Sozialer Arbeitsschutz Sicherheit und Gesundheitsschutz im Krankenhaus. Prof. Dr. Joachim A. Rösler

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1 Betriebsärztlicher Dienst Sozialer Arbeitsschutz Sicherheit und Gesundheitsschutz im Krankenhaus Prof. Dr. Joachim A. Rösler Mutterschutzgesetz (MuSchG) und Verordnung zum Schutz der Mütter am Arbeitsplatz (Mutterschutzrichtlinienverordnung, MuSchV) Arbeitstätigkeit von Jugendlichen (JArbSchG) Sicherheit und Gesundheitsschutz im Gesundheitsdienst 1

2 Gesetzliche Grundlagen: MuSchG, MuSchV, RöV, StrSchV, GefStV Arbeitgeberpflichten (Meldung, Gestaltung des Arbeitsplatzes, Beurteilung der Arbeitsbedingungen hinsichtlich Art, Ausmaß und Dauer der Gefährdung, geeignete Schutzmaßnahmen, Dokumentation!!...) Staatliche Ämter für Arbeitsschutz Aufsichtsbehörde Beratung durch Betriebsärzte, Fachkräfte für Arbeitssicherheit Beschäftigungsverbote nach Mutterschutzgesetz Nachtarbeit/Mehrarbeit (Radioaktive Strahlen) Infektionserreger Schwere körperliche Arbeit, Zwangshaltungen Krebserzeugende, fruchtschädigende oder erbgutverändernde Gefahrstoffe 2

3 Gefährdung durch Infektionserreger in der Schwangerschaft Nicht beschäftigt werden dürfen werdende und stillende Mütter mit Tätigkeiten, die ihrer Art nach erfahrungsgemäß Krankheitserreger übertragen können, wenn sie den Krankheitserregern ausgesetzt sind ( 4 MuSchV). Rötelnvirus, Toxoplasmen (MuSchV Anlage 2); aber auch Varizellen, Zytomegalie, Parvovirus B19, Hepatitisviren..., außer in Fällen, in denen nachgewiesen wird, daß die Arbeitnehmerin durch Immunisierung ausreichend geschützt ist. Erhöhtes Infektionsrisiko wird angenommen: OP-Bereich, Anästhesie- und Aufwachbereich, Intensivstationen, Aufnahmestationen, Infektionsstationen, Pädiatrie, Dialyse, Onkologie und Strahlentherapie, Pathologie, Psychiatrie, Gynäkologie und Geburtshilfe...: Entscheidend aber ist die Gefährdungsbeurteilung im konkreten Einzelfall (Diskriminierung?!) Cytomegalie-Virusinfektion Inzidenz 2 per 1000 Personen/Jahr (0,2%) häufigste Ursache kongenitaler Infektionen 0,3-2,3 % aller Neugeborenen infiziert; ca. 500 geschädigte Kinder pro Jahr) Pränatal infizierte Neugeborene bei Geburt ca. zu 10 % symptomatisch und etwa 5 % zeigen die klassischen Stigmata der kongenitalen CMV- Erkrankung (z. B. neurologische Auffälligkeiten, Frühgeburt, Hepatosplenomegalie, Pneumonie, Petechien, Hörverlust, Chorioretinitis) Schmierinfektion; Übertragung durch engen Kontakt; Schutzmassnahmen möglich; Standardhygiene ausreichend Häusliche Infektionsrisiko >> berufliche Risiko; keine Krankenpflege von Kindern < 3-5 Jahre 3

4 Arbeitstätigkeit von Jugendlichen Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG) Beschäftigung von Personen, die noch nicht 18 Jahre alt sind Maximale Arbeitszeit (10 Std.) Freistellungsregelungen für die Berufsschule, Prüfungen Ruhepausen u. Aufenthaltsräume (30 min/60 min) Nachtarbeitsverbot (6 20 Uhr), aber Ausnahmen Gaststätten bis 22 Uhr, Schichtbetriebe bis 23 Uhr, Landwirtschaft ab 5 Uhr bis 21 Uhr, Bäckereien ab 5 Uhr, über 17 J. ab 4 Uhr Unterweisung über Gefahren Arbeitstätigkeit von Jugendlichen Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG) Gesundheitschutz (Erstuntersuchung, Nachuntersuchung) Jugendlicher, der in das Berufsleben eintritt, darf nur beschäftigt werden, wenn er innerhalb der letzten vierzehn Monate von einem Arzt untersucht worden ist (Erstuntersuchung) und dem Arbeitgeber eine von diesem Arzt ausgestellte Bescheinigung vorliegt. 4

