Klinische Chemie & Hämatologie Vorlesung: Rheumatologie

Transkript

1 Klinische Chemie & Hämatologie Vorlesung: Rheumatologie Dr. med. Bernhard Schlüter Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin/Zentrallaboratorium Westfälische Wilhelms-Universität Münster Albert-Schweitzer-Strasse 33 D Münster Tel.: Fax: wwwlabor.uni-muenster.de

2 LABORDIAGNOSTIK RHEUMATOLOGISCHER ERKRANKUNGEN Dr. Dr. med. Bernhard Schlüter Institut für für Klinische Chemie und und Laboratoriumsmedizin -- Zentrallaboratorium, Universitätsklinikum Münster

3 Was ist Rheuma? Rheuma = Symptomdiagnose Schmerz im im Bewegungsapparat und und Funktionsbeeinträchtigung häufiges Krankheitsbild in in der der Praxis sozialmedizinische Bedeutung ätiologische, pathogenetische und und klinische Heterogenität gezielte Therapie erfordert exakte Artdiagnose des des Rheumas

4 Systematik rheumatischer Erkrankungen RHEUMA Extraartikulär Degenerativ Pararheumatisch Entzündlich Weichteilrheuma Fibromyalgie Tendopathien Arthrosen Spondylosen Gicht Gicht Begleitarthropathien Infektiöse Infektiöse Arthritis Arthritis rheumatoide Arthritis Arthritis Kollagenosen Vaskulitiden Spondylarthropathien Labor Labor zur zur Ausschlußdiagnostik Labor Labor zur zur Ausschlußdiagnostik Labor Labor zur zur Diagnosestellung Labor Labor zur zur Diagnosestellung

5 Diagnostisches Vorgehen Anamnese Schmerzanalyse, Funktionseinschränkungen Eigen- Eigen-und Familienanamnese Klinische Befunderhebung Bewegungsapparat, innere innere Organe (Schleim)-Haut, Augen Augen Morphologische Untersuchungen Sonografie, Radiologie Histologie Laboruntersuchungen

6 Ziele der Rheumalabordiagnostik DD DD nichtentzündliches vs. vs. entzündliches Rheuma Bestimmung der der Entzündungsaktivität Hinweise auf auf Ätiologie und und Pathogenese Beurteilung einer Krankheitsprädisposition Abschätzung der der Krankheitsprognose Nachweis von von Organbeteiligungen Therapiemonitoring

7 Untersuchungen im Rheumalabor Entzündungsparameter Autoantikörper Komplementfaktoren Prädispositionsmarker Synoviaanalyse Mikrobiologie BSG, CRP (entzündl. Rheuma) Rheumafaktor (RA) antinukleäre Antikörper (Kollagen.) ANCA (Vaskulitiden) C3 C3 und und C4 C4 (SLE, Vaskulitiden) HLA-B27 (Spondylarthropathien) Leukozyten (Infektion, RA) RA) Kristalle (Gicht) direkter u. u. indirekter Keimnachweis (Infektion, reaktive Arthritis)

8 Blutsenkung (BSG) unspezifischer Hinweis auf auf Entzündungsprozeß Normalwerte bei bei degenerativem und und Weichteilrheuma Aktivitätskriterium bei bei entzündlichem Rheuma Normalwerte schließen entzündliches Rheuma nicht aus aus Einflußfaktoren: Hämatokrit, Dysproteinämie Normalwert nach Stunde: < mm mm (M), (M), < mm mm (F) (F)

9 Blutbild Anämie Mechanismus: Eisenverwertungsstörung DD: DD: Eisenmangel, Immunhämolyse, Blutung (Therapiefolge?)?) Leukozytose v. v. a. a. bei bei rheumatoider Arthritis, Vaskulitis, Infektion Thrombozytose v. v. a. a. bei bei rheumatoider Arthritis cave: Leuko-/Thrombozytopenie möglich (v.a. (v.a. bei bei SLE, Sjögren, Felty-Syndrom)

10 Serumeiweißelektrophorese Erfassung der der Akuität bzw. bzw. Chronizität der der Entzündung Erkennung einer Hypergammaglobulinämie Hinweise auf auf Krankheitsursache möglich

11 C-reaktives Protein (CRP) diagnostisch wichtigstes Akutphase-Protein der der Leber Funktion: Opsonisierung u. u. Aktivierung von von Komplement/Makrophagen hohe Empfindlichkeit bei bei systemischer Entzündung zeitnaher Anstieg und und Abfall aufgrund kurzer Halbwertzeit Normalwert: < mg/dl cave: CRP-Anstieg kann bei bei Kollagenosen fehlen, hohe CRP-Werte sprechen hier hier für für Infektion!

