Kriterien Quelle Erläuterung

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1 Germany - Krankenhaus: Test Hospital Krankenhaus Externe Anforderungen (EP) H1 Im Krankenhaus wird regelmäßig eine gesetzlich vorgeschriebene Inspektion durchgeführt, um die Lizenz als Gesundheitsdienstleister zu erhalten Die regelmäßige Inspektion wird durchgeführt, um die anfängliche Betriebsgenehmigung des Krankenhauses zu behalten (keine Akkreditierung); mit 2 bewerten, wenn Lizenz ohne Inspektion erneuert wurde; mit 9 bewerten = permanente Lizenz. Keine Erneuerung erforderlich 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H2 Im Krankenhaus wird eine regelmäßige Hygieneinspektion durch die Gesundheitsbehörde durchgeführt Mit der Hygieneinspektion wird der einwandfreie Zustand von Krankenhauseinrichtungen sichergestellt (einschließlich Küche etc.); mit 2 bewerten, wenn Inspektion älter ist als 3 Jahre; mit 4 bewerten, wenn Inspektion in den letzten 3 Jahren vorgenommen wurde; mit 9 bewerten, wenn nicht zutreffend/gesetzlich nicht vorgeschrieben 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H3 Das Krankenhaus befindet sich gegenwärtig im Anerkennungsverfahren durch ein anerkanntes nationales/regionales Programm für die Akkreditierung im Gesundheitswesen Schließt sowohl nationale als auch regionale Programme (z. B. KTQ ; ISO 9001 : 2000; procum Cert) ein; mit 2 bewerten = abgelaufen; 3 = in Vorbereitung; 4 = aktuell akkreditiert 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H4 Das krankenhausweite Qualitätssystem wird gegenwärtig nach ISO 9001:2000 zertifiziert Krankenhausweit kann sich auf Themen wie z.b. "Pflegeversorgung" im gesamten Krankenhaus oder auf andere Themen eines ähnlichen Bereichs beziehen; mit 2 bewerten = abgelaufen; 3 = in Vorbereitung; 4 = aktuell akkreditiert 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H5 Das medizinische Labor wird nach ISO 9000 oder ISO zertifiziert Mit 2 bewerten = abgelaufen; 3 = in Vorbereitung; 4 = in den vergangenen 3 Jahren erhalten 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H6 Die Abteilung für diagnostische Radiologie wird gemäß ISO-Normen zertifiziert Mit 2 bewerten = abgelaufen; 3 = in Vorbereitung; 4 = in den vergangenen 3 Jahren erhalten 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H7 Das medizinische Labor nimmt an einem offiziellen externen Qualitätssicherungsprogramm zur Validierung von Testergebnissen teil (z.b. Labor-Ringversurche) Berichte zum externen Qualitätssicherungsprogramm oder ähnlicher Nachweis Mit 9 bewerten, wenn kein externes Qualitätssicherungsprogramm im Land 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H8 Die Radiologieabteilung nimmt an einem offiziellen externen Qualitätssicherungsprogramm zur Validierung der Ergebnisse von Bildgebungsverfahren teil Berichte zum externen Qualitätssicherungsprogramm oder ähnlicher Nachweis Mit 9 bewerten, wenn kein externes Qualitätssicherungsprogramm im Land 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H9 Das Krankenhaus erfüllt die Bedingungen für die internationale Akkreditierung Mit 2 bewerten = abgelaufen; 3 = in Vorbereitung; 4 = aktuell akkreditiert

2 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H10 Falls Sie die vorherige Frage mit Ja (= 4 vollständige ) beantwortet haben: Welche internationalen Akkreditierungsbedingungen werden erfüllt? (Kreuzen Sie die Felder entsprechend der internationalen Akkreditierung an, deren Bedingungen das Krankenhaus erfüllt) 1: Joint Commission International (JCI) 3: Internationale Akkreditierung durch CHKS (Caspe Healthcare Knowledge Systems) 2: Accreditation Canada 9: Andere Leitungsfunktion im Qualitätssystem (QSL) H11 Krankenhauses genehmigte 2010 ein jährliches Programm zur Qualitätssicherung Dokumentation des Qualitätskoordinators Mit 2 bewerten = dokumentiertes Programm; 4 = Dokumentation von Geschäftsleitung genehmigt 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H12 Krankenhauses erhielt 2010 regelmäßig offizielle Berichte zur Qualität und Sicherheit Mit 2 bewerten, wenn einzelne Studie; 3 = mindestens 2 Berichte; 4 = regelmäßig Qualitäts- und Sicherheitsindikatoren bei jeder Versammlung berichtet 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H13 Die Ergebnisse der