PFO Update. Stefan Kiechl Univ.-Klinik für Neurologie. PFO Update

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1 PFO Update Stefan Kiechl Univ.-Klinik für Neurologie PFO Update

2 Historisches zum Thema 1564 Leonardo Botalli Beschreibung des PFO 1877 Cohnheim Paradoxe Embolie (Erstbeschreibung, Autopsie einer jungen Frau mit ACM Infarkt) bis 1972 nur 128 Fälle mit vermuteter paradoxer Embolie in der Literatur (Am J Med 1972;53:292-8) Chirurgischer Verschluss Interventioneller Verschluss 1992 Kontrollierte Therapiestudien Nov 2010: Keine

3 PFO Relevanz Schlaganfall / TIA / WMH MCI und periphere Embolie PE: PFO Prädiktor für schlechtes Outcome x 11 Tauchen: Dekompressionserkrankung x 5 Migräne COPD: Beitrag zur Hypoxämie (Schwere COPD 70% PFO) OSAS: Beitrag zur Hypoxämie Orthopädische Operationen: Systemische Luftund Fettembolie

4 PFO Relevanz Schlaganfall / TIA / WMH MCI und periphere Embolie PE: PFO Prädiktor für schlechtes Outcome x 11 Tauchen: Dekompressionserkrankung x 5 Migräne COPD: Beitrag zur Hypoxämie (Schwere COPD 70% PFO) OSAS: Beitrag zur Hypoxämie Orthopädische Operationen: Systemische Luftund Fettembolie

5 PFO Migräne Fall - Kontroll Studien: PFO Migräne mit Aura Northern Manhattan Study (NOMAS): 14.6% vs. 15.0% (Circulation 2008,118: ) RLS als Mechanismus Erstberichte: PFO Verschluss erfolgreich in 80% Rezent: 76 Patienten mit PFO, Migräne und Schlaganfall nach Verschluss Besserung der Migräne (Am J Cardiol 2009;104:434-9)

6 PFO Migräne Rezent: n=57 mit PFO Verschluss Verschlechterung der Migräne nach Eingriff MIST: kein Erfolg

7 PFO Relevanz Schlaganfall / TIA / WMH MCI und periphere Embolie PE: PFO Prädiktor für schlechtes Outcome x 11 Tauchen: Dekompressionserkrankung x 5 Migräne COPD: Beitrag zur Hypoxämie (Schwere COPD 70% PFO) OSAS: Beitrag zur Hypoxämie Orthopädische Operationen: Systemische Luftund Fettembolie

8 PFO Schlaganfallmechanismen Paradoxe Embolie Lokale Entstehung des Thrombus/Embolus VH Dysfunktion Rhythmusstörungen Junge Schlaganfallpatienten: PFO x 3 Junge Schlaganfallpatienten mit kryptogenem Schlaganfall: PFO x 6

9 PFO Paradoxe Embolie PE und klinisch manifeste BVT: selten Tiefe BVT: Ultraschall 4% (bis zu 14%) Beckenvenenthrombose 20% in der PELVIS Studie (MR Venographie) (Stroke 2004;35:46-50)

10 PFO Paradoxe Embolie Assoziation mit Anamnese für BVT ~ 15% Assoziation mit Gerinngungsstörungen (PT, FV) Assoziation mit Valsalva ~ 20% Assoziation mit Immobilisierung / Reise > 4 h ~ 15%

11 PFO Paradoxe Embolie

12 PFO Paradoxe Embolie Fallbeispiel: 27 a? STEMI (J Thromb Thrombolysis 2009 EPub ahead print)

13 PFO Paradoxe Embolie Fallbeispiel: 27 a? STEMI (J Thromb Thrombolysis 2009 EPub ahead print)

14 PFO Paradoxe Embolie Case: 59 a? ACM stroke

15 Welche Therapie? Plättchenhemmer AK-Therapie PFO Verschluss Rezidivrisiko unter medikamentöser Therapie Rezidivrisiko nach Verschluss Risken (Eingriff und Langzeitrisken) Schlaganfallätiologie

16 Welche Therapie? Plättchenhemmer AK-Therapie PFO Verschluss Rezidivrisiko unter medikamentöser Therapie Rezidivrisiko nach Verschluss Risken (Eingriff und Langzeitrisken) Schlaganfallätiologie

17 PFO Rezidiv Schlaganfallrisiko Meta-Analyse: 4.0% Schlaganfall / TIA 1.6% Schlaganfall (Neurology 2009;73:89-97) Deutlich höher bei PFO + ASA x 4