12 Rheumatoide Arthritis (RA)

13 RA - Definition entzündliche systemische Bindegewebserkrankung mit mit artikulären und und extraartikulären Manifestationen (Bursen, Sehnenscheiden, Gefäße, Augen, Serosa, innere Organe) ca. ca. 1 % der der Gesamtbevölkerung betroffen Geschlechtsverhältnis: F :: M = 3 :: 1 Hauptmanifestationsalter: Lebensjahr Ätiologie ungeklärt immungenetische Prädisposition (HLA-DR4)

14 RA - Pathogenese Gelenkexsudation, zelluläre Infiltration und und Proliferation (Pannus) Gelenkdestruktion durch aktivierte MØ, MØ, Lymphozyten, Synoviozyten

15 RA - Diagnosekriterien Klinik Morgensteifigkeit Arthritis Symmetrie, Hand- Hand-und Fingergelenke, > 3 Gelenkregionen Rheumaknoten Radiologie gelenknahe Osteoporose, Erosionen Labor Rheumafaktornachweis ACR 1987

16 Rheumafaktor (RF) Autoantikörper gegen Immunglobulin G diagnostische Bedeutung bei bei RA RA prognostische Bedeutung bei bei RA RA hohe hohe Titer Titer bei bei schwerem Verlauf Verlauf früher früher RF-Nachweis prognostisch ungünstig RF RF kann der der Erkrankung jahrelang vorausgehen kein keinmarker der der aktuellen Entzündungsaktivität cave: bei bei juveniler rheumatoider Arthritis RF RF meist negativ!

17 RF-Test - sensitiv und spezifisch? RF RF kommt bei bei rheumatischen und und nichtrheumatischen Erkrankungen vor vor RF RF bei bei Älteren häufig nachweisbar ohne Krankheitsbedeutung RF RF zeigt keine Krankheitsspezifität! fehlender RF RF schließt eine eine RA RA nicht aus! aus! Erkrankung % RF RF positiv positiv RA RA SLE SLE Sjögren Sjögren Kryoglobulinämie > Endocarditis Hepatitis Hepatitis Lues Lues Tbc Tbc Pneumokoniose Sarkoidose Gesunde Gesunde < JJ Gesunde Gesunde > JJ

18 Systemischer Lupus Erythematodes (SLE)

19 SLE - Definition systemische Autoimmunerkrankung mit mit Multiorganbefall und und sehr variabler Verlaufsform Prävalenz / Einwohner Geschlechtsverhältnis: F :: M = :: 1 Hauptmanifestationsalter: Lebensjahr Ätiologie ungeklärt immungenetische Prädisposition (HLA-DR3)

20 SLE - Pathogenese Prototyp Immunkomplexkrankheit verminderte T-Zellfunktion B-Zellhyperreaktivität Autoantikörperproduktion Bildung von von Immunkomplexen (IC) (IC) gewebeständige IC-Fixierung Komplementaktivierung Vaskulitis PMN Chemotaxis IC-Ablagerung C-Aktivierung Endothel Basalmembran

21 SLE - Diagnosekriterien Klinik charakteristische Haut/Schleimhautveränderungen u.a. u.a. Schmetterlingserythem, diskoide Läsionen, Photosensitivität, Ulcera Ulcera nicht erosive Arthritis Beteiligung innerer Organe (z. (z. B. B. Niere, ZNS, seröse Häute) Labor hoher Titer Titer antinukleärer Antikörper (ANA), LE-Zellen dsdna-antikörper, Sm-Antikörper Antiphospholipid-Antikörper Immunhämolyse, Leuko-/Lympho-/Thrombopenie ACR 1982

