StOP. Sicherstellung der Oxygenierung Indikation zur Beatmung

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1 I. Beachte Störmöglichkeiten der Oxygenisierung [wichtig: schnell erkennen, schnell reagieren] 1) Einengung der oberen Atemwege (z.b. Fremdkörper, Glottisödem, Wespenstich, Pseudokrupp) 2) Extrapulmonale Restriktion (Einschränkung) a) Einschränkung der Beweglichkeit des Thorax (z.b. Kyphoskoliose, Rippenserienfraktur) b) Verkleinerung der pulmonalen Austauschfläche (Thoraxhöhle ) (z.b. Ergüsse, Tumore, Phrenikusparese, Fettsucht, Ileus) 3) Intrapulmonale Restriktion (Austauschfläche ) (z.b. Atelektasen, Pneumonien, Aspiration, Pneumothorax) 4) Intrapulmonale Obstriktion (z.b. COLD, akuter Asthmaanfall) 5) Kardiovaskuläre Ursachen (z.b. Myokardinfarkt, Lungenembolie, schwere Anämie) 6) Neuromuskuläre Ursachen a) Störungen der neuromuskulären Reizübertragung (z.b. Myasthenia gravis, CIP) b) Verlust der Kontraktionskraft (z.b. Muskelatrophien, Muskeldystrophien) 7) Zentrale Ursachen (z.b. Intoxikationen, SHT, Hirnmassenblutungen, Encephalitis, Meningitis) 8) Veränderung der Einatemluft (z.b. CO, Reizgase) II. Differenziere: akutes Ereignis - Verschlechterung einer chronischen Erkrankung Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Chefarzt Dr. med. S. Kljucar Ltde. Oberärztin Dr. med. F. Liebenschütz Telefon: Telefax: / / kai@drk-kiniken-westend.de Seite 1 von 9 Autor: Stand: Gültig bis: Datei: OA Dr. Santarelli März 2005 Januar 2006 stop - beatmung

2 III. Beurteile Vitalfunktionen im Komplex Atmung - Kreislauf - ZNS - Organfunktion -Wasser- und Elektrolythaushalt (SBH) Differenziere: - Zyanose - Atemfrequenz - Dyspnoe - Atembewegungen - Stridor (Seitendifferenz) - pathologische Atemform - Atemgeräusche - Schnappatmung - Perkussion - Atemstillstand - zentrale hypoxische Störungen Differenziere: Partialinsuffizienz - Globalinsuffizienz - Partialinsuffizienz: PaO 2 PaCO 2 normal - Globalinsuffizienz: PaO 2 PaCO 2 pulmonale Pumpschwäche, pulmonales Pumpversagen PaCO 2 Funktion der alveolären Ventilation sogen. Lungenparenchymversagen PaO 2 Funktion der FiO 2 und der FRC IV. Atemmechanik: Normalwerte Atemfrequenz = 12-15/Min AZV = 6-8ml/kg KG Vitalkapazität = ml/kg KG inspiratorische Kraft = mbar Compliance = ml/cm H 2 O Gasaustausch: PaO 2 = mm Hg (10-13 kpa) PaCO 2 = mm Hg (4,5-6 kpa) PaO 2 /FiO 2 > 400 Keine Atemhilfe notwendig oder bei leichter Abweichung der Normalwerte Atemgymnastik + O 2 -Gabe sinnvoll. V. Strategie beim Einsatz von Atemhilfen Bereich A: Atemtherapie Physiotherapie Folgende Kriterien werden erfüllt: Af < 40 AZV > 5 ml /kg KG PaO 2 bei FiO 2 < 0,4 60 mm Hg (8 kpa) PaCO 2 < 60 mm Hg (COLD) (8 kpa) SaO 2 > 90 % Patient ist sensorisch nicht wesentlich beeinträchtigt; die Hämodynamik ist stabil. Seite 2 von 9