Umfragen zur Patientenzufriedenheit wurden 2010 offiziell an die Geschäftsleitung des Krankenhauses weitergeleitet Mit 1 bewerten, wenn Daten aus 2009; 2 = Daten aus 2010 einmal berichtet; 4 = mindestens zweimal berichtet 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H14 Krankenhauses erhielt 2010 die Ergebnisse der Umfragen zur Mitarbeiterzufriedenheit Mit 1 bewerten, wenn Daten aus 2009; 2 = Daten aus 2010 einmal berichtet; 4 = mindestens zweimal berichtet 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H15 Krankenhauses hat 2010 Leistungskennzahlen definiert und eingeführt, die routinemäßig der Öffentlichkeit in 2010 zugänglich gemacht wurde Jährlicher Bericht, Website Mit 2 bewerten, wenn Leistungskennzahlen in jährlichem Bericht veröffentlicht; 4 = Leistungskennzahlen mindestens zweimal auf öffentlich zugänglicher Website o. ä. Dargestellt 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H16 Es liegt eine definierte Einrichtung oder eine Struktur vor, anhand derer das ärztliche Personal der Krankenhausleitung gegenüber für die Qualität der medizinischen Versorgung im Krankenhaus verantwortlich ist Medizinische Struktur, Richtline Die Ärzte sind in einer Struktur/Gruppe organisiert. Zu den Zielen oder Zuständigkeiten dieser Gruppe gehört die Versorgungsqualität und sie berichtet an den Vorstand oder an die Geschäftsleitung des Krankenhauses. Mit 2 bewerten, wenn Qualität dazu gehört und Unternehmensverantwortung übernommen wird; 4 = und die Gruppe dem Vorstand/der Geschäftsleitung gegenüber verantwortlich ist 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H17 Leitende Ärzte erhielten 2010 regelmäßig offizielle Berichte über die Qualität und Sicherheit Bitte überprüfen Sie, ob die Berichte vorliegen und an die medizinischen Führungskräfte gesendet wurden (Abteilungsleiter etc.). Mit 1 bewerten, wenn ein Bericht zu einer einzelnen Studie; 2 = mindestens 2 Berichte; 4 = regelmäßig Qualitäts- und Sicherheitsindikatoren oder -Ergebnisse mindestens alle 2 Monate berichtet 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere

3 3: Große 4: Vollständige 9: Keine Qualitätsressourcen (QR) H18 Es wurde ein Koordinator für die Qualitätsverbesserung und die Sicherheit benannt, der direkt dem Geschäftsführer/der Geschäftsleitung des Krankenhauses gegenüber verantwortlich ist Stellenbeschreibung, Koordinator für Qualität/Qualitätsmanager Mit 2 bewerten, wenn, aber nicht direkt verantwortlich gegenüber Geschäftsführer oder Geschäftsleitung des Krankenhauses; 4 = direkt verantwortlich gegenüber Geschäftsführer oder Geschäftsleitung des Krankenhauses 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H19 Es wurde mindestens eine multidisziplinäre Gruppe im Krankenhaus gebildet, die die Qualitätsverbesserung und die Sicherheit krankenhausweit koordiniert Gruppe für Qualitätsverbesserung Mit 1 bewerten, wenn, aber keine Protokolle in 2010; 2 = 1 bis 2 Versammlungen; 3 = 3 Versammlungen; 4 = mindestens 4 Versammlungen 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine Personalentwicklung (SD) H20 Das Krankenhaus führt eine Akte für jedes Mitglied des ärztlichen Personals, in der Kopien von Zulassungen (Abbrobation), Aus- und Weiterbildungsnachweisen, Arbeitszeugnissen und Zertifizierung enthalten sind Personalakten von fünf neuen Ärzten (länger als 12 Monate im Krankenhaus) Mit 0 bewerten, wenn keine Personalakte geführt wird; 2 = Akte unvollständig; 4 = Akte vollständig, einschließlich Postgraduiertenausbildung im Krankenhaus 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H21 Das Krankenhaus führt eine Akte für jedes Mitglied des Pflegepersonals, in der Kopien von Zulassungen (Staatsexamen), Aus- und Weiterbildungsnachweisen, Arbeitszeugnissen und Zertifizierung enthalten sind Personalakten von fünf neuen Pflegekräften (länger als 12 Monate im Krankenhaus) Mit 0 bewerten, wenn keine Personalakte geführt wird; 2 = Akte unvollständig; 4 = Akte vollständig, einschließlich Postgraduiertenausbildung im Krankenhaus 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H22 Die Leistung der einzelnen Mitglieder des ärztlichen Personals wird formell überprüft, um die kontinuierliche Kompetenz bei der Patientenversorgung festzustellen Fünf Akten/Berichte mit der Leistungsüberprüfung