pneumonie rechts mit Begleiterguß

25 Patient 1 Ergußpunktion: lymphozytärer Erguß, keine säurefesten Stäbchen (3 x insgesamt 2,2 L) (auch kulturell am negativ) QFT positiv Therapie: Cephalosporin und Makrolide Entlassung nach 13 Tagen, WV nach 2 Wochen erbeten

26 Patient Mai 2014 Aufnahme in Pneumologischer Abt. Thorakoskopie: V.a. tuberkulöse Pleuritis, PE histologisch ohne Granulome! Kein Nachweis säurefester Stäbchen. 05. Juni 2014 Entlassung mit Levofloxacin mit Chron. fibrinöser Pleuritis rechts 09. Juni Kultur aus PE vom 13. Mai: M. tuberculosis

27 Patient 2 Jg. 1927, männl., Geburtsland Deutschland, keine Tbc- Vorerkrankung Sympt.: Husten, Gewichtsabnahme April 2012 exsudativer Pleuraerguß rechts postentzündlich

28 Patient 2 Juni 2012 Thorakoskopie mit Pleurektomie und Talkumpleurodese: Pleura mit feinnodulären Veränderungen PE: Nichtverkäsende Granulome Tb-Diagnostik (Kultur etc.) nicht durchgeführt!! Dg.: Sarkoidose

29 Patient 2 Februar 2013: eitrige Thoraxwandinfektion nach Pleuradrainage, Fistelbildung. Ther.: Pleurafenestration, keine Tb- Diagnostik

30 Patient 2 Februar 2014: Weichteilinfektion der Thorakoskopiestelle und Fieber. Debridement rechter Thorax Kultur aus OP-Präparat: M. tuberculosis

31 Patient 3 26 Jahre, männl., Geburtsland Deutschland Seit Juni 2013 prod. Husten bei bek. Asthma bronchiale, ab Juni 2014 Nachtschweiß August 2014 als Kontaktperson (Wohngemeinschaft). QFT durch Gesundheitsamt positiv (Indexfall Patient 5!) Röntgenthorax

32 Patient 4 87 Jahre, männl., Geburtsland Russland Ab März 2014 prod. Husten, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme, Fieber stat. Aufnahme

33 Patient 4 Pleuraerguss links, Verschattung rechte Lunge Erguss: Exsudat Bronchoskopie mit BAL: CMV- und TB-PCR positiv, direktmikroskop. neg.

34 Patient 4 Therapie: Cephalosporine, Ganciclovir, Steroid oral Entlassung ohne wesentliche klinische Besserung : Kultur aus Erguß und BAL: M. tuberculosis

35 Patient stat. Wiederaufnahme und antituberkulotische Therapie verstorben

36 Patient 5 57 Jahre, männl., Geburtsland Deutschland M. Hodgkin Stad. IV A (Typ noduläre Sklerose) ED 1/2012 Chemotherapie: 2 5/12; 11/13; 4/2014 AZ-Verschlechterung, Fieber

37 Patient Stat. Aufnahme: Pilzpneumonie und konsekutive bakt. Superinfektion Ther.: Pipril/Tazobactam : Pleuraergußpunktion und Bronchoskopie BAL und Lungen-PE ohne Pilznachweis Direktmikroskop. neg.

38 Patient Therapie mit Aciclovir (DD virale Pneumonie) und Cancidas, Antibiose weiter verstorben BAL: M. tuberculosis

39 Patient 6 Männlich, 20 Jahre, Geburtsland Somalia (Einreise 4/2014) August 2014 stationäre Aufnahme: - Atemabhängige Thoraxschmerzen rechts, - 43 kg Gewicht bei 180 cm KG, red. AZ, subfebrile Temp.

40 Befunde QFT positiv Sputum, Pleurapunktat und Urin direktmikroskop. negativ Lymphocytärer Pleuraerguß Milzabszesse

41 Dg.: Pneumonie rechts mit Pleurareizergüssen bds. (Ausschluß Tuberkulose) Therapie: Ampicillin/Sulbactam, dann Wechsel auf Piperacillin/Tazobactam, dann Clindamycin. 1 Monat später: kultuerell M. tub. in Magensaft und Pleuraerguß Wiederaufnahme und 4-fach Therapie