3 Bereich B: Af > 40 PaO 2 bei FiO 2 = 0,5 < 50 mm Hg (6,5 kpa) PaCO 2 > 80 mm Hg (10,5 kpa) SaO 2 < 90 % Patient wird zunehmend zentral beeinträchtigt. Die Hämodynamik ist beeinflußt. Hypertonie bei Hyperkapnie. Die Klinik ist von höherer Bedeutung! Schritt 1: Schritt 2: Atemhilfe ohne mechanische Ventilationshilfe. CPAP über Maske, Tubus, Tracheostoma PEEP = 5 mbar, FiO 2 0,5 für 20 Min. (abhängig von Klinik). Wenn keine Besserung der Klinik und der BGA Schritt 2. Atemhilfe mit mechanischer Ventilationshilfe = augmentierende Atemhilfe (z.b. Druckunterstützung + CPAP, BIPAP, SIMV, MMV für 60 Min. - abhängig von Klinik -) z.b. Druckunterstützung < 15 mbar SIMV-Frequenz: 5-10 CPAP + 5 mbar Af < 40 Min. FiO 2 < 0,5 Ist hierunter keine Stabilisierung zu erreichen Schritt 3. Schritt 3: Kontrollierte Beatmung mit positivem endexspiratorischen Atemwegsdruck (CPPV, BIPAP). Bevorzugt drucklimitierte, volumenkontrollierte Beatmung, da dezellerierter Flow und konstanter Druck ( druckkontrollierter Beatmung) oder druckkontrollierte Beatmung. Weitere Einstellungen siehe auch unter Konzept der lungenprotektiven Beamtung. Wenn mit FiO 2 > 0,6 PaO 2 < 60 mm Hg, dann Schritt 4. Schritt 4: Kontrollierte Beatmung mit Erhöhung des PEEP und gleichzeitiger Veränderung des Atemzeitverhältnisses I : E (CPPV + IRV, IR BIPAP-APRV) Bevorzugt drucklimitierte, volumenkontrollierte Beatmung, da dezellerierter Flow und konstanter Druck ( druckkontrollierter Beatmung) oder druckkontrollierte Beatmung. Weitere Einstellungen siehe auch unter Konzept der Lungenprotektiven Beamtung. Seite 3 von 9

4 Bereich C: Additive Methoden - kinetische Therapie - Hämofiltration FiO 2 > 0,6 über längeren Zeitraum (Tage): - Ausbildung von Resorptionsatelektasen, - Depression der mukoziliaren Clearance - Zerstörung von Surfactant - vermehrte Bildung von Sauerstoffradikalen, - Aktivierung von Makrophagen mit Freiwerden von Chemotoxin und konsekutiver Granolozyteneinschwemmung in die Lunge. Beatmungstherapie 1. Psychische Vorbereitung des Patienten. 2. Präoxygenisierung/Intubation nach Analgosedierung unter laufender Überwachung (z.b. 20 mg Etomidate, EKG, SaO 2, Blutdruck) 3. Stabilisierung ( Optimierung ) der Hämodynamik nach Wegfall des durch Hypoxie, Hyperkapnie und Azidose erhöhten sympathischen Vasomotortonus. - Korrektur einer eventuellen Hypovolämie, Aufrechterhaltung eines effektiven Blutvolumens - Maßnahmen zur Verbesserung des venösen Rückflusses - Inotropika 4. Grundeinstellung des Respirators - KONZEPT der lungenprotektiven Beatmung obere Druckgrenze = 35 mbar P insp = mbar AZV = 4-8 ml kg KG AF = 12-20/Min. PEEP > 5 mbar Inspirationsdauer 35 %, Inspirationspause 10 % Flowtriggerung - Permissive Hyperkapnie PaCO 2 bis zu kpa toleriert (=70-90 mmhg)! Cave: Kontraindikation: intracranieller Druck Krampfleiden pulmonale Hypertonie Seite 4 von 9