5 Berufskrankheiten im Gesundheitswesen nach der Anlage zur BKV Verdachtsanzeigen 2005 Atemwegserkrankung 10 % (BK 4301/BK4302) Erkrankungen der LWS 19 % (BK 2108) Infektionskrankheiten 16 % (BK 3101) Hauterkrankungen 54 % (BK 5101) N=11616 Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen Untersuchungen als Einsatzvoraussetzung z.b. Untersuchungen als Angebotsuntersuchungen z.b. Biostoffverordnung Strahlenschutzverordnung Röntgenverordnung Gefahrstoffverordnung (Gentechniksicherheitsverordnung) Bildschirmverordnung Arbeitsschutzgesetz Arbeitszeitgesetz Biostoffverordnung Gefahrstoffverordnung (Gentechniksicherheitsverordnung) Mitteilung des Untersuchungsergebnisses an Arbeitgeber z.b. gesundheitliche Bedenken nur bei Pflichtuntersuchungen 5

6 Verdachtsanzeigen beruflich verursachter Infektionskrankheiten bei Beschäftigten im Gesundheitsdienst (BK 3101) Sonstige 823 Hepatitis B 507 (24 %) Tuberkulose 232 Hepatitis C 485 (23 %) Hepatitis A : N=41 HIV-Infektionen/ AIDS als anerkannte Berufskrankheit [RKI 2001] N=1233, BGW 2000; N=2111, BMA 2000 Risiko berufsbedingter Infektionen nach Kanülenstichverletzungen Risikofaktor Häufigkeit Häufigkeit von Stichverletzungen mit Blutkontakt Prävalenz bei Patienten Prävalenz in der Bevölkerung 0,7 bis 2,2 /Mitarbeiter/Jahr (3000 bis 9700 Verletzungen pro Jahr!) Hohe Dunkelziffer? HBsAg 0,6%, anti-hcv 0,4% HIV < 0,05% Immunstatus der Beschäftigten HBV Impfschutz % 6

7 Konzentration von Hepatitis B Virus in verschiedenen Körperflüssigkeiten Hoch Mittel Niedrig/nicht nachweisbar Blut Samen Urin Serum Vaginalsekret Stuhl Wundexsudat Speichel Schweiss Tränen Brustmilch Übertragungsrisiko für Hepatitis B, Hepatitis C und HIV nach Stichverletzungen mit infektiösem Material 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 30% 3% Art der Expostion Risikoerhöhung* Seht tiefe Stich- oder Schnittverletzungen 16:1 Sichtbare, frische Blutspuren auf dem 5:1 verletzenden Instrument Verletzende Kanüle oder Nadel war zuvor in 5:1 einer Vene oder Arterie plaziert Patient mit hoher Viruslast 6:1 Exposition von Schleimhaut 1:10 Exposition von entzündlich veränderten Hautpartien 0,3%* Hepatitis B Virus Hepatitis C Virus HIV 1:10 7

8 Präexpositionelle Impfung gegen Hepatitis B Virus Für gefährdetes medizinisches und zahnmedizinisches Personal empfohlen* (* unter Personal sind hier medizinisches und anderes Fach- und Pflegepersonal sowie Küchen und Reinigungskräfte zu verstehen) Anti-HBs-Wert nach Maßnahme Grundimmunisierung IE/L < 100 Erneute Impfung und Kontrolle > 100 Auffrischimpfung nach 10 Jahren [STIKO 2008 Epid. Bull. 30/2008] Vorgehen bei Kanülenstichverletzungen an Kanülen von Hepatitis B-, Hepatitis C und/oder HIV-positiven Patienten sofortiges Ausbluten und alkoholische Desinfektion der Wunde bei Blutspritzern ins Auge oder in den Mund sofort mit reichlich warmen Wasser oder phys. NaCl spülen, Meldung beim D-Arzt oder Betriebsarzt oder Verbandbuch (Dokumentation!), Hepatitis-B Schutz? Untersuchung des Beschäftigten auf anti-hcv evtl. HIV ( Ausgangsbefund ) Untersuchung des Patienten ( Spenderstatus ) auf anti-hcv und HIV durch Stationsarzt nach Einwilligung Falls Patient anti-hcv positiv: Anti-HCV-Bestimmung nach 1, 2, 3 und 9 Monaten, früher Nachweis durch HCV-RNA PCR und Transaminasen Falls positiv, Infektiologische Beratung, Therapie Falls Patient HIV pos. Indikation zur Postexpositionsprophylaxe (PEP) möglichst binnen 2 Stunden? 8