18 PFO Rezidiv Schlaganfallrisiko Nach PFO Verschluss: 3.4% Schlaganfall / TIA 0.9% Schlaganfall (Am J Cardiol 2008;101: ) 3.2% Schlaganfall / TIA (JACC 2000;35:1311-6) 4.3% Schlaganfall / TIA (J Interv Cardiol 2001;14:261-6) 4.9% Schlaganfall / TIA / Embolie (Neurology 2001;57:1330-2) 3.0% Schlaganfall / TIA (Catheter Cardiovasc Interv 2008;72:966-70) (n=1055) Meta-Analyse: 4.0% Schlaganfall / TIA 1.6% Schlaganfall unter medikamentöser Therapie

19 PFO Interventionsrisiko Thrombenbildung in 2.5% (n=1000) (JACC 2004; ) Gesamtkomplikationen 4.6% davon 2.7% schwerwiegend (n=1663) (Lancet 2006;368:350-2) Schwerwiegende Komplikationen 1.5% (n=1355) (Ann Intern Med 2003;139:753-60) Gesamtkomplikationen 11.5% davon 0.2% schwerwiegend (n=1055) (Catheter Cardiovasc Interv 2008;72:966-70) KO: Tod, Herzbeuteltamponade, BVT, PE

20 Welche Therapie? Plättchenhemmer AK-Therapie PFO Verschluss Rezidivrisiko unter medikamentöser Therapie Rezidivrisiko nach Verschluss Risken (Eingriff und Langzeitrisken) Schlaganfallätiologie

21 PFO Schlaganfallätiologie

22 PFO Schlaganfallätiologie Nachweis eines VHF nach PFO Verschluss 7% (n=71, 54a, ca. 1a) (J Invasive Cardiol 2006;18:365-8) 15% (n=40, 3 und 6 M über 7 Tage) vs. 17% in Patienten mit kryptogenen Schlaganfällen (Cardiology 2008;111:47-50) 4% (n=1349, 50a, 38 m, 2/3 in den ersten 4 W, 56.6% permanent) (Catheter Cardiovasc Interv 2009)

23 PFO Was spricht gegen einen Verschluss? Spontanverlauf Diagnostische Sicherheit Nachweis der Effektivität in kontrollierten Studien Günstiger Spontanverlauf / 100 PYs Ausschlussdiagnose - bei 1/3 Zufallsbefund Keine kontrollierten Studien (Stand Nov. 2010) Rezidivrisiko nach Verschluss 3.0% - 4.9% vs. 4.0% Komplikationsrate 0.2% - 2.7% für schwerwiegende Langzeitsicherheit?

24 PFO Was spricht gegen einen Verschluss? Spontanverlauf Diagnostische Sicherheit Nachweis der Effektivität in kontrollierten Studien Günstiger Spontanverlauf / 100 PYs Ausschlussdiagnose - bei 1/3 Zufallsbefund Keine kontrollierten Studien (Stand Nov. 2010) Rezidivrisiko nach Verschluss 3.0% - 4.9% vs. 4.0% Komplikationsrate 0.2% - 2.7% für schwerwiegende Langzeitsicherheit?

25 PFO Was spricht gegen einen Verschluss? Spontanverlauf Diagnostische Sicherheit Nachweis der Effektivität in kontrollierten Studien Günstiger Spontanverlauf / 100 PYs Ausschlussdiagnose - bei 1/3 Zufallsbefund Keine kontrollierten Studien (Stand Nov. 2010) Rezidivrisiko nach Verschluss 3.0% - 4.9% vs. 4.0% Komplikationsrate 0.2% - 2.7% für schwerwiegende Langzeitsicherheit?

26 PFO Was spricht gegen einen Verschluss? Spontanverlauf Diagnostische Sicherheit Nachweis der Effektivität in kontrollierten Studien Günstiger Spontanverlauf / 100 PYs Ausschlussdiagnose - bei 1/3 Zufallsbefund Keine kontrollierten Studien (Stand Nov. 2010) Rezidivrisiko nach Verschluss 3.0% - 4.9% vs. 4.0% Komplikationsrate 0.2% - 2.7% für schwerwiegende Langzeitsicherheit?

27 PFO Guidelines

28 PFO Patientenselektion

29 CLOSURE I Press Release: Juni 18, 2010 Präsentation der Daten Nov 15, 2010 Publikation steht aus

30 CLOSURE I Adobe Acrobat Document

31 PFO Trials CLOSE 2012 N=900 REDUCE 2015 N=664 RESPECT 2011 N=900 PC-TRIAL 2011 N=414 CRYPTOCARD Stopped N=3000