5 Veränderungen der Hämodynamik Spontanatmung - Beatmung Spontanatmung RV Vorlast Intrathorakales BV LV Vorlast = EF Kontrollierte Beatmung CPPV RV Nachlast Vorlast FRC PAP, PVR LV Vorlast Nachlast PEEP PVR, FRC RV-Vorlast, Nachlast RV-Kontraktilität LV-Nachlast Intrathorakales Blutvolumen Seite 5 von 9

6 Weitere Indikationen zur Intubation und Beatmung Die Indikation zur Intubation von Polytraumapatienten muß sehr großzügig gestellt werden. - Schädel-Hirn-Trauma (GCS < 8), Bewußtseinseintrübung (Basismaßnahmen des SHT, Aspirationsprophylaxe), leichte Hyperventilation: 8-10 l/kg KG AMV, PCO mm Hg. - ausgeprägter Schock (Schocktherapie zur Verhinderung des Multiorganversagens) - Thoraxtrauma ( Prophylaxe des ARDS) - Gesichtsschädelverletzung (zunehmende Schwellungsgefahr) - massivste Schmerzen, Analgosedierung, Narkose. Bei Brandverletzten - Intubation und Beatmung - Bewußtlosigkeit, schwerer Schock - schwere Begleitverletzung, Polytrauma (s.o.) - Dyspnoe bei Inhalationstrauma oder Verbrennung im Gesicht-/Halsbereich - Verdacht auf CO-Intoxikation bei Bewußtseinsstörung - Schmerztherapie, Narkose bei Verbrennung > 20 % KOF drittgradig oder über 50 % zweitgradig obligat. Seite 6 von 9

7 Entwöhnung vom Respirator (Weaning) Die Entwöhnung vom Respirator beginnt dann, wenn der erste Schritt zur Verminderung der Invasivität der Atemhilfe eingeleitet wird. A. Voraussetzung für eine erfolgreiche Entwöhnung = Weaningkriterien - ständige ärztliche Überwachung gewährleistet - kein Schlafdefizit und klinisch relevanter Überhang an Hypnotika und Opiaten - stabiler Thorax - keine Flüssigkeitsretention - kein Zwerchfellhochstand bei Darmatonie - Hämostatus, Azidose, BZ und Elektrolyte ausgeglichen - kein low output Syndrom, keine therapiebedürftigen Arrhythmien - adäquate respiratorische Situation (Beatmungsmodus, Rö.-Thorax, BGA) - adäquater cerebraler Funktionszustand (Kooperationsfähigkeit!) B. Reihenfolge der Rücknahme der Beatmungsinvasivität 1. Reduktion der inspiratorischen O 2 -Konzentration FiO 2 0,4 2. Atemzeitverhältnis I : E von 2 : 1 auf 1 : 2, schrittweise 3. Reduktion des PEEP auf 5 mbar 4. Anwendung von augmentierenden Atemhilfen (SIMV, BIPAP, Volumenunterstützung, CPAP, Druckunterstützung) 5. Reduktion und Anpassung der Analgosedierung Entwöhnungsstrategie über Atemhilfen SIMV / Druckunterstützung SIMV-Frequenz anfangs 6-8/Min. 50 % Spontanatemfrequenz des Patienten. Druckunterstützung 15 mbar PEEP 8 mbar AZV bei Druckunterstützung sollte so groß wie bei SIMV-Atemzug sein. Seite 7 von 9