von einzelnen Mitgliedern des ärztlichen Personals 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H23 Die Leistung der einzelnen Mitglieder des Pflegepersonals wird formell überprüft, um die kontinuierliche Kompetenz bei der Patientenversorgung festzustellen Fünf Akten/Berichte mit der Leistungsüberprüfung von einzelnen Mitgliedern des Pflegepersonals 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H24 Das Krankenhaus führt Akten über das Personal, das aktuell in erweiterten Maßnahmen bei der Reanimation ausgebildet wird Fünf Akten/Berichte mit der Personalausbildung in erweiterten Maßnahmen im Rahmen einer Reanimation Fragen Sie nach den Kursteilnehmern und anschließend in der Personalabteilung nach deren Akten 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine Vorgehensweise im Qualitätsbereich (QOP) H25 Es liegt ein aktuelles Register mit den klinischen Leitlinien vor Überprüfen Sie das Register der Leitlinien und wählen Sie 2 Leitlinien aus Bitte überprüfen Sie, ob ein aktuelles Register ist, und prüfen Sie die in den Auswertungen verwendeten Indikatortypen. 0 = Kein dokumentiertes System (wechseln Sie zum nächsten Verfahren); 1 = Register mit allen Dokumenten ohne Daten bzw. vor 2009; 2 = Mindestens 2 Leitlinien offiziell in oder 2011 genehmigt OHNE evidenzbasierte Referenzen; 4 = Mindestens 2 Leitlinien offiziell in oder 2011 genehmigt MIT mindestens einer evidenzbasierten

4 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige Referenz 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H26 Die Anwendung der Leitlinien wird erfasst und ausgewertet Berichte von 2 Leitlinienauswertungen. Wählen Sie 2 Leitlinien aus 0 = Keine klinische Leitlinie in den vergangenen 3 Jahren erfasst und ausgewertet (wechseln Sie zum nächsten Verfahren); 1 = Mindestens 1 klinische Leitlinie anhand von Aktivitäts- und Verfahrensindikatoren in oder 2011 erfasst; 2 = Mindestens 2 klinische Leitlinien anhand von Aktivitäts- und Verfahrensindikatoren in oder 2011 erfasst; 3 = Mindestens 1 klinische Leitlinien in oder 201 mit relevanten Ergebnisindikatoren erfasst in oder 2011; 4 = Mindestens 2 klinische Leitlinien in oder 201 mit relevanten Ergebnisindikatoren erfasst in oder 2011; 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H27 Vorfälle und unerwünschte Ereignisse bei Patienten werden analysiert und ausgewertet Berichte aus dem Meldesystem für Patientenvorfälle Überprüfen Sie auch, ob ein Klassifikationssystem für die berichteten Ereignisse vorliegt; 0 = keine Berichte in 2010 oder 2011; 2 = mindestens ein Bericht an die Geschäftsleitung in 2010 oder KEINE RISIKOKLASSIFIKATION der Fälle; 3 = mindestens ein Bericht an die Geschäftsleitung in 2010 oder MIT RISIKOKLASSIFIKATION der Fälle; 4 = mindestens 2 Berichte an die Geschäftsleitung 2010 oder 2011 MIT RISIKOKLASSIFIKATION 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H28 Das Krankenhaus verfügt über ein dokumentiertes Protokoll für Verfahren und Informationen, die bei der Überweisung des Patienten an eine andere Abteilung weitergeleitet werden müssen Protokolle der QIS (Quality Information System)-Gruppe des Krankenhauses 0 = kein Protokoll dokumentiert; 2 = Protokoll wird in einigen Abteilungen verwendet und überwacht; 4 = Protokoll- Compliance auf Krankenhausebene geprüft Ergebnisse 2010 berichtet an/verfügbar für QIS-Gruppe 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H29 Das Krankenhaus verfügt über ein dokumentiertes Protokoll für die sichere Trennung, die Aufbewahrung, den Transport und die Entsorgung von medizinischen Abfällen. Protokolle der Infektionskontrolle, Betriebsleitung 0 = keine offizielle Leitlinie; 2 = offizielle Leitlinie dokumentiert; 4 = Leitlinie in den vergangenen 3 Jahren von Geschäftsleitung geprüft oder genehmigt 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H30 Die Meinung/Wahrnehmung der Patienten wird erfasst und ausgewertet Studie/n zur Patientenmeinung/- wahrnehmung Studien können sowohl quantitativ als auch qualitativ sein, Methoden sollten jedoch beschrieben werden; 0 = keine Studie verfügbar; 2 = Studien von vor 2010 verfügbar; 3 = mindestens eine Studie von 2010 oder 2011 verfügbar. KEINE Verbesserungsempfehlungen; 4 = Mindestens eine Studie von 2010 oder 2011 verfügbar. MIT VERBESSERUNGSEMPFEHLUNGEN 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H31 System für Patientenbeschwerden Berichte zu Patientenbeschwerden 0 = keine Berichte verfügbar; 2 = Berichte von vor 2010 verfügbar; 3 = mindestens ein Bericht in 2010 oder 11 verfügbar. KEINE Verbesserungsempfehlungen; 4 = Mindestens ein Bericht in 2010 oder 11 verfügbar. MIT VERBESSERUNGSEMPFEHLUNGEN verfügbar. 