42 Patient 7 Rumäne, 31 Jahre alt Befunde: Massive Halslymphknotenschwellung rechts supraclavikulär mind. 6 Monate QFT (hoch)positiv BB/Diff.-BB/CRP o.b. Kein Fieber Röntgenthorax: Normalbefund Nachbefundung: flaue Verschattung Segment 1 li OL

43 Patient 7 Lymphknoten-PE: Epitheloid granulomatöse Entzündungsreaktion ; keine Sputumuntersuchungen, keine Bronchoskopie. Therapie: keine Entlassung am (Kultur stand aus) mit Empfehlung: Mundschutz! : M. tub. Nachweis kulturell aus LK-PE

44 Patient 8 24 Jahre alt, männlich aus Marokko 10/2015 eingereist Bei Aufnahme in der Flüchtlingsunterkunft Röntgenthorax ( 36 (4))

45 Patient 8 Überwachung Zunehmende Dysphagie Gewichtsabnahme von 13 kg seit der Klinikentlassung

46 Diagnose gestellt, und dann..?

47 Probleme III Fehler in der Medikation bei Klinikentlassung oder ambulant: Falsche, nicht gewichtsadaptierte Dosierung Falsche Zeiträume Fehlende Kontrolluntersuchung

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50 Dr. Peter Witte Tuberkulosetherapie Isoniazid (INH) hemmt die DNA Synthese Dosis 5mg/kgKG, Nebenwirkungen: Leberschäden Akne Anämie selten neurologische Symptome, Krampfanfälle, Polyneuropathie Kontrollen: Leberwerte, Blutbild Rifampicin hemmt RNA Synthese Dosis: 10mg/kgKG Nebenwirkungen: Leberschäden Anämie Durch Enzyminduktion ist die Wirkung anderer Medikament vermindert z. B. Kontrazeptiva Färbt Körperflüssigkeiten Urin, Tränen Speichel Kontrollen: Leberwerte, Blutbild 50

51 Tuberkulosetherapie Dr. Peter Witte Pyrazinamid (PZA) Wirkmechanismus unklar intrazellulär Dosis: mg/kg KG Nebenwirkung: Hepatotoxisch Hyperuricämie, Gelenkschmerzen Kontrollen: Leberwerte, Blutbild, Nierenwerte Ethambutol (EMB) Störung der Biosynthese der Zellwand Nebenwirkung: Entzündung des Sehnerv möglich, bis zur Erblindung! Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Kontrollen: Nierenwerte, Augenarzt! 51

52 RKI 2014:

53 Patienten mit Wohnort Düsseldorf/Krankenhausberichte Nicht optimale Verordnungen gab es in 2009 in 12 %. (7 von 60 Patienten). Nicht optimale Verordnungen gab es in 2010 in ca. 16 %. (11 von 70 Patienten). Zusätzlich gab es Unsicherheiten bei den Patienten selbst und nicht immer war die Einnahme von richtig verordneten Medikamenten korrekt. (Quelle: Vortrag Frau Dr. U. Lang, Gesundheitsamt Düsseldorf 2011)

54 1. Fall männlich, 83 kg KG Entlassungsbrief: INH 300 mg für 2 Monate RMP 600 mg für 2 Monate EMB 1,2 g für 6 Monate PZA 2,0 g für 6 Monate

55 2. Fall Gewicht kg INH 250 mg RMP 600 mg EMB 400 mg PZA 1,25 g (450 mg) (1000 mg)

56 3. Fall 81 kg INH 300 mg für 4 Monate RMP 600 mg für 4 Monate EMB 1,2 g für 2 Monate PZA 2 g für 2 Monate Keine Augenärztliche Untersuchung durchgeführt oder empfohlen

57 4. Fall 59 kg KG; INH-Resistenz RMP 600 mg EMB 800 mg PZA 1,5 g Moxifloxacin 400 mg 1200 mg

58 5. Fall Lungentuberkulose,63 kg KG INH 300 mg für 4 Monate RMP 600 mg für 4 Monate EMB 1g für 2 Monate PZA 0,5 g für 2 Monate 1,5 g Labormeldung , Aufforderung zur Arztmeldung am , Arztmeldung am : 750 Bußgeld

59 Explain tb und Übersetzungsprojekt, dass von einem Team aus Borstel initiiert wurde und zum Ziel hat, Informationen zur Tbc in Form von Videos und Texten in vielen verschiedenen Sprachen über eine App mittels eines Smartphones an den Patienten /Angehörigen zu vermitteln. Nähere Informationen finden Sie auf den Internetseiten des Projektes: und 59