8 SIMV-Frequenz 3-5/Min. 30 % Spontanatemfrequenz des Patienten. Druckunterstützung 15 mbar PEEP 8 mbar Druckunterstützung 15 mbar PEEP 8 mbar Druckunterstützung in 2 mbar-schritten reduzieren, PEEP in 1-2 mbar-schritten reduzieren. Umstellung auf CPAP 5-6 mbar Bei unkomplizierter Entwöhnung können einzelne Stufen übersprungen werden! CPAP-Phasen sollten in der Nacht mit augmentierenden Atemhilfen unterbrochen werden. Erholungsphase für den Patienten! Entwöhnungsstrategie über Atemhilfe BIPAP Die Entwöhnung findet durch Annäherung der beiden Druckniveaus Phoch und Pniedrig und durch Verlängerung der Zeit Tniedrig und damit Reduzierung der Beatmungsfrequenz statt, wenn vorhanden wird eine Druckunterstützung von 15 mbar eingestellt: - Reduktion der FiO 2 auf < 0,4 anstreben - Reduzierung des I : E-Verhältnisses auf 1 : 1 - Reduzierung des PEEP (Pniedrig) auf 7-9 mbar - Reduzierung des oberen Druckniveaus in 2 mbar-schritten bis p von mbar zwischen beiden Druckniveaus erreicht ist. - Dehnung der Phasenzeiten Thoch und Tniedrig auf 2,5 Sekunden (I : E = 2,5 : 3 sec) - schrittweise Verlängerung der Phasenzeit Tniedrig bis auf 12 Sekunden bei gleichzeitigem Thoch von 3 Sekunden (entspricht einer maschinellen Atemfrequenz von 4/min) - Umstellung auf CPAP mit etwa 6-8 mbar. Extubationskriterien von Seiten der Lungenfunktion Gasaustausch: PaO 2 bei FiO 2 < 0,4 60 mmhg (8 kpa) PaO 2 /FiO 2 > 200 PaCO 2 45 mmhg (außer COPD) (6 kpa) SaO 2 > 92 % Atemmechanik: Af < 35/Min. AZV > 5 ml/kg KG insp. Kraft 25 mbar Bei Langzeitbeatmung nach Extubation auf jeden Fall CPAP-Maske! Seite 8 von 9

9 Alarmierende Hinweise für Ermüdung und drohende respiratorische Insuffizienz: 1. Anstieg der Atemfrequenz 2. Psychomotorische Unruhe 3. Tachykardie, Herzrhythmusstörungen 4. Blutdruckanstieg 5. Sekretionsretention, unproduktives Husten 6. Schaukelatmung Abbruch der Entwöhnung bei Vorhandensein folgender Symptome: 1. Tachykardie > 120/Min. oder > 15 % des Ausgangswertes 2. Anstieg von MAP > 15 mmhg innerhalb 10 Min. Anstieg des PCWP > 20 mmhg 3. Atemfrequenz > 40/Min. 4. Ischämiezeichen im EKG, APS, AV-Block 5. Bradykardie und Blutdruckabfall 6. Zunehmende Angst, psychomotorische Unruhe, Dyspnoe 7. Progressiver Anstieg des PaCO 2 8. Zunehmende Bewußtseinseintrübung! 9. ph < 7,3 Mögliche Ursachen der schwierigen Entwöhnung vom Respirator 1. Inadäquates AMV 2. Erhöhte Totraumventilation, (COPD) 3. Gesteigerter O 2 -Verbrauch (Fieber, Delir, Kältezittern, Krämpfe, Sepsis); erhöhte CO 2 -Produktion 4. Fehlen der hypoxischen Stimulation des Atemzentrums (und der peripheren Rezeptoren) 5. Großes intrapulmonales Shuntvolumen 6. Anämie, Störung des O 2 -Transportes 7. Vermehrte Sekretbildung in den Atemwegen 8. Insuffizienz der Atemmuskulatur (inspiratorischer Sog unter 20 cm H 2 O) (CIP) 9. Verminderte Compliance 10. Niedriges HZV ( low output ) 11. Opiatentzugsphänomene, Sedativa-Überhang (Clonidin!) 12. Psychisch bedingte Abhängigkeit vom Respirator 13. Hypophosphatämie, Hypokaliämie Erstellungsdatum: Erstellt von: OA Dr. med. H.-U. Schuhmacher, ITS Köpenick Nächste Revision: Verantwortlich für die nächste Revision: OA Dr. med. H.-U. Schuhmacher Seite 9 von 9