22 ANA - indirekte Immunfluoreszenz homogen, Chromosomen pos. pos. z.b. z.b. anti-dsdna gesprenkelt, Chromosomen neg. neg. z.b. z.b. anti-sm

23 ANA - diagnostischer Wert diagnostischer Marker bei bei SLE SLEund anderen Kollagenosen hohe Sensitivität für für aktiven SLE SLE (ca. (ca %) %) aktiver SLE SLE bei bei ANA-Negativität sehr sehr unwahrscheinlich fehlende Spezifität für für SLE SLE bei bei Älteren in in % nachweisbar ohne Krankheitswert ANA-Titer als alsaktivitätsmarker ungeeignet ANA-Differenzierung zur zur DD DD der der Kollagenosen hilfreich

24 ANA - Differenzierung Antigen Krankheit Prävalenz diagnostischer Wert dsdna SLE % Spezifität, Aktivitätsmarker Sm SLE 30 % Spezifität U1-RNP Mischkollagenose % Sensitivität SLE % SS-A/Ro Sjögren-Syndrom % Sensitivität SLE % SS-B/La Sjögren-Syndrom % Sensitivität SLE % Scl-70 Sklerodermie 40% Spezifität Centromer CREST-Syndrom 70% Spezifität Jo-1 Poly-/Dermatomyositis 5-30 % Spezifität

25 SLE - Aktivitätsmarker anti-dsdna Titer Titer korrelieren meist mit mit der der Krankheitsaktivität steigende Titer Titer gehen Rezidiv voraus durch Immunkomplexvaskulitis bedingter Komplementverbrauch Monitoring durch Bestimmung der der Komplementkomponenten C3 C3 und und C4 C4

26 Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans)

27 Seronegative Spondylarthropathien Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans) reaktive Arthritiden nach nach Urogenital-, Darm-, Darm-, Atemwegsinfektionen Spondylarthropathien bei bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Psoriasis-Arthropathie Sakroiliitis und/oder Spondylitis Oligoarthritis (v.a. (v.a. untere Extremitäten) zusätzliche Organbefunde Rheumafaktor negativ immungenetische Prädisposition (HLA-B27)

28 HLA-B27 als genetischer Risikofaktor Erkrankung % HLA-B27 positiv M. Bechterew 95 M. Reiter 85 reaktive Arthritis 80 Arthritis bei M. Crohn 70 Arthritis bei C. ulcerosa 70 Psoriasis-Arthropathie 60 Rheumatoide Arthritis 8 Gesunde 6 hohe Assoziation des des HLA-B27 spricht für für pathogenetische Bedeutung Hypothetische Modelle: molekulare Mimikry oder oder Kreuztoleranz

29 Arthritis urica (Gicht)

30 Arthritis urica (Gicht) Kristallarthropathie mit mit artikulären und und extraartikulären Uratablagerungen (z.b. (z.b. Niere) Hyperurikämie bei bei % der der Gesamtbevölkerung Gichtmanifestation bei bei jedem Hyperurikämiker Geschlechtsverhältnis: M :: F = :: 1 Manifestationsalter > Lebensjahr Störung der der Bilanz zwischen Harnsäurebildung und und --ausscheidung Phagozytose von von Uratkristallen durch Leukozyten Zellzerfall mit mit Freisetzung gelenkschädigender Enzyme und und Mediatoren

31 Synoviaanalyse bei Gicht Analysator Kristall Polarisator Nachweismethode für für Kristalle: Polarisationsmikroskopie Phagozytose von von nadelförmigen Uratkristallen durch Granulozyten pathognomischer Test Test für für Gicht

32 Rheumalaborbefunde - was beachten? Laborbefunde nicht für für sich sich allein sehen Überschneidungen bei bei verschiedenen Erkrankungen altersabhängige immunologische Phänomene Medikamentenwirkungen kein kein definitiver Krankheitsausschluß durch negative Befunde implausibel erscheinende Ergebnisse auch mit mit dem dem Labor diskutieren Vielen Dank für für Ihre Aufmerksamkeit!