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine H32 Die Meinung/Wahrnehmung der Mitarbeiter wird erfasst und ausgewertet Studie/n zur Personalmeinung/- wahrnehmung Studien können sowohl quantitativ als auch qualitativ sein, Methoden sollten jedoch beschrieben werden; 0 = keine Studie verfügbar; 2 = Studien von vor 2010 verfügbar; 3 = mindestens eine Studie von 2010 oder 2011 verfügbar. KEINE Verbesserungsempfehlungen; 4 = Mindestens eine Studie von 2010 oder 2011 verfügbar. MIT VERBESSERUNGSEMPFEHLUNGEN 0: Keine oder 3: Große 1: Niedrige 4: Vollständige 2: Mittlere 9: Keine Qualitätsentwicklungen (QD) Gruppenprotokolle Protokoll/Leit- oder Bericht oder Bericht oder Bericht zur

5 Quelle Erläuterung Kriterien H33-Prävention von Krankenhausinfektionen H34- Medikationsmanagement H35-Sturzprophylaxe bei Patienten 0 = Keine offiziell definierte Verantwortung; keine Dokumentation; 2 = Offizielle verantwortliche/gruppe mit einigen (weniger als 4) dokumentierten Versammlungen im vergangenen Jahr; 4 = Offizielle/verantwortliche Gruppe mit mindestens 4 dokumentierten Versammlungen im vergangenen Jahr Verantwortliche Gruppe/Person 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große Richtlinie überprüfen 0 = Keine dokumentierte eindeutige Leit- oder Richtlinie; 2 = Leit- oder Richtlinie offiziell genehmigt vor 2009; 3 = Leit- oder Richtlinie offiziell genehmigt oder 2011 OHNE evidenzbasierte Referenzen/Empfehlungen; 4 = Leit- oder Richtlinie offiziell genehmigt oder 2011 MIT mindestens einer evidenzbasierten Referenz Leit- oder Richtlinie ist 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große Gruppenprotokolle zur Einhaltung der Leit- oder 0 = Keine Erfassung der Einhaltung (Compliance) in den vergangenen 2 Jahren dokumentiert (nächste Frage überspringen); 2 = Offizielle Überprüfung oder Indikatoren von einigen klinischen Teams dokumentiert; 4 = Vergleichbare Erfassung der Einhaltung (Compliance) krankenhausweit in den vergangenen 2 Jahren dokumentiert Ausmaß der Überwachung von Einhaltung der Leit- oder 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große Gruppenprotokolle zur Einhaltung der Leit- oder 0 = Keine Erfassung in den vergangenen 2 Jahren; 2 = Mindestens eine Erfassung in oder 2011; 3 = Mindestens eine Erfassung (jedes Jahr identisch) innerhalb von 2 Jahren in und 2011; 4 = Mindestens 2 (oder mehr) Erfassungen (jedes Jahr identisch) innerhalb von 2 Jahren in 2009,10 oder 2011 Nachhaltigkeit des Systems 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große Einhaltung der Leitoder 0 = Keine Erfassung in den vergangenen 2 Jahren (zu nächstem Thema wechseln); 1 = Mindestens 1 Bericht, in dem Aktivitäts- und Prozessindikatoren in oder 2011 erfasst wurden; 2 = Mindestens 2 Bereichte, in denen Prozessindikatoren in und 2011 erfasst wurden; 3 = Mindestens 1 Bericht, in dem relevante Ergebnisindikatoren in 2009, 10 oder 2011 erfasst wurden; 4 = Mindestens 2 Berichte, in dem relevante Ergebnisindikatoren 2009, 10 oder 2011 erfasst wurden Fokus auf Verbesserung 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große

6 4: Vollständige 9: Keine 4: Vollständige 9: Keine 4: Vollständige 9: Keine 4: Vollständige 9: Keine 4: Vollständige 9: Keine H36- Dekubitusprophylaxe 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine H37-Regelmäßige Bewertung und Diagnosetests bei Patienten in der elektiven Chirurgie 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine H38-Sichere Chirurgie, einschließlich einer genehmigten Checkliste 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine H39- Prävention der Verschlechterung und erweiterte Maßnahmen bei der Reanimation (Advanced Life Support), d. h. schnelle Reaktionsteams, Reanimationsprogramme 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine 0: Keine oder 1: Niedrige 2: Mittlere 3: Große 4: Vollständige 9: Keine