9 Übertragung durch tuberkulöse Patienten Säurefeste Stäbchen (Tuberkelbakterien) im Sputum Husten Nicht therapiert oder zu Beginn der Behandlung Diagnose nicht bekannt! Influenza-Viren Jährlich sterben Menschen an Influenza Zum Vergleich (Statist. Jahrbuch 2004): 500 AIDS-Todesfälle 350 Tuberkulose- Todesfälle 6000 Tote durch Auto- Unfälle Häufigste nosokomiale Infektion 9

10 Risikofaktoren für MRSA-Besiedelung bei Patienten Zunehmendes Alter abnehmende Mobilität offene Wunden Ekzeme Diabetes mellitus Multimorbidität langdauernde antibiotische Therapie Harnwegskatheter, invasive Maßnahmen Hospitalisierung in den letzten 6 Monaten Für das Personal ist eines von besonderer Bedeutung: Konsequente Anwendung von Standardhygiene- Massnahmen insbesondere Händedesinfektion Nosokomiale Hepatitis- Infektionen durch Personal im Gesundheitswesen Übertragungsrisiko durch Träger von Hepatitis B Hepatitis C (HIV) 10

11 Hepatitis B- Infektionen von Patienten durch Übertragung bei operativen Behandlungen Operative Infiz./op. Infektiosität/ HBV- Übertragung Tätigkeit Patienten. Genomäq./ml % Gynäkologe 22/247 HBe Ag + 9,0 Chirurg 9/ ,6 Gynäkologe 3/ ,5 Gynäkologe 1/ ,9 Chirurg/Urologe 1/ ,8 Thoraxchirurg 19/ ,0 Herzchirurg 73/ ,6 Schutz gegen Hepatitis B Sichere, effektive und gut verträgliche Schutzimpfung vorhanden StudentenInnen der Medizin/Zahnmedizin ab 1. Semester Grundimmunisierung Schutzwirkung mindestens 10 (>20) Jahre Non-Responder sehr selten (daher Anti-HBs AK Kontrolle nach Grundimmunisierung?) 11

12 Betriebsärztsärztliche Vorsorgeuntersuchung Ärztliche Schweigepflicht gilt ohne Einschränkungen für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung ( 203 StGB, verfassungsrechtliche Grundlage Art. 2 Abs. 1 GG) Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung und Beratung dient dem Schutz des Beschäftigten Meldepflicht gemäss Infektionsschutzgesetz, namentlich nur für akute Hepatitis B und Hepatitis C (nicht für chronische HBsAg oder HCV-Träger), anonyme Meldepflicht für HIV. [Aus Roß,RS 2008] 12

13 Beschäftigung von Hepatitis B oder Hepatitis C infizierten medizinischen Personal Einzelfälle, geringes Risiko für Patienten nur bei hoher Viruslast (kein Grenzwert, 10 5 GE/ml?) und bestimmte operative oder invasive Tätigkeiten ( verletzungsträchtige Tätigkeiten). Erforderliche Maßnahmen abhängig vom konkreten Einzelfall. Grad der Infektiosität (HBV-DNA bzw. HCV-RNA quantitativ). Detaillierte Beschreibung der Tätigkeit und Dokumentation. bei schwierigen Beurteilungen Einbeziehung von Amtsarzt und erfahrenen Virologen/Infektiologen (Einverständnis erforderlich!) Festlegung der erforderlichen Schutzmaßnahmen Betriebsärztlicher Dienst Haus 11 A 13